По тези и още въпроси разговаряме с д-р Веселин Люцканов, д.м. – хирург – херния специалист. ( WWW.HERNIA-CENTER.EU WWW.HIRURG.BG ).
Д-р Люцканов обособява и ръководи първия специализиран център за лечение на хернии. От ноември 2009 г. е в екипа на новосформираното отделение по Миниинвазивна и лапароскопска хирургия на „Токуда болница” в София, от май 2014-та е в екипа на отделението по Миниинвазивна и лапароскопска хирургия на болница „Европа”, а от януари 2015-а е съосновател на отделение по хирургия в Университетска болница „Св. Иван Рилски” в София. Член е на Българското хирургично дружество, автор и съавтор на 45 публикации и съобщения в научния периодичен печат и хирургични форуми.
- Д-р Люцканов, преди да преминем по същество, да ви попитам може ли лапароскопската хирургия да се прилага и при спешни коремни състояния, като апендицит например?- Спешната лапароскопия е относително ново направление в миниинвазивната хирургия и се използва както като диагностична, така и като терапевтична при остър корем. Така например, според Европейската асоциация по ендоскопска хирургия лапароскопската намеса превъзхожда отворената при пациенти с перфорирала пептична язва. Лапароскопският подход е приет за „златен стандарт” при острия холецистит. Основният въпрос тук е не „дали”, а „кога”.
Съвременното становище е ранна лапароскопска холецистектомия, което се отнася и за възрастни пациенти. При остър апендицит миниинвазивната хирургия е с предимство както за диагностика с директен оглед на коремните органи, така и като терапевтичен метод. Важно е да се отбележи ролята на лапароскопията при чревна непроходимост. Миниинвазивната хирургия при остри абдоминални състояния има предимствата на по-малка хирургична травма, по-малко раневи усложнения, по-малка болезненост и по-ранно възстановяване. За сведение на вашите читатели за периода октомври 2008 г. –май 2013 г. в отделението по миниинвазивна и лапароскопска хирургия към „Токуда” са оперирани лапароскопски по спешност 237 пациенти, или 10,23 %.
- Да започнем с характерното за хернията като цяло – същност, причини, симптоми, опасности от усложнения?
- Хернията е слаба зона или отвор в опорните тъкани на коремната стена, през който излизат коремни органи, като най-често това са черва, яйчник, матка, пикочен мехур. Причините за появата на херния са две: вродено устройство на коремната стена с недостатъчно мускулно покритие и вродена или придобита и прогресивно нарастваща слабост на опорните тъкани на организма с течение на времето. От възрастта на пациента зависи кой от двата фактора преобладава.
При дечица се появява, когато преобладава вродената недостатъчност на коремната стена, а при възрастните – когато постепенно настъпва отслабване на тъканите. Физическите упражнения и вдигането на тежести не са причина, а само
провокират изявата на болестта
Също така гимнастиката и фитнесът не могат да заздравят или укрепят слабата зона. Най-често, в 80 на сто от случаите, херниите се появяват в слабините – слабинна херния (т.нар ингвинална херния).
Относно симптомите: в началото хернията създава дискомфорт, появява се мековато подуване. Характерното е, че подуването и болките се засилват при физически усилия, работа, спорт и в края на деня, като тези прояви намаляват при покой и на сутринта. Прогресирането на заболяването може да затрудни живота на човека. Излизащите през херниалния отвор коремни органи се притискат и възникват симптоми на тежест и болки, затруднения в храносмилането и смущения в уринирането – ако има участие на пикочния мехур. Естественото развитие на херниите е прогресивно – тя нараства и при запуснати случаи достига до гигантски размери. Коремната херния може да бъде опасна, ако се случи заклещване. При внезапно притискане на участващия коремен орган (заклещване) са възможни сериозни последствия за здравето и живота. Това налага спешна операция. Затова при силни болки не бива да се чака с надеждата да отмине. Признаците на заклещването са внезапна силна болка, подуване, втвърдяване на хернията и невъзможност да се прибере. А по-късно възникват болки по целия корем, гадене и повръщане. Общото състояние се влошава бързо, човек губи сили.
- А има ли други заболявания, които по симптоми си приличат с хернията?
- Има, да и на първо място това е хидроцеле (заболяване на тестиса) – по прояви то много прилича на ингвиналната херния. Възпалението на лимфните възли (лимфаденит) прилича на хернията по болезнената подутина в слабините. Съща така възпаления на кожата, особено при по-пълни хора, може да симулира херния. Що се отнася до диафрагмалната или хиатална херния, нейните симптоми се припокриват със сърдечни заболявания, като аритмия (сърцебиене), болки в сърдечната област и често такива пациенти попадат първо при кардиолог. Тя
може да се „маскира” и като язва
на стомаха или дванадесетопръстника заради болките и киселините. И не на последно място хернията може да се припокрие и с ателектаза, плеврални изливи, пневмония.
- Д-р Люцканов, моля да посочите какви видове хернии се срещат и характерното за най-разпространените.
- Както споменах и по-горе, най-често срещана е ингвиналната херния – 80 на сто от всички коремни хернии и е десет пъти по-честа при мъжете в сравнение с ингвиналната херния при жените. Слабата зона тук е ингвиналният ханал, като херниалният сак е в ингвиналния канал. Ингвиналната херния може да бъде и двустранна. Среща се при всякаква възраст, като при децата е вродена – не се е затворило каналчето, през което нормално тестисът се спуска в торбичката.
Честотата на този вид херния нараства значително след 50-годишна възраст. Всяка година в България се извършват около 20 000 операции на херния. Три на сто от тях са спешни, вследствие заклещване, което е най-честото усложнение. Симптомите са постепенно нарастващо подуване в слабината, което може да започне да слиза в скротума или торбичката при мъжете. А при жените подуването е към голямата срамна устна. Появява се видима асиметрия на слабината, като в началото има дискомфорт, после и болки, засилващи се при работа или фитнес и отзвучаващи при покой. Диагностицира се с преглед от хирург – херниолог. Допълнително може да се приложат ехография и рядко – скенер или магнитен резонанс. Ако се допусне ингвиналната херния да достигне огромни размери, това значително влошава качеството на живот на човека. Възникват затруднения в хигиената и нормалния сексуален живот. Увеличението на черва влошава храносмилането и може да затрудни изхождането. Могат да се получат и т.нар. плъзгащи хернии – те са подвид, при който стената на самия орган е част от херниалния сак. Ако такова състояние не бъде разпознато, е възможно увреждане на органа, а при недобра обработка често възниква рецидив. Добри резултати има, ако се оперира навреме, като в зависимост от конкретния пациент са възможни както класическа херниопластика, така и лапароскопска операция.
Лапароскопската операция
е с голямо предимство при двустранна проява и при вече оперирани пациенти. При гигантски размери обаче класическата операция е за предпочитане. Тук е мястото да обясня и за т.нар. феморална херния, която е подвид на слабинната, но херниалната врата е близо до магистралните кръвоносни съдове на бедрото. Тя е значително по-рядка от ингвиналната и се среща десет пъти по-често при жени. Симптомите са подуване в горната част на бедрото под слабинната кожна гънка, тежест и болки при напън и изправено положение на тялото. При пълни хора може да остане скрита в дебелия слой подкожна мастна тъкан и диагнозата да бъде забавена, а това носи риск от заклещване. При феморалните хернии настъпва много бързо сериозно увреждане на заклещения орган и следва перитонит, а това животозастрашаващо състояние налага спешна операция. И в този случай лапароскопската операция има предимство.
- Може ли накратко да опишете характерното и за другите видове хернии?
- Пъпната херния заема 10% от всички коремни хернии. В началото в зоната на пъпа се появява малка мековата подутина, която постепенно нараства. При покой и легнало положение се прибира и обратно – при изправено положение и напън се показва. Така оставена без операция може да достигне огромни размери. Предпоставки за появата на пъпна херния са наднорменото тегло, както и многократни бременности и раждания, вероятно затова е по-честа при жените.
Оплакванията се изразяват в теглещи болки в пъпа или горната част на стомаха и смущения в храносмилането, а възможно усложнение е навлизане и заклещване на черво. Затова съветът ми е при възникване на рязка болка и подуване, което не се прибира спонтанно, да се потърси своевременно хирургична помощ, преди да са се развили необратими промени в заклещените органи. Отлични резултати постигаме, като укрепваме коремната стена с платно, широко покриващо слабата зона. За предпочитане е лапароскопската операция. Среща се и т.нар. епистрагална херния, възникваща в горната част на корема по средната линия над пъпа. Тя се проявява със симптомите на болки и подуване, които се провокират от напъни и кашлица. Лечението е само хирургично, носенето на колани или пристягащо бельо е неефективно и влошава качеството на живот. Най-доброто лечение в случая е пластика с платно.
Продължавам с т.нар. шпигелова херния – рядко срещана, но се диагностицира трудно. Често такива болни се лекуват неправилно за колит, апендицит, язва и др. Симптомите са дискомфорт, тежест, болки, подуване встрани от пъпа. И при този вид съществува голяма опасност от заклещване на черво, което много бързо се уврежда и последва перитонит. Затова ние, специалистите, препоръчваме ранна планова операция. И не забравяйте, че носенето на колани не е ефективно и дори е вредно, а изчакването води до нарастване на дефекта, освен това затруднява и оскъпява операцията.
Други разновидности на заболяването
Постоперативна херния възниква на мястото на предходна операция за друго заболяване на коремните органи – случва се при около 20-30 на сто от оперираните. Симптомите са постепенно подуване в зоната на предходната операция, дискомфорт, засилващ се при физически усилия и намаляващ при легнало положение на тялото. Тук веднага ще кажа и за рецидивната херния, която е постоперативна след операция за херния. Среща се в около 15 на сто от всички оперирани. Стигнахме до диафрагмалната или наречена още хиатална херния, която се дължи на вродена или придобита слабост в защитата на диафрагмения или хиатален отвор. Това води до разширяването му и постепенното навлизане на част от стомаха в гърдите, защото налягането в корема е по-голямо от това в гърдите. Симптомите са болки в гърдите, парене и киселини зад гръдната кост, връщане на храната при легнало положение, сърцебиене и аритмия, пневмония, анемия. Много често пациенти с диафрагмална или хиатална херния попадат при кардиолози поради оплаквания в сърцето. Или при хематолози поради анемия. Терапията с лекарства може да намали симптомите, но най-доброто лечение е лапароскопската операция.
Продължавам с т.нар. лумбална херния, която се появява най-често след операция на бъбрека и отделителната система, т.е. следоперативна херния. Симптомите са постепенно подуване в зоната на предходната операция, значителна деформация на корема, дискомфорт, болки, засилващи се при работа и натоварване. Носенето на колани обичайно не помага много, а лечението е само оперативно с прилагане на широко разкритие на херния дефекта и здраво укрепване с подходящо платно, фиксирано сигурно. Херния може да се появи и след лапароскопска операция. Тя е „нов вид” постоперативна херния и се среща относително рядко – до 6% от извършените лапароскопии. Обичайно се развива около пъпа, където се поставя камерата на лапароскопа и впоследствие се изважда от отстранения болен орган. Симптомите са като при всички хернии. Лечението е отново оперативно с поставяне на достатъчно голямо платно, така че да покрие широко херниалния дефект. И не на последно място ще посоча т.нар паростомиална или колостомна херния, пак постоперативна. Получава се в мястото на изведено черво през коремната стена. Постепенно се появяват подуване, деформиране на стомата, болки и смущения в храносмилането от излизащото навън черво. Затруднява хигиената и обслужването на колостомния апарат. Твърде често такива хора са възрастни и значително увредени от основното заболяване – най-често рак, както и налична опасност от инфекция. Разумното лечение е трудна и деликатна нова операция за укрепване на отвора на хернията, добра алтернатива е лапароскопската операция.
10% от хората някога през живота имат този проблем
„Близо 10% от хората някога през живота имат някакъв вид коремна херния - обяснява специалистът. – В България този вид операции са около 20 000 годишно и представляват 25% от хирургичната дейност. С развитието на хирургичната наука и изкуство се наблюдава тясна специализация и интерес в изучаването на херниите и тяхното специфично лечение. Създаде се европейска и световна организация, посветени на този проблем. Доказано е, че неглижирането на проблема и в много случаи схващането за лека и общодостъпна операция, не дава желаните резултати. Същевременно, както вече споменах, има доста заболявания, които много приличат на различните видове хернии и това създава риск от ненужна операция и продължаване на страданията. Установено е, че усложненията и рецидивите сумарно са в широки граници, достигащи до 15%, докато в специализираните херния-центрове този процент е под 1%. Редките хернии крият опасност от неразпознаване и неефективно лечение при липса на достатъчно опит”, обясни специалистът.
Диетата и захранването са индивидуални
„Ще дам примерна диета и захранване при обичайна лапароскопска операция на херния - каза специалистът. – Няколко часа след операцията на болния се дават вода и течности, на следващия ден започва захранването. То е с течно-кашави и предимно варени храни за 2-3 дни, които се осигуряват от диетичната кухня. Преди изписването се подменят превръзките на пациента с водоустойчиви, за да може свободно да си вземе душ. На следващия или по-следващия ден той си отива у дома, където захранването и диетата ще се разширяват до почти всички храни, като за предпочитане е да са варени или печени – за още една-две седмици.
Желателно е да се избягват големи количества и претоварване, а също и трудно смилаеми храни. На контролните прегледи се проследява възстановяването на пациента, като след това диетата е практически свободна и отпадат всички ограничения. При големи лапароскопски операции на вентрални и диафрагмални хернии захранването е индивидуално. Ако пациентът е приемал някаква лекарствена терапия, тя ще се обсъди конкретно за продължаване у дома, като лекарствата за разреждане на кръвта се продължават по определена схема. В първите следоперативни дни не бива да се виждате с прекалено много близки и приятели, защото нараства опасността да ви „донесат” вируси”, разясни д-р Люцканов.
Яна БОЯДЖИЕВА
