На 28 февруари за пореден път ще бъде отбелязан Световният ден на редките болести. Проблемите в тяхното лечение са много, но у нас има напредък по отношение терапията на хората с пемфигус. По темата разговаряме с доц. д-р Косара Дреновска.
Визитка♦ Доц. д-р Косара Дреновска е завършила Медицинския университет в София. Притежава научна степен „Доктор“. Специализира дерматология в Клиниката по кожни и венерически болести към УМБАЛ „Александровска“, където завежда две направления. Ръководи Катедрата по дерматология и венерология и към МУ. Участва в специализирани комисии, в т.ч. за лечение на псориазис, пемфигус и булозна епидермолиза със скъпоструващи медикаменти и медицински изделия. Член е на множество български и чуждестранни лекарски организации. Има две номинации от Лекарската лига на България по проекта „Най-добрите лекари“. Провежда специализации по клинична дерматология и лабораторна диагностика във водещи клиники във Франция и Германия. Автор и съавтор на над 100 научни публикации у нас и в чужбина, участник в многобройни национални и международни научни форуми, редактор на български и чужди списания. Научните ú интереси са в областта на автоимунитета, булозните и автоинфламаторни дерматози, редките болести. |
- Доц. Дреновска, в Александровска болница предстои откриването на център за лечение и диагностика на рядкото заболяване пемфигус. Какви ще са предимствата за пациентите?
- Клиниката по кожни и венерически болести към УМБАЛ „Александровска“ традиционно е в ролята на експертен център по редица кожни заболявания, но по отношение на автоимунните булозни дерматози, към които се причислява рядкото заболяване пемфигус, водещата й роля в България е неоспорима. Обозначаването ни като „Експертен център“ е напълно обоснован етап от развитието на дългогодишните ни усилия за подобряване на грижите за пациентите с това заболяване.
От години работим в насока включване в Европейските референтни мрежи за редки болести. През 2023 г. кандидатствахме пред Комисията по редки болести към МЗ за включване на пемфигус отново в списъка на редките заболявания, откъдето беше изваден няколко години преди това. Към момента подготвяме необходимите документи за разкриване на Експертен център.
Обособяването на първата в страната структура за това заболяване би допринесло за навременната информираност на пациентите и техните семейства, по-адекватен и бърз достъп до диагностика и лечение, осигуряване на непрекъснатост на наблюдението, организация на лечение до живот за пациентите, въвеждане на нови медикаменти на най-добрата възможна финансова стойност, консултиране с мултидисциплинарни екипи от специалисти за контрол на състоянието, профилактика на страничните ефекти от лечението и превенция на инвалидизацията на болните.
Свързването на подобен център с Европейските референтни мрежи би спомогнало за бързо виртуално консултиране на пациенти с водещи европейски специалисти посредством т.нар. Клинична система за управление на пациенти, когато това е необходимо.
Основното предимство е, че семействата на пациентите не са натоварени с излишни разходи за пътувания в чужбина. Пациентите се нуждаят от обмен на актуална информация, за която е необходимо редовното й обновяване. Не е маловажно и участието в пациентски прояви, както и организиране на съвместни инициативи. Не на последно място, дейността на Европейските референтни мрежи е полезна и за младите лекари по кожни болести, които се обучават.
Те имат възможност да участват в конферентни обсъждания на комплицирани случаи, да надграждат знанията си от самото начало на професионалното си развитие. Убедени сме, че се нуждаем от подобно решение и дължим на пациентите тази придобивка.
- На какви условия трябва да отговаря болницата, за да функционира ефективно Центърът?
- Критериите, на които трябва да отговаря един експертен център за редки болести, са много, но сред основните са: първо, Центърът да разполага със специалисти, познаващи съответното заболяване, включително и интердисциплинарен екип. Второ, възможност за проследяване на пациентите на принципа на диспансерното наблюдение (болният да има безплатен достъп до преглед при специалист, изследвания и манипулации), както и хоспитализиране при нужда.
Трето, да бъде обезпечен с необходимата техника и лаборатория, с която да дават възможност за диагностика, проследяване и лечение на заболяването. Четвърто, Центърът да има ангажимент да дава консултации на лекари от други лечебни заведения и да работи в сътрудничество с останалите експертни центрове в страната, когато са налични. Клиниката по кожни болести към УМБАЛ „Александровска“ изцяло отговаря на изискванията
На първо място, разполагаме с висококвалифицирани експерти в областта на автоимунните болести на кожата, формирани и признати на национално и международно ниво. Извършваме диагностиката и лечението на почти всички пациенти с булозни дерматози у нас, в т.ч. и пемфигус, по силата на междудоговорни отношения с други болнични структури. Налице е възможност за консултиране и проследяване на пациентите с мултидисциплинарни екипи към структурите на Александровска болница.
Клиниката разполага със специализирана имунофлуоресцентна и хистологична лаборатория за диагностиката и лабораторното мониториране на болестната активност при пациентите с пемфигус. Ние сме първото и единствено лечебно заведение в страната, което извършва пълен набор от диагностични процедури, в т.ч. и серологична диагностика на заболяването. С цел полагане на специализирани грижи за пациентите с пемфигус е обособен сектор по тежки и животозастрашаващи дерматози, разполагащ с необходимото оборудване.
- Решен ли е проблемът с финансирането на този вид центрове в България?
- „Експертният център“ е административна структура, която съществува в рамките на голямо лечебно заведение. Той обединява специалисти от различни специалности, инфраструктура и ресурси за диагностика и лечение на дадено рядко заболяване или група подобни болести. По думите на проф. Румен Стефанов, декан на Факултета по обществено здраве в МУ-Пловдив и председател на Комисията по редки болести към МЗ, все още няма регламент как да се финансират тези центрове.
Клиничната дейност обичайно се поема през НЗОК, но координирането и администрирането им не са обезпечени и обикновено се извършват на добра воля от ангажираните в тях лекари. Това донякъде възпрепятства достъпа на пациентите до висока експертиза, която е силно ограничена в сферата на редките болести.
В деня на редките болести миналата година се изтъкна, че е наложително в най-близко бъдеще да се актуализира нормативната уредба и да се създаде Програма за подкрепа, финансиране и контрол върху Експертните центрове за редки болести у нас. От 01.01.2024 г. Медицински университет – София е част от амбициозен проект: „Съвместно действие за интегриране на Европейските референтни мрежи в националните системи за здравеопазване” (проект JARDIN), EU4H-2022-JA2-IBA, със срок на изпълнение 3 години.
Основните цели на проекта са да се подобри националното управление на тези мрежи, да се включат клинични пътеки за пациенти с редки заболявания, да се осигури поддръжка за създаване на национални референтни мрежи, да се подобри работата с базите данни.
- При повечето редки болести пациентите се диагностицират обикновено много късно. Какво трябва да знаем за пемфигус, за да си спестим лутането по различни кабинети и специалисти?
- Пемфигус е заболяване с прогресиращ ход и неблагоприятна прогноза, поради което и при най-малкото клинично съмнение следва пациентът да бъде насочен към специализирана лечебна структура за провеждане на задължителните за доказването му изследвания – хистология, директна имунофлуоресценция, имуносерологични тестове. Желателно е материалът за изследване – кожна биопсия/кръвна проба, да се вземе преди назначаване на лечението. За съжаление, въпреки нарастващата информираност сред колегите и пациентите все още сме свидетели на забавяне на диагнозата в интервал от 6 месеца до 1 година.
Много често пациентите идват вече лекувани, което маскира клиниката и опорочава диагностичните тестове. Лабораторията по имунофлуоресцентна диагностика към Клиниката по кожни болести, както беше споменато, е единственото звено в страната, където се извършва пълен набор от диагностични тестове за автоимунните булозни дерматози, в т.ч. пемфигус, и е в интерес на болните да бъдат насочвани към нас за изследване.
- Има ли райони в България, в които са концентрирани повече случаи с пемфигус?
- Като цяло България е в групата на страните с по-висока честота на заболяването, подобно на съседните балкански държави и Средиземноморието. Не се наблюдават оформени ендемични зони, както например това е характерно за Южна Америка, където има ендемичен бразилски или колумбийски пемфигус. Диагностицираме и лекуваме пациенти от територията на цялата страна.
- Как осигурявате на пациентите нужното им лечение? Знаем какъв проблем са в България т.нар. лекарства-сираци.
- Лечението на пациента с пемфигус не подлежи на отлагане, поради което стремежът е да се започне навременно и в адекватни дози третиране с наличните медикаменти. На практика все още първи избор в терапията са системните кортикостероиди, като монотерапия или в комбинация с други имуносупресори, в зависимост от тежестта на пемфигуса и коморбидностите на конкретния пациент.
Предвид дългосрочността на лечението се стремим към оптимален терапевтичен режим с най-малко странични ефекти, но някои варианти на системни кортикостероиди или адюванти не са налични в България и набавянето им от чужбина изисква допълнителни средства и време. От 2020 г., след приемане на Европейски и съответен Национален консенсус за диагностика и лечение на заболяването, в Клиниката по кожни болести се администрира Комисия за лечение на умерен до тежък пемфигус вулгарис със скъпоструващия медикамент ритуксимаб, който се заплаща от НЗОК
Според европейските гайдлайни ритуксимаб се извежда като средство на първи избор с оглед превенция на страничните ефекти от системните кортикостероиди, но у нас това е неприложимо както по финансови, така и по организационни причини. Съществуват и други методи на лечение с високи дози интравенозни имуноглобулини, плазмафереза и др., до които нашите пациенти практически нямат достъп поради приложимостта им в много ограничен брой лечебни заведения и високата им цена.
Все пак България е измежду страните на Балканите с достъп до лекарства-сираци, оценен като средно добър. В тази насока през последните години интензивно се работи, такива средства у нас има регистрирани и продължават да се регистрират. Нараства информираността за редките болести, броят на учредените за тях центрове, подобрява се връзката им с Европейските референтни мрежи за редки болести.
- Поема ли се терапията и въобще цялостната грижа за болните с пемфигус от Здравната каса или има все още нерешени проблеми в това отношение?
- Пемфигус е хронично-рецидивиращо заболяване и лечението му в много случаи е доживотно. В стационарни условия разполагаме с ограничен арсенал от терапевтични средства, покривани от НЗОК в рамките на клиничните пътеки, които включват и част от диагностичните тестове. В амбулаторни условия обаче пациентите са принудени да самофинансират лечението си, включително чрез набавяне на някои липсващи в България и скъпоструващи медикаменти.
Хроничният ход на заболяването налага лабораторен контрол чрез изследване титъра на антителата, а с цел превенция на страничните ефекти от лечението и инвалидизацията на болните е необходимо следене и на редица други лабораторни показатели за профилактика на стероиден диабет, токсичен хепатит, инфекции, нарушения в коагулацията или остеопороза. Голяма част от тези мероприятия понастоящем също се финансират от пациентите и техните семейства въпреки опитите за регламентиране на регулярни консултации и изследвания „по каса“.
- Какви клинични изпитвания провеждате в болницата? Има ли нови и обещаващи лекарства?
- Пациентите ни имаха шанса в рамките на клинични изпитвания да прилагат други анти-CD 20 инхибитори, брутон тирозин киназни инхбитори (рилзабрутиниб), инхибитори на неонатален FcRn рецептор (ефгартигимод), но към настоящия момент никое от тези потенциални лечения не оправда високите очаквания за ефективност, безопасност, липса на имуносупресия и т.н.
До момента в международен мащаб освен ритуксимаб, моноклонално анти-CD 20 антитяло, няма друг медикамент, одобрен за лечение на заболяването. Разбира се, научните екипи работят усилено и към момента са в ход фаза 1 проучвания на химерни антиген-рецепторни Т-клетъчни терапии (DSG3-CAART); таргетна терапия с моноклонално антитяло, инхибитор на Fas лигандите; наночастици, натоварени с дезмоглеин 3, атакуващи Т клетките и др.
Причини за възникване на болесттаПемфигус е автоимунно заболяване от групата на булозните дерматози. Като почти всички подобни състояния етиологията му остава неизяснена. Съществуват различни теории: вирусна, генетична и др. Приема се, че в определени популации по света има генетично предразположение, което би обяснило по-високата му честота в тези области. От друга страна, редица фактори на средата, като УВ-радиация, медикаменти, емоционален стрес, диета, биха могли да играят ролята на провокиращи агенти. Касае се за автоимунен процес с образуване на автоантитела (пемфигусни антитела), насочени срещу свързващите структури на епидермиса, т.нар. дезмозоми. Това води до разединяване на клетките и формиране на мехур в епидермиса на кожата или епитела на лигавиците. В резултат пациентите получават първоначално хлабави мехури, които лесно се разрушават и се образуват болезнени ерозии”, допълни специалистът. |
Изследвания за поставяне на диагнозата
Както при всяко друго заболяване, поставянето на диагнозата пемфигус започва от подробната анамнеза и професионално снетия дерматологичен статус. По дефиниция пемфигус се числи към групата на автоимунните булозни дерматози, протичащи с образуване на мехури по кожата и лигавиците на пациента, но понякога тази морфология на кожните промени не е налична и клиничната картина не е достатъчна. По правило диагнозата пемфигус почива на съвкупност от клинични, хистологични и имунологични критерии. Хистологичното изследване е важно, но златен стандарт в диагностиката на пемфигус е директната имунофлуоресценция - метод, посредством който се търсят отложени в кожата автоантитела. Също толкова важно за проследяване на активността на заболяването и ефекта от лечението е серологичното изследване на серума на пациента за циркулиращи автоантитела. За целта се взима кръвна проба за провеждане на индиректна имунофлуоресценция, имуноблот, елайза или други серологични техники. Съществуват и някои редки клинични варианти, като пемфигус херпетиформис, пемфигус еритематозус, паранеопластичен пемфигус, които наред с особената си клинична картина налагат провеждане на допълнителни, високоспециализирани и чувствителни, но често труднодостъпни, имунологични техники.
Милена ВАСИЛЕВА
