Доц. д-р Олга Григорова, д.м.: Неконтролираният диабет уврежда периферната нервна система

Усложненията от диабета, особено ако не се лекува правилно, могат да бъдат много. Най-чести са неврологичните усложнения от масовата болест. По темата разговаряме с доц. д-р Олга Григорова, д.м.

Визитка

♦ Доц. д-р Олга Григорова, д.м., е невролог в ДКЦ „Александровска“. Повече от 20 години доц. Григорова лекува пациенти с различни неврологични заболявания. Професионалните й интереси са в областта на паркинсонова болест и множествена склероза. Доц. Григорова е член на Българското дружество по неврология. Тя има над 100 публикации в областта на клиничната неврология, паркинсоновата болест и множествената склероза. Автор и съавтор е на монографии и учебници по неврология. 

- Доц. Григорова, в началото накратко и като цяло: до какви неврологични усложнения може да доведе неконтролираният захарен диабет?

- Захарният диабет, особено неконтролираният, засяга системно организма и уврежда предимно периферната нервна система и по-рядко централната. Вследствие патогенетичните нарушения, постепенно се развива микроангиопатия с исхемична увреда на аксоните (нервните влакна) и невроните, както и макроагниопатия със засягане на кръвоносните съдове на сърцето, мозъка и крайниците. 

- С какви състояния и симптоми се проявява засягането и на периферната, и на централната нервна система?

- Периферните нерви най-често се засягат симетрично с едновременно поразяване на сетивните и моторните влакна в техните най-крайни части. По-редки са фокалните (локализирани) форми, като предимно се засягат двигателните влакна със следните прояви:  невропатия на бедрения нерв; невропатия на черепно-мозъчните нерви; по-често очно-двигателните и по-рядко лицевия нерв; компресионни невропатии на лакътния нерв; карпал-тунел синдром; фибуларния (клон на седалищния) нерв; междуребрените нерви; т.нар. лумбосакрална плексопатия и др.

Засягането на автономните нервни влакна има различни клинични прояви: сърдечна автономна невропатия; ортостатична хипотония; еректилна дисфункция; гастроинтестинална невропатия с нарушен мотилитет; абдоминална болка; невропатия на пикочния мехур с често уриниране и др. Както казах, макар и по-рядко, се засяга и централната нервна система с повишен риск от мозъчна атрофия; левкоенцефалопатия; мозъчно-съдова болест; леко когнитивно нарушение; съдова деменция.

Диабетното стъпало е най-тежкото усложнение на захарната болест

- Моля да коментирате характерното за диабетната полиневропатия. 

- Най-честа и типична е диабетната дистална симетрична сензомоторна полиневропатия, тъй като засяга над 50% от пациентите с диабет тип 1 и тип 2. При нея се засягат най-крайните сетивни и двигателни влакна на най-дългите периферни нерви, т.е., на долните крайници. Клиничните симптоми се проявяват в около 20-30% от пациентите, но те нарастват по честота, с увеличаване давността на диабета,  стойностите на хипергликемията, възрастта на пациента, наличието на артериална хипертония, хипертриглицеридемия, микроангиопатия (ретинопатия, нефропатия), както и макроангиопатия на крайниците, на коронарните и мозъчните артерии. 

Полиневропатията клинично се развива бавно и постепенно със следните симптоми: поява на мравучкане, парене, боцкане, силни болки, особено нощем в пръстите и стъпалата на долните крайници. Както и възприемане на неболезнени стимули, като болезнени (т.нар. алодиния), а също и крампи. Постепенно тези сетивни симптоми се изкачват нагоре, достигат коленете и тогава обхващат и пръстите на ръцете. Засягането на по-дебелите сетивни влакна нарушава усета за положение и движение, също и вибрационния усет, като се развива нестабилност и залитане (диабетна атаксия). 

В по-слаба степен се увреждат двигателните влакна на нервите с отслабване на ахиловите, а по-късно и на коленните рефлекси. Развива се слабост в долните крайници, особено на мускулите, които повдигат стъпалата, т.нар. перонеална пареза. При по-малка част от пациентите се развива атрофия на мускулите на стъпалата и подбедриците. Наблюдават се и автономни нарушения, като импотентност, нощни диарии, ортостатична хипотония, нарушено потоотделяне на ходилата. 

При голяма част от пациентите диабетната полиневропатия в началото протича безсимптомно, но с течение на времето най-напред се проявяват сетивните симптоми. Мога да допълня, че само електромиографията показва забавена скорост на провеждане на нервните импулси – в началото на сетивните, а по-късно и по двигателните влакна на периферните нерви.  

Много са рисковите фактори за развитие на диабет и впоследствие на диабетна невропатия: генетична предразположеност, затлъстяване, липса на физическа активност, хроничен стрес, неправилно и небалансирано хранене, възраст над 45 години, тютюнопушене. Някои заболявания и състояния, като панкреатит, поликистозни яйичници, гестационен диабет, високо артериално налягане. Освен това лечение с кортикостероиди, с някои антипсихотици и др. Всички тези провокатори предразполагат към развитие на инсулинова резистентност, предиабет и захарен диабет тип 2.

- Какво се предприема при диабетна полиневропатия – и като терапия, и като поведение на пациентите?

- При клинично проявена или доказана с ЕМГ полиневропатия се прилага антидиабетна терапия за стриктен контрол на кръвната захар, на липидния профил; балансирана диета, богата на фибри, бедна ва въглехидрати и животински мазнини, богата на плодове и зеленчуци. Препоръчва се умерена физическа активност – разходки, плуване, колоездене. Назначава се алфалипоева киселина, която има изразена антиоксидантна активност и подобрява инсулиновата резистентност и метаболизма на глюкозата. 

Периодично се назначават витамини от групата В, както и фолиева киселина. В последните десетилетия алфа-липоевата киселина се прилага задължително при лечението на диабетните усложнения. Предлагат се препарати – комбинация от витамин В-комплекс, фолиева киселина и алфалипоева киселина. 

- Диабетното стъпало ли е най-тежкото усложнение на диабетната невропатия? Как да не се допусне неговото развитие? 

- Диабетното стъпало е едно от най-тежките усложнения на диабетната невропатия и ангиопатия. Поради намалената, до липсваща чувствителност на стъпалата и нарушеното кръвоснабдяване в резултат на диабетната ангиопатия и невропатия (невроисхемично диабетно стъпало) и най-малките наранявания на кожата довеждат до по-дълбоки и трудно зарастващи рани. Развива се и гангрена, като при 1 до 5% от тези случаи се стига до ампутация. 

Имплант може да позволи контрол на диабета без инжектиране на инсулин

За предпазване от това тежко усложнение се използват широки и удобни ортопедични обувки, редовна хигиена на стъпалата, предпазване от нараняване, навременно лечение на раните. А иначе, относно профилактиката на диабетните усложнения е важно навреме да се открият ранните симптоми на инсулинова резистентност; да се лекува метаболитният синдром; диабетиците да се придържат към балансирано хранене, адекватна физическа активност, стриктен контрол на продължително лечение с медикаменти, водещи до хипергликемия. 

Нужен е редовен контрол на пациентите с рискови фактори за диабет: фамилна обремененост, наднормено тегло, хроничен стрес, неправилно и небалансирано хранене, възраст над 45 години, хроничен панкреатит, поликистозни яйчници, гестационен диабет, артериална хипертония, недостатъчна двигателна активност, тютюнопушене.

Тук е мястото да отбележа кои признаци и симптоми насочват към предиабет и начален диабет: силна жажда, често уриниране, повишено чувство на глад, умора, замъглено зрение, необяснима загуба на тегло, по-бавно заздравяване на рани, повтарящи се гъбични инфекции, сърбеж по кожата, чести и персистиращи инфекции, сухота в устата,уриниране нощем, необясними и неприятни усещания в краката. Когато се мисли за възможен диабет, диагнозата не е трудна: изследване на кръвната захар на гладно, орален глюкозо-толерантен тест, гликиран хемоглобин. 

Ако трябва да обобщя, профилактиката на неврологичните усложнения включва преди всичко навременно поставяне на диагнозата, коригиране на хипергликемията, мониторинг на кръвната захар, правилен хранителен режим с ниско съдържание на мазнини, рафинирани въглехидрати и животински мазнини. Разбира се, и контрол на телесното тегло, както и достатъчна физическа активност. 

Знаете ли, че в България над 4 милиона души са с наднормено тегло; над 1/3 от хората на възраст 20-40 години са с метаболитен синдром и риск от последващ диабет. Метаболитният синдром вече е световен проблем, като например в САЩ и Европа засяга над 25% от населението и е с тенденция да нараства. Посочих тази тревожна статистика, тъй като тя отново ще е на дневен ред – само след месец, на 15 ноември отбелязваме Световния ден на диабета. И един любопитен факт – на тази дата е роден Фредерик Бантинг – откривателят на инсулина.

Яна БОЯДЖИЕВА