Стесняването на кръвоносните съдове и опасността от инфаркт дебне почти всеки, който има хронично заболяване, а също и след определена възраст, когато атеросклерозата на кръвоносните съдове неминуемо напредва. Как се лекуват тези животозастрашаващи заболявания, сподели д-р Димитър Димитров.
Визитка
♦ Д-р Димитър Димитров е част от екипа на Отделението по кардиология към УМБАЛ „Проф. д-р Александър Чирков”. Д-р Димитров е лекар, с опит в областта на неинвазивната кардиология и придобити умения в инвазивната диагностика и интервенционално лечение на сърдечносъдовите заболявания. Д-р Димитров завършва медицина в Медицински университет-София през 2012 г. Придобива специалност по кардиология, с подспециалност „Инвазивна кардиология“ през 2017 г.
♦ Участва активно в български и международни симпозиуми по специалността си – Франция и Германия. През 2019 г. преминава специализация в Дъблин, Ирландия.
- Д-р Димитров, защо хроничните коронарни оклузии са едно от най-големите предизвикателства в инвазивната кардиология?
- Хроничните коронарни оклузии са най-голямото предизвикателство в нашата работа, поради сложността на самата интервенция. Тоест, реканализацията на хроничните оклузии е изключително трудоемка, сложна и продължителна процедура, поради факта, че трябва през напълно запушен, оклудиран съд, да се премине с коронарен водач, по който след това да се поставят съответните устройства – балони и стентове.
В цял свят, от съществуването на интервенционалната кардиология – от началото й през 70-те години на 20-ти век и до днешно време, предполагам и в бъдеще, винаги е имало интерес към тези сложни процедури. Благодарение на прогресията на технологиите и развитието на индустрията, успеваемостта – краткосрочна и дългосрочна, се подобрява значително. С модерните технологии, в световен мащаб при експертите достига около 90%, като съответно намаляват и процентите на усложненията до минимум.
- С какво се характеризира самото заболяване, бихте ли обяснили?
- Хроничните коронарни оклузии са част от коронарната артериална болест, така наречената исхемична болест на сърцето. Всяко човешко сърце има три основни артерии, които го кръвоснабдяват, като най-често те се увреждат от атеросклерозата. Това е процес, при който има натрупване на холестеролови плаки в стената на съдовете, в различна фаза на еволюция, което води до стеснението или до пълното им запушване. Когато настъпи остро тромботично запушване, най-често има разкъсване на плака, с наслагване на тромб върху нея. Тогава се говори за остър коронарен синдром – тоест, остър инфаркт на сърцето.
Когато тромбът се организира и същото това запушване стане хронично, а инфарктът не е излекуван с модерните технологии, се развива хронична коронарна оклузия. Хроничните коронарни оклузии понякога могат да се формират и без човек да има симптоми, особено при диабетици. При тях говорим за една оклузивна атеросклероза. Проблемът е, че при диабетиците е променено чувството за болка и те могат или да не усетят нищо и да реализират и преживеят инфаркт, или заболяването да протече олигосимптомно – с минимални симптоми, които не алармират пациента и той не търси медицинска помощ.
Около 20% от всички пациенти с коронарна артериална болест имат по една странична запушена артерия – тоест, много често тези хронични коронарни оклузии се намират при пациентите в хода на изследване по повод на гръдна болка, която се дължи обаче на друга артерия – наблюдава се като странична находка. Затова и има дискусия в света, която тече много отдавна, дали хроничните запушвания на съдовете трябва да се отварят, т.е. да се реваскуларизират. Големият дебат е дали има голяма полза или не от провеждането на процедурата.
И към 2023 г. има постигнат консенсус по този въпрос – човек може да има хронично запушване на съд на сърцето, но не всеки от тези пациенти трябва да бъде подложен на процедура за отваряне на засегнатата артерия. Тук е и разковничето – не може всеки, който има такъв проблем, да се подлага на ангиопластика и стентиране, а само тези, при които сме доказали полза от това.
Първото условие е пациентите да имат симптоми, които са се проявили в ежедневието или ние трябва да ги провокираме с някакъв вид стрес тест – стрес сцинтеграфия, стрес ехокардиография. С други думи, ние трябва да докажем, че сърцето на този човек страда от това, че има запушване на артерията и отпушвайки я, самият пациент ще има полза. Затова не само в препоръките, но и в добрата медицинска практика изискването е при всеки пациент да бъде доказана ползата от тази процедура.
- Как измервате степента на запушване на артерията?
- Диагностичната част винаги включва коронарография
Това е изследване, с което се виждат съдовете на сърцето. В 90% от случаите се прави през артерията на китката, а самото изследване трае няколко минути. След това се поставя и диагнозата – вижда се степента на запушването, има ли или не стеснения. Ако са много обширни запушванията и стесненията, пациентите по-често се изпращат за операция, т.е., за байпас хирургия, защото при тях е доказано, че този вид лечение има по-добри отдалечени резултати спрямо стентирането. Докато при по-ограничени такива находки или при подходяща за целта анатомия се извършва стентиране, тоест, интервенционално лечение.
Д-р Димитър Димитров
- Бихте ли обяснили съвсем накратичко каква е разликата между стент и байпас?
- Кратичко е трудно да се обясни, защото разликата е оттук до небето. С оперативната реваскулизация и аорто-коронарния байпас е започнало лечението на коронарната болест още през миналия век. Първо, това е операция – отворена хирургия, която се прави под пълна упойка, със специална апаратура за байпас сърце-бял дроб. С нейна помощ се изграждат нови съдове – практически се използва вена от крака, а в последните 30-тина десетилетия и артериите от гръдния кош. Но това е обект на кардиохирургията.
Нашата роля, като интервенционални кардиолози, е да правим процедури със стентове, които избягват оперативното лечение. Поставят се съдови протези на мястото на стесненията или запушванията, като по този начин се осигурява кръвоток в артериите. Двете методики се допълват, т.е. нито едната не е панацея за всички заболявания. Има пациенти, които са подходящи за оперативно лечение – това са диабетиците, с обширно триклоново засягане. Когато има повече запушвания на много артерии, в повечето случаи болните се насочват за операция. Когато имат по-малко стеснения или рискът им от операцията е прекалено висок, тогава се подлагат на стентиране. Всичко това се решава от така наречения „Heart Team”.
Това е сърдечен тим, с който всяка болница трябва да разполага. В такъв сърдечен тим са включени: кардиолог, хирург, анестезиолог. И всеки пациент трябва да се прецени и обсъди отделно, тъй като рискът от едната или от другата процедура трябва да бъде дискутиран в този екип от специалисти, а след това да бъде обсъден и с пациента.
И нещо, което е много важно – пациентът сам да вземе решение какво лечение да му се приложи. Но, за да може да вземе такова решение, той трябва да бъде достатъчно добре информиран относно състоянието си. Хроничните коронарни оклузии в миналото накланяха винаги избора по отношение на лечението – дали операция или стент, към операцията. Поради факта, че тези процедури бяха с по-малка успеваемост и с по-голям риск, се отиваше по-често към поставянето на байпас.
В днешно време обаче, благодарение на развитието на нашата технология и уменията, които придобиваме, тези пациенти вече имат и друг вариант, не само хирургията, което е много важно в случая.
- Наскоро екипът на болницата премина обучение при един от водещите специалисти в световен мащаб – проф. д-р Шевкет Горголу. Какво полезно от опита му почерпихте – прилагането на иновативни методи на лечение или усъвършенстване на уменията ви в лечението на хроничните коронарни оклузии?
- Обучението беше насочено не толкова към иновативни методи на терапия на хроничните коронарни оклузии, а към опита на самия оператор – проф. Шевкет, който е специализиран в тези процедури. Той не ни демонстрира нещо, което ние не знаем как да правим, като методика, а ни показа така наречените „tips and tricks” – тънкостите в прилаганата терапия.
Демонстрира ни практически умения, с които работи успешно, а ние ги попихме, както се казва, за да можем да ги използваме и в нашата оперативна дейност. Благодарение на неговия голям опит – той е световнопризнат експерт, тези процедури могат да бъдат направени с голям процент успех, с минимален риск за пациента.
А, всъщност, методът на лечение винаги е един – отваряне на артерията и слагане на стент, но самият процес на отваряне, преминаването на водача пред оклузията е нещото, което той демонстрира успешно. Тези процедури винаги са се правили и в България, с различен процент на успех. Но проф. Шевкет демонстрира наистина световна класа и 100% успех. От 8 пациента, 8 бяха успешните процедури. Неговата лична успеваемост е 93% за последната година, което наистина е уникален успех.
- По отношение на стентирането, какви са възможностите на новите, съвременни стентове?
- През последните 10 години имаше революция в тази насока от производителите, от индустрията. Подобриха се и се усъвършенстваха самите стентове, което директно доведе до значително подобряване на ранните и късни резултати. Преди имаше основно обикновени – така наречените „bare metal” стентове, без излъчване на лекарство.
През последните 10 години се използват само стентове, които излъчват медикамент, което намали драстично, почти до минимум, рестеснението им. Всъщност, проблемът на стентовете преди беше, че се стесняваха в рамките на първата година след поставянето им. Разбира се, това зависи не само от вида на стентовете, а и от локацията и от големината им, но се стесняваха в прекалено голям процент, за да може нашата работа да бъде конкурентна на кардиохирургията. Тоест, имаше проценти до 10-15% на рестеснение понякога при диабетици.
Докато в днешно време, с новите стентове, този процент е под 3% реално и сега е по-скоро изключение, което е голям успех. И това доведе до прогрес в нашата работа като интервенционални кардиолози. Затова сега лекуваме все по-комплексно болест, която преди беше категорично обект на кардиохирургията, все по-тежко болни, все по-комплексни лезии, с по-добър успех. И вярвам, че и в бъдеще ще си остане така.
- Какъв е въобще, животът на един съвременен стент? Тоест, има ли срок на „годност” след поставянето му?
- Няма срок на годност. Докато е жив пациентът, стентът си е в него. Прогнозата е добра. Много рядко имаме рестеснение на стентовете.
- Какво трябва да спазват пациентите, след поставянето на стента?
- Това, което пациентите трябва да правят след стентиране и да им се обясни от техните кардиолози, е, че ще се наложи да приемат стриктно предписаните им лекарства и най-важното – да променят начина си на живот. Както е казал Хипократ, преди да излекуваш един пациент, попитай го дали ще промени нещата, които са го довели до болестта му.
Т.е., ако не промени начина си на живот, не се движи повече, не се храни рационално, не спре тютюнопушенето и не си приема лекарствата, каквото и да направи лекуващият го кардиолог, независимо дали е стент или байпас, той няма да бъде добре. И обратното, ако един пациент промени нещата, той ще живее добре. Поставянето на стентове и байпаси от нас и в кардиохирургията не лекуват болестта, а усложненията от нея. Болестта се лекува от пациента и от медикаментозното лечение, с лекарства.
- Какви нови методи и по-усъвършенствани техники очаквате да навлязат в близко бъдеще в инвазивната кардиология?
- Какво ще стане в бъдеще няма как да знаем със сигурност, но това което се надявам да се случи, е по-голям процент пациенти да бъдат третирани чрез ендоваскуларни методи за лечение. Т.е., не само хора, които са с коронарна артериална болест, а и тези със структурни заболявания, тъй като интервенционалната кардиология вече има нов подотдел – на Запад съществуват центрове, които лекуват не само съдовете на сърцето, а и клапите и структурните заболявания.
Всъщност, ендоваскуларните методи на лечение навлизат все повече и повече, и ще обхващат по-голям спектър от кардиологията. Това ще доведе до по-голям брой третирани пациенти, подобряване на тяхното качество на живот и преживяемост. Практически, в България кардиологията е една от малкото, ако не единствената специалност, където през последните 30 години има намаляване на смъртността. И това в голяма си част е благодарение на инвазивната кардиология и на кардиохирургията.
Милена ВАСИЛЕВА
