Проф. д-р Даниела Петрова Половината от туберкулозно болните у нас са на 45 – 65 г.

На 24 март светът отбелязва Международния ден за борба с туберкулозата. На тази дата през 1882 г. немският микробиолог д-р Роберт Кох публично представя откритието си за причинителя на болестта - Mycobacterium tuberculosis, за което е отличен с Нобелова награда за медицина за 1905 г. “Жълтата гостенка”, както са  наричали туберкулозата в миналото, само преди век е посетила почти половината от населението в България, като е протичала във възможно най-тежките си форми. По данни на СЗО през 2017 г. над 10 милиона са случаите на туберкулоза в света, а починалите са 1,6 милиона. В България към 2018 г. заболеваемостта е била 18.3 на 100 000 души. 

Как в наши дни се борим с туберкулозата и ковид инфекцията връща ли “жълтата гостенка” - на тези въпроси отговаря проф. Даниела Петрова, завеждащ на Отделението по белодробни болести в Клиниката по пропедевтика на вътрешните болести в УМБАЛ “Александровска”.

Проф. д-р Петрова завършва медицина с отличие в Медицинска академия - София. Придобива специалност по вътрешни болести през 1986 г. и по пневмология и фтизиатрия през 1990 г. 

През 2002 г. печели конкурс и става доцент по белодробни болести, а от 2013 г. е професор. От 2012 г. е началник на Белодробното отделение в Клиниката по пропедевтика на вътрешните болести в УМБАЛ “Александровска”. 

Тя е преподавател в Медицински университет - София. Член е на Българското дружество по белодробни болести и на Европейското и Американското научно общество по респираторни заболявания.  

- Проф. Петрова, защо почти 140 години след откриването на Mycobacterium tuberculosis все още говорим за “жълтата гостенка” като за едно от водещите социалнозначими заболявания?

- Защото въпреки че в България има Национална програма за превенция и контрол на туберкулозата,  тя все още съществува в нашия живот въпреки успехите в профилактиката и лечението й. Изграден е Национален регистър, който следи как се променят параметрите, които са много важни, за да може да се оценяват и сравняват епидемиологичните данни за туберкулозата. Прави впечатление, че в България има значително намаляване на заболеваемостта от туберкулоза. За периода 2014-2019 г. намалението е със 7,3%, което е значим спад. 

Друг важен момент е, че имаме определена възрастова граница на пациенти, които са най-засегнати от туберкулозата. Това са активните хора на възраст между 45 и 65 години, които представляват 52% от болните. По отношение на децата имаме значително намаляване на случаите от туберкулоза - през 2017-2018 г. са регистрирани 140 деца с туберкулоза, като през последните две години техният брой е бил около 10% от всички пациенти. Изключително важен е фактът, че имаме региони, в които ръстът от заболеваемост от туберкулоза е много висок. Това са областите Видин, Габрово, Сливен, Перник, Кюстендил, София-област, Плевен, Силистра и Благоевград. Много важна е успеваемостта по отношение лечението на туберкулозата. 

По данни на Националния регистър процентът на успешно излекуваните спрямо 2007 г. се е повишил с 15%. Във връзка с Програмата за превенция и борба с туберкулозата Министерството на здравеопазването осигурява ежегодно средства както за най-често използваните противотуберкулозни лекарства, така и за ваксини, консумативи и, разбира се, оборудването на микробиологичните лаборатории за диагностика на туберкулозата. Програмите, финансирани от Глобалния фонд за борба с туберкулозата, обхващат също профилактиката и лечението на СПИН и малария. Защо го споменавам? Защото при пациентите, болни от СПИН или носители на вируса, съществува изключително висок риск от развитие на туберкулоза и при тях лечението е по-продължително и по-трудно.

Доц. д-р Донка Стефанова: Туберкулозата е напълно лечима

- Какво заболяване е туберкулозата?

- Туберкулозата е специфично хронично инфекциозно заболяване, тъй като се причинява от една бактерия, която принадлежи към групата на микобактериите - т. нар. микобактериум туберкулозис. Освен микобактериум туберкулозис има и други микобактерии, които могат да заразят човека - това са микобактериум бовис, който причинява туберкулоза сред едрите домашни животни, микобактериум африканум -  при пациенти в някои части на Африка и при хора с компрометиран имунитет. Тези бактерии  са много устойчиви и могат да се съхранят жизнеспособни в почвата и във въздуха дълго време.

- Кой е основният начин на заразяване с тези микобактерии?

- Основният начин на заразяване е по въздушно-капков път - т. е. от човек на човек. Но заразяването може да стане и чрез храносмилателната система, например от мляко на заразени домашни животни. Тук роля играе микобактериум бовис и най-често се касае за туберкулозен мастит, т. е. възпаление на вимето, или болни от туберкулоза животни. Когато се използва мляко, което не е пастьоризирано или добре сварено, има опасност от заразяване, особено сред децата. В много случаи заболяването протича бързо, тежко, понякога, за съжаление, с летален изход. 

- Свързваме туберкулозата с болест на белите дробове, така ли е?

- В 90% от случаите микобактериум туберкулозис засяга главно белия дроб и дихателната система. В другите 10% може да се развие и в други органи и системи - лимфни възли, централна нервна система, органи на коремната  кухина (черен дроб, черва), кости, стави, много често се засяга гръбначният стълб, бъбреци и  пикочно-отделителната система, половите органи. При момичетата се засягат яйчниците и маточните тръби, което се отразява на тяхната репродуктивна способност. 

При мъжете страдат тестисите, семенните жлези, сперматогенезата, което може да доведе до вторичен стерилитет. 

- Кои са основните симптоми на заболяването?

- Основните симптоми при туберкулозата включват общи неспецифични и белодробни клинични изяви  в зависимост от протичането на болестта. В клиничната практика се оформят две основни форми: първична туберкулоза - при първото инфектиране, и вторична форма на болестта, която може да се развие години след първата среща с туберкулозния бактерий - реактивация при нарушение в имунния отговор или ново инфектиране. Затова, говорейки за симптоми, те са различно изразени при различните форми на протичане на заболяването. Основен симптом е повишена температура. 

При първична туберкулоза със засягане на лимфни възли, бронхи, когато има по-леко протичане на болестта, температурата може да е субфебрилна, т.е. не по-висока от 37.80С, предимно в следобедните часове. Но при тежка клинична форма на туберкулозата, например т. нар. милиарна тубуркулоза, която е разпространена не само в белия дроб, но засяга и другите органи, или инфилтративно-пневмонична форма, тогава температурата е 39-400С. Много характерно е, че при тези болни може да има 2-3 дни изключително висока температура с последващи няколко дни, дори седмица, в които няма температура или тя  е 37,2-37,30С, и отново пик - повишаване до екстремно високи стойности. Друг много важен симптом са нощните изпотявания. 

При тези пациенти едно от основните оплаквания е, че се събуждат подгизнали от пот през нощта. Пациентите се оплакват от постоянна умора, до нежелание да извършват дори ежедневни дейности, особено при по-напреднало заболяване. Специфични за болестта са белодробните симптоми. На първо място това е кашлицата. Тя може да бъде с различна характеристика. Когато са засегнати бронхите и лимфните възли в гръдния кош, които са увеличени, кашлицата е суха, вследствие притискане на органите там. Тя се засилва в легнало положение и се облекчава при сядане.

При болните с белодробни инфилтрати, т. е. пневмоничен тип промени в белия дроб, кашлицата е влажна с отделяне на слузно-гнойни или гнойни храчки. Много характерен белег за туберкулозата е образуването на мястото на възпалението на големи кухини вследствие разпад на белодробната тъкан - туберкулозни каверни. Когато тези кухини имат връзка с бронхите, пациентите започват да отделят по-голямо количество секрет и много често в храчките се открива кръв - кръвохрак.

Той е специфичен белег за туберкулозата и за още три заболявания - рак на белия дроб, белодробен тромбоемболизъм и деформирани бронхи (бронхиектазна болест). Друг много тежък белодробен симптом е задухът. Пациентите чувстват недостиг на въздух и колкото по-тежка и по-напреднала е туберкулозата, толкова по-силно е изразен този симптом. Болните дишат учестено, над 20 дихателни движения в минута, като нормата за възрастни хора е до 19.

Често дишат трудно и повърхностно. Появява се синкаво оцветяване на устните, езика, пръстите, ноктите, ушните миди, носа - цианоза, вследствие намалена кислородна сатурация. Те развиват дихателна недостатъчност, което е лош прогностичен белег.

- Казахте, че туберкулозната бактерия се предава по въздушно-капков път. Всеки болен от туберкулоза ли е носител на заразата?

- Не всеки болен от туберкулоза е заразен. В клиничната практика пациентите се разделят на БК положителни и БК отрицателни. БК положителни са тези, при които при микробиологично изследване в храчките се установява наличие на туберкулозни бактерии. Тези пациенти са заразни и трябва да бъдат изолирани, като се налага продължително лечение в съответни специализирани болнични заведения. 

При другите пациенти (БК отрицателни) не се изолират туберкулозни бактерии в храчките. Те могат да имат белодробен субстрат - фиброзна тъкан, вследствие затваряне на каверната или обратно развитие на инфилтрат,  до разпространена следтуберкулозна фиброза, която води до дихателна недостатъчност, но не са заразни за околните.

- Повечето от симптомите, които изброихте - дихателна недостатъчност, посиняване на устните, кашлица, фебрилитет и т. н., са съпътстващи и при други заболявания, като например тежка астма. Как се диагностицира туберкулозата?

- Тези симптоми може да се проявят не толкова при астма в пристъп или тежка астма, но най-вече при Хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ), бронхиектазна болест, белодробна фиброза при други белодробни болести и др. 

Много често при пациентите с ХОББ има по-висок риск от развитие на туберкулоза. Но така или иначе, ние трябва да открием дали се касае за туберкулоза или не. На първо място е правилният и подробен разпит на болния - анамнеза. Специфичните клинични симптоми, за които говорих, не се срещат при стабилна ХОББ - например нощното изпотяване, постоянно  повишена температура. При ХОББ температурата се повишава, когато има изостряне на заболяването. 

Изключително важен е клиничният преглед на пациента, провеждане на рентгенография и други диагностични образни методи - компютър томография. Туберкулозата има любимо място. Тя засяга предимно белодробните върхове и там се открива патологичният субстрат, както и други специфични белези (каверна, инфилтрати,  увеличени лимфни възли в средостението и др.). Основен диагностичен метод е микробиологичното изследване на храчка, бронхо-алвеоларен лаваж, стомашен аспират при малки деца. 

Първоначално храчката се изследва под микроскоп и ако има голямо число бактерии, те ще се видят при директна микроскопия. Провежда се и т. нар. културелно изследване, посявка на специални среди, на които има растеж на туберкулозни колонии. В миналите години това изследване изискваше 40-45 дни. Сега използваме течни среди чрез автоматизирани системи и получаваме резултат в рамките на 20 дни. 

В България през 2015 г., във връзка с глобалните приоритети за контрол на туберкулозата и разрастването на случаите с т. нар. мултирезистентна туберкулоза (резистентност на бактерия към повече от два медикамента от първа линия, които се използват за лечение), бе въведен нов тест, на базата на молекулярно-генетичен метод: Xpert MTB/RIF.

Това е автоматизирана технология за амплификация на нуклеинови киселини за бързо и едновременно откриване на туберкулоза и резистентност към един от основните медикаменти - rifampicin. В клиничната практика се използват изключително често и имунологични тестове (т.нар. IGRA тестове) - T-SPOT.TB и квантиферонов тест (gold, plus), които са с висока специфичност и чувствителност. Те са свързани с два специфични антигена, характерни само за микобактериум туберкулозис и повишеното ниво интерферон гама. 

Резултатите са достъпни за 48 часа и могат да ни помогнат за диагнозата. 

- Как се лекува туберкулозата?

- За туберкулозата говорим като за “специфично заболяване”, защото то не се повлиява от обичайните антибиотици, които използваме при други бактериални инфекции. До 1946 г. не е имало лекарство за туберкулозата. Предписван е чист въздух, санаториално лечение. Първото лекарство, което е повлияло туберкулозата, е стрептомицин - антибиотик от групата на аминогликозидите, който е открит през 1946 г. През 1952 г. се прави голям пробив с откритието на изониазид, който и до ден-днешен използваме като лекарство от първи ред.

Едва през 1970 г. се открива рифампицин, който също използваме в първа линия на лечение. Други медикаменти, които са в първата линия, са етамбутол, пиразинамид и др. Трябва да кажа, че лечението на туберкулозата никога не започва само с един медикамент. При наличие на активна туберкулоза се започва обикновено с тройна туберкулостатична терапия или дори четворна, ако се касае за по-тежка форма на заболяването. Обикновено тройната терапия се провежда до четири месеца, като междувременно пациентите се проследяват клинично и чрез изброените изследвания. 

След приключване на първия курс, се продължава с двойна туберкулостатична терапия пак в рамките на няколко месеца и обикновено се завършва с един медикамент. В нашето съвремие, с оглед употребата на тези лекарства, а понякога и със злоупотребата им, се увеличават случаите на туберкулоза с лекарствена резистентност - мултирезистентна форма или екстензивно-резистентна туберкулоза, което налага да избираме други лекарства или да се прави внимателна преоценка на назначаваната терапия. 

Д-р Веселин Давчев: Туберкулозата може да се развие във всеки орган

Държа да отбележа, че единственото позитивно е, че в България има изградена добре действаща система за лечение и профилактика на туберкулозата в Русе, Троян,  Пловдив, Хасково, Плевен, Варна и столичната Специализирана болница за лечение на пациенти с туберкулоза, която беше реновирана и в момента обслужва не само София, но и цялата София-област поради създадената пандемична обстановка и ангажирането с лечение на пациенти с Ковид-19 на МБАЛББ “Света София”.

В МБАЛББ “Света София” е клиниката -  специализиран център по пневмофтизиатрия, в който освен лечение се провежда следдипломно обучение на специализанти по пневмология и фтизиатрия. Освен градовете, които изброих, с голяма активност в борбата с туберкулозата е специализираната болница в Габрово, единствена в страната за лечение на пациенти с мултирезистентна туберкулоза. И, разбира се, възобновяването на дейността на санаториума в Искрец, който работи като болнично заведение и поема пациенти с туберкулозна инфекция. 

- Открива ли се връзка между туберкулозата и COVID-19?

- Не мога да кажа, че самата инфекция в острия си стадий повишава риска от туберкулоза. Това, което притеснява специалистите по белодробни болести, е, че на фона на всички усилия, които се полагат да се ограничи пандемията, се намалява контролът по отношение на туберкулозата и съответно голяма част от пациентите с туберкулоза остават недиагностицирани и недолекувани. 

Т. е. създават се условия за разпространение на инфекцията поради занижения контрол. Това е единият фактор. Но другото, което е тревожно, е, че в някои публикации като усложнение след прекарана Ковид-19 инфекция се описват случаи, при които се реактивират стари туберкулозни огнища. В моята лична практика аз вече имам четири случая, при които установихме активна туберкулоза, между третия и шестия месец след прекарана COVID-19 инфекция. 

Румяна СТЕФАНОВА