Ювенилният артрит (ЮА) е най-често срещаното ревматично заболяване сред децата. Това е хроничен артрит с неизвестен причинител, който започва още преди навършване на 16-годишна възраст, клинично проявяващ се със ставни симптоми с продължителност най-малко 6 седмици. Развива се вследствие генетични и автоимунни механизми. За тази непозната за повечето хора болест, но засягаща все по-често малките пациенти, разговаряме с ревматолога д-р Таня Сапунджиева.
Визитка♦ Д-р Таня Сапунджиева, д.м., е ревматолог в УМБАЛ "Пълмед". Завършва с пълно отличие медицина през 2014 г. в Медицинския университет в Пловдив и е носител на "Златен Хипократ". Две години по-късно печели конкурс и е назначена като редовен докторант към университета. През февруари 2020 г. успешно защитава дисертационен труд на тема "Мускулно-скелетна ехография" и придобива образователна и научна степен "доктор". През декември 2020 г. специализира ревматология. ♦ Притежава сертификат за най-високо ниво на компетентност по мускулно-скелетна ехография към Европейското сдружение по ревматология. Преподава на студенти по медицина в МУ в Пловдив. |
- Д-р Сапунджиева, когато чуем ревматизъм или артрит, обикновено си представяме възрастни хора. Но ювенилният артрит засяга деца. Каква е честотата му?
- ЮА се среща с честота от 1 до 23 нови случая на 100 000 деца, а общата заболяемост варира между 3,8 и 400 на 100 000 деца. Аавтоимунните заболявания, включително ЮА, се срещат все по-често. Причините за нарастващата честота не са напълно изяснени, но значителна роля играят промените в околната среда, начинът на хранене, както и усъвършенстването на диагностичните методи вследствие на напредъка в медицината.
- При момичета или при момчета се проявява по-често и защо?
- Зависи от конкретния вид ЮА. Олигоартикуларната и полиартикуларната форма са значително по-чести при момичетата, докато ентезит-свързаната форма се наблюдава по-често при момчетата. Причината за тези разлики все още не е напълно изяснена.
- Кои са причините за появата му?
- Подобно на останалите автоимунни заболявания, причината не е ясна. Счита се, че основните фактори, допринасящи за развитието на заболяването, включват генетична предразположеност и влияния от околната среда - например вируси – парвовирус B19, Epstein-Barr вирус, бактерии, лекарства, хранителни фактори. Комбинацията от тези фактори може да доведе до нарушения в регулацията на имунния отговор.
- На каква възраст може да се прояви заболяването?
- При всички седем вида заболяването започва преди 16-годишна възраст. При олигоартикуларната форма първите ставни симптоми обикновено се проявяват преди 5-годишна възраст, като най-висока честота се наблюдава при деца между 1 и 3 години. Полиартикуларната, ентезит-свързаната форма и ювенилният псориатичен артрит най-често се появяват в по-късното детство.
- Какви са първите признаци, на които родителите трябва да обърнат внимание?
- Симптомите варират в зависимост от конкретния подвид на ЮА. Сред основните ставни прояви са болка, подуване и скованост, като могат да бъдат засегнати и сухожилията. Освен ставните симптоми, заболяването може да доведе до извънставни прояви, включително ангажиране на очите (иридоциклит), кожата (псориазис, обриви), както и вътрешните органи – увеличение на черния дроб, слезката, лимфните възли при системната форма на ЮА. При последната често се наблюдава и повишена телесна температура.
- Как се диагностицира?
- Диагнозата се поставя въз основа на симптомите, физикалното изследване и лабораторните тестове, сред които са изследването на ревматоиден фактор, антинуклеарни антитела, антитела срещу циклични цитрулинирани пептиди и HLAB27 генотипизиране. Допълнително се използват образни изследвания като рентгенография и мускулно-скелетна ехография. Всички деца, особено тези с олиго- или полиартикуларна форма на ЮА и положителни общи антинуклеарни антитела, трябва да преминават редовни очни прегледи. Това е необходимо за ранно откриване на увеит, който често протича без симптоми, но може да доведе до сериозни увреждания на зрението.
- Може ли да се сбърка с други заболявания и кои са те?
- Преди да се постави диагнозата ЮА, задължително трябва да се изключат други възможни причини за ставна болка. Някои от тях са: инфекции (септичен артрит, Лаймска болест), постинфекциозни състояния (ревматизъм, артрит след стрептококова ангина, реактивен артрит), хипермобилни синдроми, болки на растежа, ювенилни остеохондрози, кръвни заболявания (сърповидно-клетъчна анемия, хемофилия, левкемии), системни заболявания на съединителната тъкан (ювенилен лупус, дерматомиозит, системна склероза, васкулити) и автоинфламаторни периодични синдроми (фамилна средиземноморска треска и др.).
- Лечимо заболяване ли е?
- До известна степен, да. Основната цел на лечението е да се намали болката и сковаността, да се предотврати увреждането на ставите и околоставните тъкани, да се избегне развитието на деформации, да се запази подвижността и да се осигури нормален растеж и развитие на детето.
Рехабилитацията е ключов компонент на лечението
Тя включва комбинация от целенасочени упражнения, а в някои случаи и използване на специализирани помощни средства и ортези.
Лекарствата се разделят на различни групи – някои действат симптоматично и имат противовъзпалителен ефект, като нестероидните противовъзпалителни средства и локалните или системни кортикостероиди. Други спират прогресията на ставното увреждане – т.нар. бавнодействащи болестопроменящи противоревматични средства.
- Инвалидизиращо заболяване ли е?
- Въпреки наличието на иновативни лекарства от ново поколение, някои пациенти все пак могат да изпитат прогресиращо ставно увреждане. Това може да доведе до необратими структурни промени в опорно-двигателния апарат, значително намалявайки техния функционален капацитет и водейки до трайни ограничения.
Д-р Таня Сапунджиева
- Кои са съвременните методи на лечение?
- За лечение се използват както конвенционални синтетични, така и биологични болестопроменящи противоревматични средства.
Съвременните методи на лечение се основават на блокиране на специфични цитокини, отговорни за възпалителния процес, с помощта на таргетни синтетични или биологични средства. Към тях спадат цитокиновите блокери, включително моноклонални антитела срещу TNF-алфа, интерлевкин-1 и интерлевкин-6, както и костимулаторните блокери, JAK-инхибиторите и други.
- Какви са последиците от нелекуване или неправилно лечение?
- Липсата на своевременно и адекватно лечение може да доведе до трайни увреждания на ставните и околоставните тъкани, както и до сериозни последици за зрението при нелекуван увеит. Тъй като увеитът може да протича безсимптомно липсата на терапия води до необратимо увреждане на зрението
Нелекуваното състояние може да предизвика забавен растеж, непропорционално развитие на костите, ставни деформации, които ограничават подвижността, ставни контрактури, мускулна атрофия и преждевременна остеопороза. При засягане на ставата, която свързва челюстта с черепа, могат да настъпят изменения в лицевия череп, водещи до лицева асиметрия, както и да възникнат проблеми със зъбите.
- Какво трябва да бъде поведението на пациент, диагностициран с идиопатичен ювенилен артрит?
- Двигателният режим зависи от това дали заболяването е активно, с наличие на ставно възпаление, или се намира в ремисия. За оптимален подход е необходима тясна колаборация между ревматолози, физиотерапевти и рехабилитатори, които да определят най-подходящия двигателен режим на детето във всеки етап от развитието на заболяването. Хранителният режим трябва да бъде пълноценен и балансиран, за да осигури оптимални условия за растежа и развитието на детето.
- Споменахте храненето. Кои храни трябва да се избягват и кои са препоръчителни?
- Хранителният режим трябва да бъде съобразен с калорийните потребности на детето, като основната цел е поддържането на оптимално телесно тегло. Наднорменото тегло оказва неблагоприятно влияние върху носещите стави - тазобедрените, коленните и глезенните, ускорявайки износването на ставния хрущял. От друга страна поднорменото тегло може да потисне имунитета което, наред с имуносупресивната терапия, прилагана за лечението, увеличава риска от инфекциозни усложнения. Препоръчително е да се избягват храни, богати на наситени мастни киселини и рафинирана бяла захар, както и преработени, прекомерно солени храни и газирани напитки. В същото време е важно храната да бъде богата на калций и ненаситени мастни киселини. При необходимост и след консултация с лекуващия ревматолог, могат да се използват хранителни добавки, съдържащи калций и витамин Д.
- В какви спортове може и в кои не бива да участват тези пациенти?
- Необходимо е да се избягват интензивните спортове, които оказват гравитационен стрес върху засегнатите стави като футбол, баскетбол, народни танци, тенис и други. За предпочитане са нискоинтензивните спортове като каране на колело, плуване, водна гимнастика, йога и пилатес, които спомагат за поддържане на подвижността без прекомерно натоварване на ставите.
- Каква трябва да е грижата за болния?
- Екипната работа и добрата комуникация между специалистите играят ключова роля в грижата за пациентите с ювенилен артрит. Особено важно е координираното взаимодействие между педиатъра, ревматолога, офталмолога, ортопеда, физиотерапевта и рехабилитатора, за да се осигури цялостен и ефективен подход към лечението и поддържането на качеството на живот на детето.
- Какви са вашите препоръки към семейството и училището на подрастващ с това заболяване?
- Препоръчително е семейството, учителите и съучениците на детето да имат достъп до достатъчно информация на разбираем език, за да осъзнаят ограниченията, породени от заболяването, както и да осигурят при нужда подходящи помощни средства за мобилност, ергономично обзавеждане и други необходими условия. Участието в спортни дейности и часовете по физическо възпитание трябва да бъде съобразено с индивидуалните потребности на детето и неговата подвижност. Важно е училищният екип да бъде информиран за специфичните потребности на децата с ЮА, като осигуряване на подходящи чинове и столове, възможност за раздвижване по време на час за предотвратяване на ставната скованост, както и адаптирани условия за писане. Социалната подкрепа от семейството, приятелите, учителите и връстниците е от ключово значение за осигуряването на пълноценен живот на децата с ЮА.
- Има ли професии, към които не е желателно да се насочи подрастващ с ЮА?
- Препоръчително е да се избягват професии, свързани с продължителна принудителна работна поза, като зъболекари, музиканти, фабрични работници и шивачи, както и такива, при които се стои дълго време в едно положение (например шофьори), тъй като това може да засили ставната скованост. Освен това, дейности, изискващи сръчност и повтарящи се движения (медицински сестри, готвачи), могат да допринесат за засилване на ставните оплаквания.
Професиите, включващи тежък физически труд, като вдигане на тежки предмети (доставчици, хамали, строителни и складови работници) или работа в условия на вибрации (шофьори, строители), натоварват значително ставите. Професии, изискващи интензивно физическо натоварване, като бягане и катерене (полицаи, пожарникари) също крият риск от травми и допълнителни ставни увреждания.
Мария ИВАНОВА
