Д-р Борелли Златков, д.м.: Диабетът и рефлуксът предразполагат към уроинфекции

Д-р Борелли Златков, д.м., е нефролог в София, с над 30 години практика по специалността. В момента работи в “УМБАЛ Александровска”, като началник на отделение по нефрология в Клиниката по нефрология и трансплантация. Дългогодишен главен асистент е в МУ-София.

Диагностицира и лекува пациенти с вътрешни и бъбречни заболявания. Дисертационният труд на д-р Златков е посветен на проблема с инфекциите на пикочните пътища (пиелонефрити и цистити), като е натрупал дългогодишен опит в диагностиката, лечението, проследяването и окончателното излекуване на тези заболявания. Има значителен опит и в профилактиката и лечението на бъбречна недостатъчност, неоперативно лечение на бъбречнокаменна болест.

Извършва диагностика и лечение на гломерулни заболявания (първични и вторични), имунни бъбречни болести, артериална хипертония с бъбречен произход, подагра, увреждане на бъбреците при захарен диабет, подготовка, проследяване и лечение на пациенти за бъбречна трансплантация.

Д-р Златков има над 100 публикации в български и международни научни списания, както и многобройни участия в наши и международни нефрологични, трансплантационни и ехографски конгреси.

Завършва Медицински университет-София през 1985 г. Специалностите “Вътрешни болести” и “Нефрология” придобива през 1992 г. и 1995 г. От 2002 г. е главен асистент в МУ-София. През 2015 г. придобива докторска степен по медицина, специалност “Нефрология” на тема: “Особености на инфекциите на пикочните пътища при бъбречно трансплантирани пациенти”.

Член е на Българския лекарски съюз, Научното дружество по нефрология, ERA-EDTA.

Урологичните инфекции често са мъчителни, продължителни и трудни за окончателно излекуване, тъй като нерядко стават хронични. Какво ги причинява, каква е диагностиката и лечението им споделя д-р Борелли Златков, д.м.

- Д-р Златков, инфекциите на уринарния тракт се превръщат в проблем в ежедневната практика, с все по-водещо значение. Какво е по-специфичното за тях?

- Уроинфекциите на пикочните пътища са неспецифични, деструктивни заболявания на бъбречния интерстициум, бъбречното легенче и пикочните пътища. Развиват се поради директно попадане  в тях на бактерии, по-рядко – на гъбички, вируси, микоплазми, хламидии, съпроводени с реакция от страна на болния. Заемат второ място след бактериалните инфекции на горните дихателни пътища, които са най-разпространените. Около 50% от хоспитализираните болни в нефрологични клиники и отделения са с инфекции на пикочните пътища.

- Кои бактерии имат способността най-често да се прикрепят и да инфектират пикочния тракт?

- Сред най-честите причинители на уроинфекциите са грамотрицателните ентеробактерии. Сред тях ешерихия коли е с най-голям дял – около 50%, клебсиела е на второ място, с около 20%, протеус – с 16% и псевдомонас – с 10%. Грам положителните бактерии също могат да предизвикват уроинфекции. Ролята им става все по-голяма във връзка с антибиотичната резистентност. От ентерококите можем да споменем ентерококус фекалис и ентерококус фециум.

- Кои са основните пътища, по които бактериите проникват в организма и причиняват уроинфекции?

- В 95% от случаите пътищата на проникване на инфекцията са от асцендентен тип – т.е., винаги отвън навътре. Само 5% от бактериалните инфекции могат да се предизвикат по кръвен път. Например, когато има тежко състояние на организма и сепсис. Попадането на бактериите предизвиква възпалителна реакция, която включва освобождаване на цитокини и активиране на гранулоцитите, макрофаги, моноцити и други имунорегулаторни клетки. Те са ключови индуктори на много от симптомите и признаците на възпалителното заболяване. интерлевкин-1, тумор-некрозис-фактор-алфа, интерлевкин-6, интерлевкин-8 са основните проинфломаторни цитокини. 

Предразполагащите фактори са захарен диабет, напреднала възраст, женски пол, подагра, бременност, имуносупресивна терапия, урологични манипулации, включително и катетри, бъбречна поликистоза, уростаза и рефлукси. 

От друга страна, микроорганизмите образуват т.нар. фактори на вирулентост, тъй като бактериите по същия начин се стремят да живеят, както всяко живо същество. Изграждат си съответни приспособления, за да могат да проникнат и да се загнездят в лигавицата на пикочните пътища – имат си P-фимбрии и O-серотип. ешерихия коли например, понижават IgА транспорта в урината и увеличават интерлевкин-8, който е израз на възпалителен процес, повреждащ структурите. А някои от другите бактерии могат да произвеждат уреаза – отделя се амоняк, който намалява Ph на организма и отслабва защитата му срещу проникването на бактериите.

- Защо захарният диабет е толкова значим предразполагащ фактор за развитие на уроинфекции?

- Захарният диабет предразполага към чести уроинфекции, защото създава подходяща за бактериите хранителна среда, благодарение на високите нива на кръвната захар. Така те много по-лесно могат да попаднат в пикочните пътища, да се загнездят и да живеят там по-добър живот. Поради тази причина лечението на уроинфекциите при болни със захарен диабет е много трудно.

- Каква е причината възрастните хора и бременните жени също да са в рисковата група?

- Напредналата възраст също предразполага към по-често възникване на уроинфекции, като това при жените е свързано с нарушаването на естествената микрофлора на влагалището. Същото е и при бременните жени. Затова възрастните жени и бременните боледуват по-често. При бременните жени има и друга причина. Много често те имат т.нар. физиологична уростаза. Плодният сак притиска единия или двата уретера, и се получава задръжка на урина в бъбреците. Това също предразполага възникването на уроинфекции.

- Защо уроинфекциите „предпочитат“ нежния пол?

- Досега се смяташе, че поради анатомичните особености на жената – по-късата уретра, която е само около 5 см, и фактът, че анатомично е близо до аналния отвор, са основната причина те да боледуват два пъти по-често от мъжете, до 50-годишна възраст. След което обаче честотата им се изравнява, тъй като при мъжете вече започват проблеми с простатата, уретрити и т.н.

Всъщност, при жените, освен тези анатомични особености, в последно време се откри, че роля играят и други фактори. Доказано е, че противовъзпалителните интерлевкин-6 и интерлевкин-8 са с по-високо съдържание при мъжете на ниво лигавица. Тоест, мъжете са по-добре защитени.

Докато при жените провъзпалителният интерлевкин-2 е значително по-висок, което намалява тяхната способност, като цитокини, да противодействат на бактериите. Така че не само анатомично, но и на молекулярно, и на биохимично ниво има обяснение за тази по-голяма уязвимост на жените.

- Има ли сезонна връзка при уроинфекциите?

- Да, има такава връзка и тя е свързана както с общия, така и с локалния имунитет на организма 

Обикновено тези инфекции се срещат по-често в междинните, преходните периоди – пролет и есен. Като, разбира се, и зимният период също не е пощаден, както при всички други възпалителни заболявания. Но особено в преходни периоди ми прави впечатление, че нарастват младите пациенти и особено жените, които са били в топлите морета през ранна пролет. Тогава навън е топло, обаче водата е студена и те преохлаждат организма си, особено пикочополовата система. Това предизвиква спадане както на целия, така и на локалния имунитет. И се връщат от Гърция или от Дубай с „подарък” – уроинфекция, която лекуваме.

- Оказва се, че рецидиви има при всяка четвърта жена. Къде се крият корените на проблема?

- Винаги има някаква причина, за да рецидивират уроинфекциите и ние трябва да я открием. Може да е някаква аномалия, задръжка на урина или други фактори. При захарния диабет например, рискът от рецидив също е много висок. Но обикновено, ако лечението се започне правилно и нормално, стъпка по стъпка, няма да има рецидив на процеса и той ще остане само в острата си фаза. Острите възпалителни заболявания и пикочни инфекции могат да се излекуват веднъж и завинаги. Рецидивите са по-чести, когато хронифицират. Но ние можем да се борим с тях и точно това е нашата задача. 

Имам много пациенти, които идват периодично при мен – на 3-4 месеца през годината, за да проследим развитието на болестта – правим някои необходими изследвания и така успяваме да предотвратим развитието на  инфекциите на пикочните пътища.

- Какво е важно да се спазва, за да се предотврати хронифицирането и рецидивирането на уроинфекциите?

- Много е важно, за да няма рецидивиращи възпалителни заболявания, особено пиелонефрити, които са доста често срещани, диагностиката да се прави с микробиологично изследване. Отправям и един апел към всички пациенти да помолят личните си лекари да ги изпращат при специалист. Защото, ако първата стъпка е погрешна, цялата посока се обърква. За да не се започва антибиотичното лечение на сляпо, трябва да се направи микробиологично изследване на урината 

И тогава вече, когато видим какъв е причинителят, лесно можем да изправим посоката и с антибиограмата. В противен случай рискуваме процесът да хронифицира. Много често се случва така, че пациентите идват от личните лекари при нас, лекувани по няколко пъти, с голяма резистентност на бактериите. Имаме случаи, при които отгоре додолу всички антибиотици показват резистентност.

- От доста време се обсъжда проблема, че не могат да се намерят нови антибиотици, а резистентността към наличните е много висока. Може ли по-старите антибиотици да решат проблема?

- Антибиотиците, които сме използвали преди, предизвикват много странични явления и не стават сега за лечение. Но има достатъчно антибиотици, с които да лекуваме, ако се постави добра диагноза. Освен това, ние използваме и синергизъм при лечението – когато не може с един, използваме два.

Антибиотичната резистентност е глобален проблем, на целия свят. И затова всички препоръчват да не се започва терапията веднага с антибиотик. Но при нас това не е приложимо, защото клиничната картина е сериозна, достига се до тежки увреждания на бъбреците, като сепсис, при който инфекцията може да доведе и до смърт. Също има и т.нар. „асимптомна бактериурия“, която се среща при болни с ниски защитни сили – възрастни жени и бременни, бъбречно трансплантирани болни. При тях има изолиране на бактерии, но няма отговор от страна на организма. Тоест, няма левкоцитурия /пиурия/. 

Например, при възрастни хора в някои клиники по света не се провежда лечение на такива бактериални щамове. Но при бременните трябва да се лекува инфекцията, защото както е асимптомна, може да премине в симптомна и тогава става вече много опасно за пациента. Както е и при нашите трансплантирани болни. Това са различни школи и схващания в световен мащаб. Доктрината на нашата клиника е да се лекува асимптомната бактериурия при трансплантираните болни и при възрастните хора. Защото е възможно, при тези ниски защитни сили, да се усложни положението. 

В последно време забелязвам също, че зачестяват случаите и с млади жени, които идват с чисто болнични щамове, т.е. отгледани в болница. Познаваме ги по това, че са резистентни на много антибиотици. А жените са млади и не би трябвало да имат такива бактерии. Оказва се, че са развили катетър-индуцирани уроинфекции при раждане с „Цезарово сечение“ или по друг повод. Симптомите им се проявяват късно, например след една година.

За антибиотичната резистентност се заговори от десетина години. И сега гледаме колкото се може повече лечението да бъде съобразено с антибиограма, защото ако пациентът се лекува 3-4 дни с един антибиотик, а след това се смени с друг, възможно е да се предизвика резистентност не само към първия, но и към сходните с него, което е по-неприятното.

- Защитили сте дисертация за особеностите на инфекциите на пикочните пътища при бъбречно трансплантирани пациенти. Какво е важно да спазват тези пациенти за профилактиката на уроинфекциите?

- Рисковете при тях са свързани с усложненията, които се получават от пиелонефритите на трансплантирания бъбрек. Особено, когато не се провежда лечение или не се лекуват правилно, могат да доведат до усложнения. За щастие, не в толкова голям процент, както е при гломерулонефритите, но могат да развият начален стадий на бъбречна недостатъчност. Тогава най-важно е усилията да са насочени към понижаване нивата на уреята и креатинина. За свалянето им основна роля играе нискобелтъчната диета.

За съжаление, много от лекарите не я споменават и не я препоръчват на пациентите си с бъбречна недостатъчност. Целта й е ограничаване на белтъчините, които се съдържат най-много в месото на младите животни – пилешко, агнешко, телешко. Тъй като уреята и креатининът са разпадни продукти на белтъчините, те се обезвреждат чрез бъбреците. А, чрез консумирането на храни с ниско съдържание на белтъчини, опазваме бъбрека и структурите му, съхраняваме силата и възможностите му за по-дълго време. Препоръчително е да се приемат повече плодове, зеленчуци и постни ястия. 

Разбира се, няма да се спре изцяло месото, но поне да бъде ограничено до един-два пъти седмично. Интересен факт е, че много от пациентите не си дават сметка, че пилешкото месо доказано има много висок процент белтъчно съдържание. Смятат го за диетично и полезно, заедно с телешкото. То е добро и показано за хората със стомашно-чревни заболявания, но не и за тези с бъбречни.

При нас, в нефрологията диетата е по-различна. Тя е ниско белтъчна, но не и антибелтъчна. Дори имаме издадени такива книжки, в които е описано подробно съдържанието на белтъчините в различните продукти и какво може да се яде при съответните степени на бъбречна недостатъчност. Но това не е свързано с инфекциите на пикочните пътища, а е само за пациенти с хронична бъбречна недостатъчност.

Винаги обяснявам всичко това на пациентите си, защото смятам, че е една от основните задачи на лекаря. Не само да лекува, да напише мълчаливо една рецепта, но и да обясни на човека какво му предстои по отношение на лечението и проследяване на състоянието му, какво трябва да спазва. През всичките си години съм го спазвал и продължавам и сега.

- Кое прави уязвими за уроинфекции бъбречно трансплантираните паценти?

- Първата година след трансплантацията до 70% от болните имат уроинфекции. Първо, че им е правена скоро операция и второ, че са на постоянна имуносупресивна терапия. Потискаме имунитета, за да не се отхвърли бъбрекът, но това спомага да се получават често уроинфекции.

Каква е профилактиката?

„За профилактика на тези инфекции е необходимо да използваме много често комбинирани билкови препарати, които сега ги има доста на пазара. Съдържат основно червена боровинка, бреза, хвощ, леспедеза капитата – билка, която вирее в Южна Америка. Те са много добри, но трябва да се приемат дълго време, месеци наред.

Пият се например, десетина дни, прави се почивка и се приемат отново. Точно тези билкови препарати ни подготвят профилактиката, за да нямаме рецидиви. Но в практиката ми никога не предписвам един и същ билков препарат. Обичайно ги редуваме, в най-различни комбинации. Освен билковите препарати, трябва да се пият и достатъчно количество течности. През лятото, когато човек е много по-активен и времето е топло, достигат до 2 литра на 24 часа, а през зимата нормата е минимум 1.5 литра.

В профилактиката влиза и засилването на общия имунитет. Това означава правилно хранене, отслабване, контролиране на захарния диабет и високото кръвно, начина на живот“, обясни лекарят.

 Милена ВАСИЛЕВА