Д-р Пламена Кабакчиева: Кистите в яйчниците увеличават няколко пъти риска от диабет

Д-р Пламена Кабакчиева е ендокринолог. През 2011 г. завършва медицина с отличен успех в Медицински университет - София. След спечелен конкурс специализира ендокринология в Клиниката по ендокринология и болести на обмяната на УМБАЛ “Александровска”.

През 2019 г. успешно придобива специалност, като същата година започва работа по дисертационен труд на тема “Синдром на поликистозни яйчници”.

Като част от екипа на Александровска болница е участвала в множество проекти за превенция на захарния диабет тип 2. Била е лектор на семинари за обучения по хранене и двигателна активност на пациенти с предиабет по европейски проект ePREDICE за превенция на захарния диабет.

Участвала е в скрининг програми за заболявания на щитовидната жлеза, захарния диабет и други ендокринни болести, както и в кампании за профилактични ендокринни прегледи към Фондация “Направи добро - Александровска”.

За период от 2 години е била стипендиант на Българския лекарски съюз. Към момента е част от екипа и работи в болничната и доболничната помощ на Военноморска болница, гр. Варна. 

Д-р Кабакчиева има над 10 публикации в български и международни научни списания, участия в научни проекти, в български и международни научни конгреси, симпозиуми и конференции. Член е на Българския лекарски съюз и Българското дружество по ендокринология.

- Д-р Кабакчиева, често срещано нарушение ли е синдромът на поликистозните яйчници?

- Синдромът на поликистозни яйчници (СПЯ) е едно от най-честите ендокринни нарушения при жени в репродуктивна възраст. По последни данни той засяга между 8-13% от младите жени, като вероятно близо 70% от тях остават недиагностицирани. 

Днес познанията ни около синдрома се увеличиха. Знаем, че той освен гинекологичен и репродуктивен проблем е и метаболитно нарушение.

Увеличава неколкократно риска от предиабет, захарен диабет тип 2, гестационен диабет, усложнена бременност, метаболитен синдром и наред с това - сърдечносъдовия риск. Това го превръща в значим за здравето на жените ендокринен проблем, който засяга не само тези от тях в репродуктивна възраст, но и в пубертетна и постменопаузална.

- Има ли си характерни прояви синдромът?

- Доминиращите патогенетични механизми са различни при отделните жени, което предопределя пъстрата клинична картина.

При една част от засегнатите жени преобладават метаболитните нарушения, при други - гинекологични и репродуктивни оплаквания, или признаците на повишена синтеза на андрогени (хиперандрогенизъм).

Това кара жените със СПЯ по-често да се обръщат първо към акушер-гинеколог, дерматолог, диетолог или специалист по репродуктивна медицина, преди да потърсят помощ от ендокринолог.

- Известни ли са механизмите за развитие на синдрома?

- Всъщност по отношение на патогенезата на синдрома медицината търси още отговори. Предполага се, че инсулиновата резистентност играе водеща роля. Между 30 и 75% от жените със СПЯ имат инсулинова резистентност и затлъстяване.

Дали затлъстяването води до появата на инсулинова резистентност или механизмът е обратен, е все още въпрос без категоричен отговор. Факт е, че редукцията на теглото чувствително подобрява инсулиновата резистентност и клиничната картина на синдрома. 

Нерядко установяваме инсулинова резистентност и при жени с нормално телесно тегло, което означава, че вероятно и други механизми играят роля в патогенезата й.

Налице е и дисбаланс между женски и мъжки полови хормони в полза на мъжките (андрогените). На това се дължат и най-честите клинични прояви като повишено окосмяване (хирзутизъм), акне и алопеция.

Допълнително дисбаланс в секрецията на гонадотропните хормони - лутеинизиращ хормон и фоликулостимулиращ хормон, води до нарушение в нормалното зреене на фоликулите в яйчника (фоликулогенезата), менструалния цикъл и настъпването на овулацията. 

Нарушението във фоликулогенезата и липсата на овулация предопределят оформянето на поликистозна структура на яйчниците, често оприличавани ехографски като тип “пчелна пита” или “огърлица”. 

- Кои са най-честите клинични белези на синдрома?

- Хирзутизмът е най-честият, като той се изразява в повишено окосмяване по т.нар. андроген-зависими зони - брадичка, горна устна, гърди, горна и долна част на гърба, горна и долна част на корема, мишница, вътрешната страна на бедрата.

Космите в тези области следва да са дълги, пигментирани, дебели, за да се приемат за патологични. Подчертавам, че повишено окосмяване по предмишниците или подбедриците не се приемат за патологични и това не са области на изследване. В практиката се ръководим по утвърдени международни скали за оценка на окосмяването. 

Акнето е друг чест клиничен белег и то се среща при 15-25% от жените със синдрома, като тук особено характерно е персистирането му след пубертета или новопоявило се акне след 20-30-годишна възраст. Алопецията е най-рядко срещан симптом. Тя представлява андроген-зависимо оплешивяване предимно в срединната част и по-малко в най-предната област на скалпа.

Жените със СПЯ споделят за нередовен менструален цикъл с чести периоди на липса на менструация (аменорея) или удължаване/скъсяване на менструалния цикъл. Липсата на овулация от своя страна води до трудности в зачеването, като това прави СПЯ водеща причина за ановулаторен инфертилитет у жените.

- Кои са критериите за поликистозна морфология на яйчника? 

- Поликистозният яйчник се характеризира с уголеми размери и два пъти повече растящи фоликули. Ултразвукови данни за 12 и повече фоликула (по новите препоръки >20) с размер между 2-9 мм в целия яйчник и/или при наличие на повишен яйчников обем >10 мл потвърждават наличието му.

Достатъчно е измененията да засягат само единия яйчник. Трябва да се има предвид, че през пубертета физиологично се установява поликистозна морфология на яйчниците и затова в тази възраст поставяното на диагнозата следва да се извършва с повишено внимание. 

Независимо че не попада в диагностичните тестове, изследването на въглехидратната обмяна, посредством провеждането на орален глюкозо-толерантен тест (ОГТТ) с изследване на кръвна захар и инсулин изходно и в хода на теста, се препоръчва силно при всяка жена със СПЯ.

- Кои заболявания трябва да се изключат преди поставянето на диагнозата?

- Списъкът е голям и той включва заболявания на щитовидната жлеза, хиперпролактинемия, преждевременна овариална недостатъчност, функционална хипоталамична аменорея, вродена или късна форма на надбъбречнокорова хиперплазия, андроген-секретиращи тумори, синдром на Кушинг, идиопатичен хирзутизъм и бременност.

Ако трябва да обобщя, при съмнение за СПЯ жената трябва внимателно да бъде прегледана за белези на хиперандрогенизъм, да се прегледа менструалният календар и разпита за репродуктивни желания. След това е необходимо да се проведат множество хормонални изследвания между 3-ти и 5-и ден на менструалния цикъл, да се проведат ОГТТ и ехография на яйчници. 

- При тази пъстра картина от фактори и симптоми какво е лечението на синдрома?

- Лечението трябва да бъде комплексно и индивидуализирано, съобразено с водещите патогенетични механизми, метаболитния профил и репродуктивните планове на пациентите.

При наличие на метаболитни нарушения и затлъстяване се препоръчва на първо място промяна в стила на живот - хранене и физическа активност. Медикаментозното лечение цели да намали инсулиновата резистентност и включва инсулинови очувствители като метформин, тиазолидиндиони или миоинозитол.

Комбинираните орални контрацептиви са първа линия на избор при пациенти с водещ хиперандрогенизъм в клиничната картина или имат менструални нарушения, но са без непосредствени репродуктивни желания. На следващ етап може да се има предвид комбинация с антиандрогенни препарати.

В случаите, при които инфертилитетът е водещият проблем, лечението следва да е насочено в насока възстановяване на овулацията и постигането на едноплодна бременност. 

Днес хирургичните методи, включващи билатералната клиновидна резекция и лапароскопски овариален дрилинг, все по-рядко се използват. Изместени са от фармакологичните средства за лечение на синдрома.

Милена ВАСИЛЕВА