- Доц. Стефанов, през лятото във вашата болница беше открит първият в България Център за допълваща грижа за деца с ревматични заболявания и техните родители. Какво е основното предназначение на този център, заработи ли той активно?
- По принцип, първо такива центрове се откриват там, където има хронично болни деца. Второ, тъй като тези деца по един или друг начин имат някакви проблеми, е хубаво те да се решават в по-различна среда. Не в болнична обстановка, а с участието и помощта на психолози, педагози, учители, художници, артисти. Така под някаква форма може да им се ангажира вниманието, да се приобщават към нормалната среда, да не се чувстват изолирани от другите деца. Знаете, че много често хроничното страдание води до ограничаване на децата. Не само че обостря болестта, но и пречи за нормален контакт с останалите деца. Освен това тези деца не могат всеки път да се включат в някаква игра със свои връстници. Като го заболи коляното и глезените са подути, детето не може да рита топка с другите дечица навън, не може да кара колело, т.е., то има ограничения.
Доц. д-р Стефан Стефанов
И точно това е основното предназначение на тези центрове. Да влязат децата в една приятелска, весела, хубава, извънболнична атмосфера, освен това да могат техните родители да контактуват на тези срещи. Както казах, занимават ги психолози, педагози, учители, артисти като освен, че ангажират вниманието им, те им помагат по-лесно да се справят с определени действия. Например деца с болки в колената, или в китките да се научат да рисуват по правилния начин. Чисто и просто, форма на разнообразие, на контакт. Място, където да се срещат родителите, да обменят информация помежду си, да контактуват с лекар пак в извънболнична обстановка, да задават своите въпроси. На тези срещи, общо взето, лекарят е без престилка, която така или иначе отдалечава хората. Това е идеята.
Такива центрове съществуват и на Запад от дълго време и те много често са създавани по инициатива на пациентски организации. Така е и в нашия случай. Дружеството на болните с ревматоиден артрит при възрастни и такива с болест на Бехтерев помогнаха да се изгради този център. Дори тръгна инициатива за включване и на деца с други болести. В случая с нашия център например работим и с деца с автоимунни хронични чревни заболявания. Някои от тях са и със ставни заболявания, други само в областта на гастроентерологията. В крайна сметка, това са една група пациенти, за които е благоприятно и полезно да има подобни занимания. Последното такова беше на 28 октомври с участието на актрисата Стефания Колева.
- Има ли статистика за броя на малките пациенти с ревматоиден артрит?
- За някои страни има статистики, за други няма, честотата е различна, но средно статистически - едно на 1000 деца страда от ювенилен идиопатичен артрит. Честотата е по-голяма при децата, които са с реактивни, бързопреходни артрити заради вирусни или бактериални инфекции
Общо взето, броят на пациентите се запазва във времето. Не сме забелязали повишена честота или намаляване броя на пациентите. И ние в нашата клиника, следейки честотата, имаме преки наблюдения в тази посока, въпреки че точни статистически данни не мога да дам. Като се има предвид, че покриваме почти 95% от територията на страната, защото и пациентите от провинцията пак минават към нас. Имаше едно старо изследване на нашия учител проф. Бойкинов, още през 1984-85 г., според което някъде към 700 деца тогава са страдали от това заболяване, което горе-долу отговаря на тази честота, която ви назовах по-горе. С едно изречение, това е рядко заболяване.
При нас имаме от 2-3-годишни до 18-годишни деца. Те вървят през живота с болките, с ограниченията. Някои се променят структурно - определени деформации по ставите, нисък ръст. И това до известна степен ги отдалечава от другите деца. Те имат чувство на малоценност. Затова се опитваме точно на тези групи пациенти да помогнем по някакъв начин. Да се усещат ангажирани, включително с компютърни игри или разни други занимания - ако няма кой да им ги покаже вкъщи, да ги научат при нас. Навремето имаше санаториуми, там се практикуваше т.нар. трудотерапия. Така се научаваха децата да боравят по правилния начин със съответен инструмент. Или ако имат затруднения в китката, в пръстчетата, в лактите, да се научат как да светнат лампата, как да завъртят кранчето на мивката. Ето такива наглед дребни неща, но важни за тези деца.
- Доц. Стефанов, нека да припомним основното и характерното за ревматоидния артрит при децата?
- Да, обсъждали сме тази тема. Ювенилният идиопатичен артрит е събирателна дума на много форми артрит с различни причини, с различно протичане и различна еволюция във времето. Те се разграничават според броя на поразените, на болните стави. При т.нар. системна форма артритът протича с много висока температура и обрив, при полиартритната форма се увреждат повече от 5 стави
При следваща форма се увреждат по-малко от пет стави - от една до четири. Освен тези основни форми, съществуват и още няколко такива - ентерит или свързани артрити, псориатичен артрит и др. Искам да припомня, че някои форми се лекуват по-лесно, други по-дълго време. Важно е да се знае, че само полиартритите и положителният ревматоиден фактор наричаме детски ревматоиден артрит.
- А какви са основните рискови фактори за възникване на болестта?
- Ние, специалистите, наричаме причините мултифакторни. По принцип ревматологията се развива основно в две направления. Едното е да се търсят причините, второто направление е самото лечение. Искам да изтъкна, че относно лечението нещата доста напреднаха. Вече се счита, че при около 18-20% от децата с ювенилен идиопатичен артрит се касае за генетичен фактор. В останалите случаи пак говорим за мултифакторни причини - инфекции, които причиняват тези артрити, фактори на околната среда, епигенетика и т.н. Като през последните години се обръща внимание вече и на състоянието на естествената бариера. В смисъл - в какво състояние се намира организмът, по-конкретно - микрофлората в червата, т.нар. микробиота. Защото се установява, че деца с такива артрити имат променена микробиота и може би това е една от причините патогенният организъм да премине тази бариера и да причини артрита.
- А това от своя страна вероятно дава възможност за търсене на нови терапии?
- Да, търсят се нови начини и методи за повлияване на болестта. Дори се опитва чрез съответни диети и други методи да се повлияе. Има проучване, което показва, че те невинаги помагат, но това е пак едно направление. Защото като се знае причината, по-лесно се лекува дадено хронично състояние - дали е артрит, дали е чревна инфекция, дали е друго автоимунно заболяване. Нещата се движат комплексно в тази насока.
- Могат ли по някакви признаци родителите да заподозрат, че детето има такъв проблем?
- Всяка промяна в състоянието трябва да изостри вниманието на родителите. При ставните заболявания това е куцане, болка, отказ от дадено движение.
Засягат се и очите и ако няма някакви външни прояви, като например зачервени очи или конюнктивит, детето гледа телевизия отблизо, или държи книжката по-близко до очичките и т.н., - това са все симптоми, които могат да насочат родителя, че става нещо с това дете. Ставно и очно засягане - това са двата основни поразени органа при тези заболявания. При по-малките деца в голям процент има засягане и на очите.
- Как протича юневилният ревматоиден артрит? Каква е клиничната картина?
- Заболяването обикновено започва остро. Когато са засегнати 3-4-5 стави, изведнъж детето се разболява. Започва да куца, щади засегнатия крайник и много бързо родителите се насочват към лекаря. Пък и лекарят веднага се ориентира и го насочва към тесния специалист. По-трудно се диагностицират тези, които имат засегната една става или някаква малка ставичка.
В тези случаи симптомите са по-оскъдни: днес го боли крачето, след две седмици пак, след три отново. Такива едни бързопреходни състояния, заради които родителят пропуска момента. Той си го обяснява с това: детето днес е тичало, скачало е, нещо се е понавехнало. Или си казва - това вероятно е болка на растежа. Третият път си мисли нещо друго. Но ако родителите са достатъчно наблюдателни и виждат, че тези епизоди зачестяват - това вече е алармиращ момент да посетят лекар и да обяснят състоянието на детето.
- Какво ще кажете за съвременните методи и средства за лечение на ювенилния идиопатичен артрит?
- Първо искам да кажа, че пациентите и техните родители не бива да се плашат от лечението. Хроничното заболяване е по-голямата опасност, защото води до деформации по крайници, промени в телесните съотношения на гръбначния стълб, на крайниците, вътрешни засягания на органи. И, разбира се, колкото по-рано се започне лечението, толкова по-добре. Искам да изтъкна, че случаите, които в миналото не се повлияваха и не се лекуваха, за тях вече има т.нар. биологично лечениеКоето се започва при определени показания - те са по линия на световни препоръки. Изработени са, залегнали са и в наредбите на НЗОК, спазват се и медицинските, и финансовите критерии. Това лечение е доста успешно и повлиява точно тази инвалидизация на децата, за която говорим.
- Имат ли достъп до такова лечение всички засегнати деца?
- Да, който се нуждае, има достъп. Както в нашата клиника и въобще в моята практика с колегите от други градове, няма момент на забавяне или отказ. Здравната каса никога не е отказала такова лечение на дете.
- Каква е причината дадена инфекция да отключи в единия случай реактивен артрит, а в другия - хроничен?
- Общо взето, основният критерий за това дали артритът ще се превърне в хроничен или не, е отговорът на организма по отношение на нестероидните противовъзпалителни средства като волтарен, ибупрофен - лекарствата, които лекуват артритите. Ако се повлияват добре и бързичко - да, това е реактивен артрит на преминала инфекция. Докато при други деца същата тази инфекция отключва хроничност на заболяването. Което означава, че явно има допълнителни фактори - част от тях генетични или други. Именно тези фактори са причина една и съща инфекция при едно дете да протича бързопреходно, при други - хронично. И точно на това място искам да предупредя да не се вярва много-много на това, което пише в интернет. Редно е, желателно е, задължително е родителите да се консултират конкретно за всеки случай, защото всяко заболяване при всеки човек протича по индивидуален начин. Затова в последно време се говори и се набляга не само за лечение на болестта, а за персонализирано, индивидуално лечение - с отчитането на всеки пациент по отношение на рискови фактори, етиология, причина. И оттам - промяна на схемите за лечение в зависимост от особеностите на пациента.
- Доц. Стефанов, може ли да се говори за профилактика на детските ревматологични заболявания, като цяло? Или зависи от много фактори?
- Като цяло, да. Ето ви пример: причината за ревматичната болест, ревматизмът, както обикновено му казваме, е т.нар. бета-хемолитичен стрептококис. В миналото от него боледуваха 100 до 300 на 100 000 детско население. В момента този процент е под 0,5. Т.е., няма едно дете на 100 000. Което означава, че много фактори са променили този процент - по-добра диагностика на инфекциите на горните дихателни пътища, съответната навременна терапия и лечение с пеницилинови антибиотици. Може би и подобрената здравна култура на хората, подобрените условия на живот - всичко това са все превантивни фактори. Т.е., профилактиката има голямо значение.
- В заключение, какви препоръки бихте дали на родителите, пък и въобще?
- Когато забележите, че нещо смущава детето ви, се консултирайте със специалист. Затова са лекарите. При ремисия се препоръчва избягване на рисковите фактори, например травми, доколкото е възможно да бъдат предпазени децата. В този смисъл - използване на предпазни средства при спортуване. Разбира се, подходящи спортове, които са съпроводени с по-малко рискове - плуването например, колоезденето, може и тенис, но по-умерено. Баскетболът и волейболът например са високо рискови, защото при тях има много набиване на стави и травматизъм. Но в това отношение всичко зависи от степента на спортуване и стадия на заболяването. Когато детето е здраво, а не е в процес на обостряне, няма проблем да е физически активно. И не на последно място, трябва да се контролира и храненето, но то в същото време да е пълноценно и разнообразно. Желателно е да се поддържа оптимално тегло, защото наднорменото влече след себе си обездвижване и повишено кръвно налягане - тези фактори не са благоприятни за болестта.
Усложнения
Понякога, въпреки новите лекарства, се стига до усложнения. Те не действат на 100%. И при много тежки болестни състояния могат да настъпят усложнения, където медицината наистина е безсилна. Невинаги може да се помогне, но частично все пак може да се повлияе на болестта. Преди 70 години децата с ювенилен идиопатичен артрит имаха много по-често засягане на очите. 15 до 20% от тях ослепяваха напълно, сега този процент е едва 0,2. Не във всички случаи, но максимално се повлиява болестта.
По-благоприятната диагноза
“Реактивният артрит е най-“хубавата” диагноза и за лекаря, и за пациента. Разбира се, по-добре да го няма, но това е заболяване, за което казваме “болестта ближе ставите”. В смисъл, има заболяване, има подуване, има куцане, има оплаквания на детето, но когато го полекуваме няколко дни или седмици, артритът преминава, без да уврежда трайно ставата, сухожилията, връзките, крачето, крайниците на детето. Това е реакция на тези стави. Започва рязко и изведнъж, пак ще се повторя - симптомите са болка, оток на ставите, накуцване, но бързо преминават. Пак ще употребя метафора, ние казваме: реактивните артрити са “хрема на ставата”, т.е., не оставят трайни поражения, не водят до ерозия и разрушаване на хрущяла, не водят до костни и структурни аномалии. Нито до изкривяване на крачетата, както често се случва при други хронични и продължителни артрити”, обясни специалистът.Реактивните артрити се лекуват с противовъзпалителни средства. Нужно е лечение на основното заболяване, което е отключило артрита. Т.е., ако детето е имало вирусна или бактериална инфекция, която е минала и заминала, тогава се прибягва до лечението с болкоуспокояващи и противовъзпалителни. Съществуват и локални процедури - една от тях например е охлаждането на ставата.
Един от първите признаци на заболяването при най-малките деца е отказ от движение, тъй като по-често се увреждат долните крайници и по-рядко - горните. Освен това “накуцване” при малките означава, че те много внимават с едното краче, т.е., не го включват в движението, сякаш го щадят. Променят и походката си - било то при тичане, било при ходете. Изпитват сутрешна скованост и болка. И ако на фона на този типичен признак се появи оток на някое място, подуване на ставата, тогава вече почти няма съмнение, че става дума за артрит. Освен че е подута, ставичката е и по-топла при опипване. Не е изключено тези признаци и симптоми да са съпроводени с температура, както и със зачервяване на това място. Искам да отбележа още нещо - при най-малките деца - бебенцата, болестта се проявява с това, че пищят силно, когато им поставят памперса, което означава, че изпитват болка в едното краче.
Яна БОЯДЖИЕВА
