Д-р Асен Келчев, д.м., завежда Отделението по кардиохирургия към УМБАЛ “Аджибадем Сити Клиник Сърдечно-съдов център”. Разговаряме с кардиохирурга за възможностите за хирургично лечение на клапни пороци в специализирания клапен център на болницата.
- Д-р Келчев кои са клапите на сърцето и какви са техните заболявания?
- Сърцето е с четири кухини, като между тях има четири сърдечни клапи – аортна, митрална, трикуспидална и пулмонална. Аортната клапа се намира между лявата камера и аортата, която е най-големият кръвоносен съд в човешкото тяло. Митралната клапа се намира между лявото предсърдие и лявата камера. Трикуспидалната клапа се намира между дясното предсърдие и дясната камера. Четвъртата клапа е пулмоналната, която се намира между дясната камера и пулмоналната артерия, и най-често е обект на лечение от детските кардиохирурзи.
Първите три клапни заболявания настъпват при възрастни пациенти и точно тях лекуваме в нашия специализиран клапен център. Около 14% от хората над 75-годишна възраст страдат от този тип клапни заболявания.
Заболяванията на аортната, митралната и трикуспидалната клапа са два типа или комбинация от тях. Стесненията на клапите, породени от възрастова дегенерация, наричаме стенози. От стенози най-често е засегната аортната клапа, като причината обичайно е възрастова дегенерация на клапата. Стеноза на митралната клапа се развива вследствие на ревматизъм, като благодарение на съвременното антибиотично лечение на ревматизма все по-рядко имаме български пациенти със стенози на митралната клапа.
Вторият тип клапно заболяване е клапната инсуфициенция – недоброто затваряне на клапата. Инсуфициенцията е по-характерна за митралната клапа. Може да възникне поради дегенеративна клапна болест, съпътствана с удължаване или скъсване на част от клапата, което води до недоброто й затваряне. Инсуфициенцията на митрална клапа може да се появи и при разширяване на лявата камера поради сърдечна недостатъчност.
Лошата помпена функция на лявата камера води до придърпване на митралната клапа и до недоброто й затваряне. Друга причина за пропускане на митралната клапа е разширяването на лявото предсърдие вследствие на предсърдно мъждене или друга предсърдна аритмия. В зависимост от причината за клапната увреда, хирургичният подход е различен, като в едни случаи реконструкцията на клапата е оптималното лечение, а при други се изисква нейната замяна с изкуствена протеза.
- Как се лекуват клапните заболявания чрез хирургия?
- Златният стандарт за лечение на клапните заболявания е с тотално разрязване на гръдната кост. Модерните тенденции в кардиохирургията обаче са насочени към намаляване на хирургичната травма
В клиничната практика се въведоха съвременни медицински изделия – иновативни клапни протези, устройства за прикрепване на клапата към съответната сърдечна структура и ендоскопи с 3D-камери. Те позволяват оперативните интервенции да се извършват с по-малък разрез.
Миниинвазивната кардиохирургия обаче не е дело само на хирурга, а е продукт на целия хирургичен и анестезиологичен екип, който извършва съвместно оценката и мониторинга на състоянието на пациента и гарантира неговата безопасност по време на оперативната интервенция. Работещите в екипа анестезиолози са експерти в извършването на трансезофагеална ехокардиография – наблюдение на сърцето с ехограф през хранопровода на пациента по време на цялата операция.
Това са „очите“ на хирурга по време на минималноинвазивната хирургична процедура. Без експертите в трансезофагеалната ехокардиография този тип хирургия е почти невъзможна. За да се намали още повече хирургичният разрез, в нашата клиника използваме 3D-видеоендоскоп. Така си осигуряваме визуален достъп до клапата.
- Обяснете какви минималноинвазивни техники използвате във вашия клапен център?
- За хирургичното лечение на отделните клапи се използват различни минималноинвазивни техники, в зависимост от възрастта и съпътстващите заболявания на пациента. Индивидуалният подход е ключът към извършването на оперативните интервенции по най-добрия начин и с минимален риск.
Достъпът до клапите е различен. За лечение на аортната клапна болест, когато тя е самостоятелно заболяване, използваме два типа оперативни достъпи – горна частична стернотомия и дясна миниторакотомия. Първият и по-често използван достъп е горната частична стернотомия, при която през разрез около 8 см сменяме аортната клапа. Този минималноинвазивен оперативен достъп е практически подходящ за абсолютно всички пациенти с изолирана аортна клапна болест. Затова смятам, че този достъп трябва да се превърне в златен стандарт за лечението й в световен мащаб.
Вторият достъп е дясна миниторакотомия – малък разрез между второ и трето ребро от дясната страна на гръдния кош. Този достъп е подходящ за по-малка група пациенти. Изборът на дясна миниторакотомия е свързан с разположението на аортата в гръдния кош, визуализирано с предоперативно извършен скенер, както и със състоянието на периферните съдове, хранещи крайниците, и общото състояние на организма. Тази процедура е технически по-сложна.
За нея е нужна специална апаратура и инструментариум, както и специфични умения, които придобихме по време на няколкото визити на именити чуждестранни хирурзи – д-р Пицис и д-р Костаке, като към момента дясна миниторакотомия за лечение на аортна клапна болест се извършва само в нашия център в България. Практически всички пациенти с изолирано засягане на аортната клапа в нашия център получават минималноинвазивна процедура за подмяната й.
Минималноинвазивната хирургична интервенция за лечение на митралната и на трикуспидалната клапа е свързана с достъп през четвърто дясно междуребрие, около зърното на гърдата или встрани от него. В зависимост от състоянието на пациента разрезът е между 4 до 6 см. Този достъп прилагаме и за лечение на междупредсърдните дефекти, както и при някои тумори на сърцето, което дава въможност пациентите да се възстановят по-бързо и да нямат никакви двигателни ограничения в ранния следоперативен период. За сравнение, пациент със срединна стернотомия трябва да спазва двигателни ограничения, да спи по гръб в продължение на месец и половина.
- Какво представлява реконструктивната митрална хирургия?
- Минималноинвазивната хирургия на митрална клапа се използва все повече в нашия клапен център. Но все още комплексните реконструктивни процедури за лечение на дегенеративната митрална инсуфициенция се извършват със срединна стернотомия, особено при млади пациенти, при които цел №1 е съхраняването на митралната клапа.
В последните няколко години внедрихме техника с примки от неохорди (специални конци, с които се възстановява връзката на проблемния сегмент на митралната клапа с подклапния апарат), което улеснява процедурата и намалява риска от неефективна пластика. Тази техника вече приложихме при над 80 пациенти. Заедно с другите реконструктивни процедури на митралната клапа това превръща нашия център в един от основните в България за извършване на пластика на митрална клапа.
Някои процедури не се извършват рутинно в България. Затова ние събираме групи от пациенти със специфични клапни проблеми и ги лекуваме с участието на колеги от чужбина. Колаборацията между хирурзи от различни държави е честа практика. Имаме възможност да каним чуждестранни експерти в хиругичното лечение, покриващи всички направления на кардиохирургията. Т
ака нашите пациенти получават подходящата за тях бутикова операция, без да ходят в чужбина. Ние, кардиохирурзите, се учим цял живот. Получили сме основните си знания и умения от нашите учители в България, но се възползваме и от опита на чуждестранните хирурзи. Благодарение на тях налагаме в практиката си най-съвременните иновативни техники.
- Какви са предимствата на минималноинвазивната кардиохирургия?
- Минималноинвазивната кардиохирургия не е самоцел, като не всеки пациент е подходящ за такава интервенция. Решението за извършването й е само и единствено на опериращия хирург, като е възможно по време на операцията да се разшири оперативният достъп в името на сигурността на пациента. Предимствата й спрямо кардиохирургията със срединна стернотомия е, че дава възможност пациентът да се възстанови по-бързо, да няма нужда от никакви двигателни ограничения в ранния следоперативен период, кръвозагубата да е по-малка, а в дългосрочен план има доста по-добър козметичен ефект.
- Касата заплаща ли за миниинвазивна кардиохирургия?
- Няма разлика между това, което НЗОК заплаща за стандартна кардиохирургична операция и за минималноинвазивна. Със сигурност обаче минималноинвазивната хирургия е по-скъпа, защото в извършването й се използва допълнителен скъпоструващ медицински консуматив. В Западна Европа минималноинвазивната хирургия вече се превръща в основен оперативен достъп за лечение на изолираните клапни заболявания при подходящи пациенти.
За да предоставим на нашите пациенти съвременна медицинска помощ, е време да въведем минималноинвазивната хирургична техника не само в нашия център, но и във всички кардиохирургични отделения в страната. Това може да стане само с подкрепата на Здравната каса, с допълнително финансиране за този тип процедури, заложено в нова клинична пътека например.
Проблем за нашата страна е също големият брой пациенти с трикуспидална клапна болест, която настъпва поради забавено хирургично лечение на аортна и митрална клапа, както и при поставяне на пейсмейкър. Тези пациенти късно се насочват за хирургично лечение, чак когато функцията на дясната камера на сърцето е много лоша. При част от тези пациенти минималноинвазивната хирургия е много подходяща и намалява риска от интервенцията.
От друга страна, честотата на пациенти със засягане на три клапи на сърцето в България е 100 пъти по-голяма, отколкото в Германия, като приравним броя на населението към броя на оперативните интервенции. Причината за тази огромна заболеваемост е липсата на профилактика и ранно лечение на сърдечносъдовите болести при хора над 40 години. Ето защо е необходимо всеки човек над 40 г. да си прави профилактично ехокардиографско изследване, за да може да се диагностицира рано потенциален проблем с клапите на сърцето, да бъде адекватно проследяван в специализиран център по клапни заболявания и навреме насочен за лечение.
Изграждането на програма за минималноинвазивна хирургия е сложна и продължителна задача, като в осъществяването й има значение най-вече екипната работа на хирурзи, анестезиолози, медицински сестри и специалисти по извънтелесно кръвообращение. Благодаря на целия екип за всички усилия по внедряването на модерните процедури за лечение на клапните заболявания в нашия център!
Мара КАЛЧЕВА
