Д-р Красимир Хаджилазов: Повишеният инсулин блокира усилията за намаляване на теглото

Кои са основните компоненти на така популярния и често коментиран в последно време метаболитен синдром и защо той е в основата на наднорменото тегло и затлъстяването, ще научим от този материал. Разговаряме с д-р Красимир Хаджилазов.

Визитка

♦ Ендокринологът д-р Красимир Хаджилазов  е началник на Отделението по ендокринология и болести на обмяната във Втора МБАЛ – София. Работил е в Клиниката по ендокринология на ВМА и болница „Токуда“ – София. Притежава множество следдипломни квалификации и специализации в областта на обменните заболявания. Д-р Хаджилазов обучава студенти-специализанти по ендокринология и изнася лекции на пациентски организации в България. Участва в национални и международни конференции и конгреси. Член е на Българското дружество по ендокринология

- Д-р Хаджилазов, бихте ли обяснили детайли в компонентите на така коментирания напоследък метаболитен синдром, особено от гледна точка на наднорменото тегло и затлъстяването? 

- Както сме коментирали вече, не става дума за отделно заболяване, а комплекс от няколко нарушения в организма, които могат да са в различен стадий на своето развитие.

В последните години  в понятието метаболитен синдром се включват 5 основни компонента: наднормено тегло/затлъстяване (при което се има предвид основно обиколката на талията - м.>94 см; ж.>80 см); хипертонична болест; захарен диабет тип 2 или предиабетно състояние от типа нарушена гликемия на гладно или нарушен глюкозен толеранс; повишено ниво на триглицериди (над 1,7) и намалено ниво на добрия холестерол (НДЛ-м.<1.0; ж.<1,29).

Основният насочващ компонент на метаболитния синдром всъщност е наднорменото тегло, вкл. до степен на затлъстяване. Това, на което искам да наблегна, е, че голяма част от хората със затлъстяване (над 85-90%) имат инсулинова резистентност, но забележете, те са с добри кръвнозахарни нива, голяма част от тях далеч и от предиабетните състояния (нарушена гликемия на гладно, нарушен глюкозен толеранс). Но веднага подчертавам, че това не е гарантирано за цял живот, а е предпоставка за развитие на захарен диабет тип 2 на по-късен етап. 

- Това означава ли, че е нужно да научим повече за провокиращите фактори, повишаващи инсулиновата резистентност, както и последиците от това?

- Инсулиновата резистентност се изразява в това, че се отделя повишено абсолютно или относително количество инсулин поради причини, затрудняващи го да осъществи  основната си  функция - да вкара, образно казано, глюкозата в чернодробните клетки, в мастните клетки, в мускулите. И там тя да се метаболизира, по време на което да се отделят междинни продукти, чрез които да се усвоят адекватно и мазнините, и белтъците. Едновременно с това се отделя и енергия, необходима за организма. 

Инсулиновата резистентност може да се разглежда в няколко варианта. 

Има наследствени форми, при които на генетично ниво е намалена чувствителността на тъканите към действието на инсулина. Но наднорменото тегло в резултат на преяждане или намалена физическа активност също може да доведе до инсулинова резистентност. Което значи, че е намалена чувствителността на инсулина на ниво черен дроб, мастна тъкан, мускули.

За да се преодолее тази инсулинова резистентност, панкреасът произвежда още повече инсулин с тази малка подробност, че инсулинът освен основното си действие да намалява кръвнозахарните нива, „съдейства“ и за задържане на течности-отичане на организма, потискане разграждането на мазнините и стимулиране на още по-голям синтез на мазнини,  както и повишение на нивата на свободните мастни киселини в циркулацията.

Това влошава още повече чувствителността на мастната, мускулната и чернодробната клетка към инсулина и води до още по-изразени нива на инсулинова резистентност. Т.е., получава се един порочен кръг.

- Какво означава това? Как го свързваме с натрупването на мазнини по тялото?

- Означава че потискането на липолизата (разграждане на мазнини) е нарушено. Достъпно казано, в циркулацията се увеличава нивото на свободните мастни киселини, които на свой ред, още повече увеличават инсулиновата резистентност на ниво мастна тъкан, мускули, дори на ниво панкреас. Накратко ще обясня механизма за тези процеси.

На ниво мускули свободните мастни киселини влияят върху субстрата, който има отношение към приемането на сигнала при свързването на инсулин към мускулната клетка, и мобилизирането на глюкозния му транспортер. Така се затруднява и намалява поемането на  глюкоза от мускулните клетки, а се пренасочва към използването на друг енергиен източник. На ниво черен дроб повишеното серумно ниво на свободните мастни киселини стимулира обратния процес, т.нар. глюгонеогенеза, т.е., образуване на още повече глюкоза и мазнини. 

Липотоксичният ефект на свободните мастни киселини пък върху В-та клетките на панкреаса се изразява в още по-значително влошаване на инсулиновата резистентност, но и  постепенно намаляване отделянето на инсулин от тях. Тук е мястото да обясня защо формирането на т.нар. висцерално затлъстяване е много по-различно от затлъстяването на целия организъм. 

Висцералната (кафява) мастна тъкан се оформя като отделен ендокринен орган, в който се образуват много биологично- активни компоненти, за които можем да използваме и дори понятието хормони. Накратко ще посоча, че поне 11 от тях съдействат за повишаване на инсулиновата резистентност, сърдечносъдовия риск и само един е с протективен ефект.

Висцералната мастна тъкан се характеризира с много по-големи по обем мастни клетки. Те са по-слабо инсулиночувствителни, следователно инсулиновата резистентност тук е в много по-голяма степен. От друга страна, високите концентрации на свободни мастни кисели увеличава синтеза на триглицериди, на холестеролови естери, които още повече задълбочават порочния кръг. 

- Има ли още процеси и фактори, които да провокират повишаването на инсулиновата резистентност?

- Да, има, за съжаление. В основата на инсулиновата резистентност стои и склонността към покачване на артериалното налягане. И то в контекста на метаболитния синдром като един от  компоненти му. Връзката е следната: до известна степен се губи ефектът на инсулина като макар и лек вазодилататор, а от друга страна, свободните мастни киселини съдействат за ,,уплътняване“ на съдовата стена и вазоконстрикторно свиване на съдовете с последица  увеличаване на артериалното налягане. 

Предполага се, че за това съдейства и повишаването на симпатиковата активност, както и повишаване серумното ниво на ангиотензин 2 (също с вазоконстрикторен ефект). Както и повишената реасорбция на натрий от бъбреците, като по този начин се увеличава чувствителността на съдовата стена към вазоконстрикторния ефект на симпатиковата система. И не на последно място, в основата на метаболитния синдром в резултат на инсулинова резистентност се създава и протромбично състояние, при което се увеличава вискозитетът на кръвта и се създават условия за тромби.

Д-р Красимир Хаджилазов

- От всички тези в известна степен сложни взаимодействия и механизми, повишаващи инсулиновата резистентност като част от метаболитния синдром има ли фактори, които повлияват в положителна посока този синдром?

- През последните години все по-често се набляга на чревната микрофлора. Смята се, че вещества, като пробиотици, пребиотици, добавки, могат да имат значение за промяна в съотношенията в чревния микробиом – напр. увеличаване на даден тип бактерии спрямо други бактерии и това да има  отношение към инсулиновата резистентност.

Всъщност, доказа се, че в чревния тракт съществуват изключително голямо количество бактерии и в добри пропорции между тях човек живее съвсем нормален живот. Когато обаче този микробиом се наруши (напр. при неадекватен или безразборен прием на антибиотици, своебразни диетични режими и т.н.), освен типични чревни проблеми каквито са синдромът на раздразненото черво (диария, запек и т.н.), се нарушават и фактори, които имат отношение за възникването и затвърждаването на метаболитния синдром.  

В тази насока се коментират най-вече фибрите, които се приемат чрез хранителни компоненти и добавки, като се акцентира на съдържащите се в тях най-вече олигозахариди.

Важно е, че олигозахаридите са компоненти, които са устойчиви на разграждане в горните отдели на тънките черва, но достигайки до дебелото черво, те оказват своето въздействие: ферментират от непатогенни бактерии и се генерират крайни микробни метаболитни продукти, като основното са късоверижни мастни киселини. Всъщност, именно върху тях се акцентира в последно време. И от тях основно се акцентира на три късоверижни мастни киселини. 

Значението на тези компоненти е, че намаляват чревното рН, 

а също така и резистентността на  киселини на дебелото черво, повишават абсорбцията на минерали, редуцират абсорбцията на амоняк, стимулират абсорбцията на вода и на натрий, съдействат за възстановяването на епитела на чревната структура, често покачват нивата на имуноглобулин А. Както и действат като източник на енергия и за епитела, и за мускулите, и за мозъка. От тях се акцентира най-често на бутирата, за който се смята, че може да намали апетита и теглото като  въздейства върху т.нар. GLP рецепторни агонисти (също много популярни през последните години като медикаментозно средство за лечение на захарен диабет тип 2, а и с ефекта си относно намаляване на телесното тегло). 

За съжаление, в последно време трудно се намират в аптеките. GLP рецепторните агонисти стимулират отделянето на инсулин само като е повишена кръвната захар, забавят изпразването на стомаха, намаляват секрецията на глюкагон, с което се намалява и телесното тегло. От друга страна, бутиратът съдейства за повишаване нивото и на един друг пептид от червата, който също може да намали изпразването на стомаха и апетита.

В тази връзка, никога не трябва да пренебрегваме факта, че генетичният фактор също има отношение към метаболитния синдром. Затова при консултация с пациентите се опитваме да разберем дали в рода си имат близки с такава структура на тялото, с наднормено тегло, за да се ориентираме докъде съвременната медицина и приемът на дадени добавки и медикаменти биха подействали при конкретен човек. 

- По какъв начин може да се въздейства на тези процеси в положителна посока?

- Да започнем от инсулиновата резистентност, като искам да отбележа, че на този етап от развитието на медицината, с повишената физическа активност и намалената консумация на въглехидрати, особено бързи въглехидрати, в известна степен може да се въздейства, но, за съжаление, далеч не би се получил очакваният ефект. Именно, защото самият инсулин е повишен и компрометира тези усилия от физическа и от диетична гледна точка. 

Затова се включват медикаменти и добавки, които да намаляват инсулиновата резистентност. Обикновено се назначава метформин, а също и още една група медикаменти -тиазолидиндиони. Продължавам с канелата, която е добавка, доказано намаляваща кръвнозахарния ефект. Тя има и антиоксидантни, противовъзпалителни и противомикробни свойства. Приемайте я сутрин – може под формата на няколко чаени лъжици в кисело мляко или на пръчки канела. Между другото, преди години една фирма беше на прага да регистрира фармацевтичен продукт със съдържание на канела. 

Полезни са пробиотиците и пребиотиците – на пазара има различни комбинации от полизахариди. Напр., т.нар фруктоолигозахариди, галакто-олигозахариди, кси-олигозахариди и пр. В комбинации по два или четири и т.н. те са с доказан ефект върху чревния микробиом и малко или много биха съдействали за намаляване на глада, за подобряване на инсулиновата чувствителност и редуциране на телесното тегло. Освен това оказват антиоксидантен и противовъзпалителен ефект. 

Няма как да пропусна добавки, които нашият народ широко използва, например чесънът, който също оказва противовъзпалителен и антиоксидантен ефект. Червеното грозде заради съдържащия се в него ресвератрол, който намалява окислителните процеси и повишава инсулиновата чувствителност, намалява адиптогенезата. Разбира се, и джинджифилът, който беше широко използван пак по време на ковида със своите изразени противовъзпалителни действия, намаляване на артериалното налягане. А защо не и лукът – бил той бял или червен, важното е, че има изразени противовъзпалителни и антиоксидантни действие. И, да, намалява инсулиновата резистентност. 

Куркумата, която се налага в последно време, включително и под формата на таблетки, обикновено се препоръчва да се взема заедно с медикамент и други диетични компоненти. Тя стимулира отделянето на азотен оксид в съдовата стена, който отпуска съдовете и намалява артериалното налягане. 

Специфични фактори, съдействащи за развитието на метаболитен синдром

„Става дума за фактори, които се отделят от самата мастна тъкан и още повече увеличават инсулиновата резистентност. Вече споменах, че поне 11 са с такава насоченост и само 1 е с протективен ефект, вкл. и с антидиабетен и антиатрогенен ефект. Докато другите са с характер на хормони, какъвто е лептинът, или с характер на пептиди, каквито са резистинът или ангитензиогенът.

Или пък като възпалителни цитокини, някои от които придобиха широка популярност по време на ковида. Особено интерлевкин 6, но също и т.нар. туморонекрозис фактор бета, висфетин, хемерин. Това са рядко коментирани компоненти на метаболитния синдром, за които не се знае много. Все още се правят проучвания както върху животни, така и върху малки групи хора. 

Най-проучен е лептинът. Това е хормонът, който потиска приема на храна и стимулира разхода на енергия, като същевременно контролира и инсулиновата чувствителност, и глюкозната хомеостаза. Тук е мястото да отбележа, че освен понятието инсулинова резистентност, съществува и това на лептиновата резистентност. Която по някакви причини е налице в човешкия организъм и когато нивото на лептина е увеличено, можем да кажем, че право пропорционално на неговите нива е и нивото на затлъстяването и натрупването на мазнини в организма.

Обикновено тази лептинова резистентност съдейства за увеличение на възпалителните процеси в организма, намаляват се противовъзпалителните ефекти на адипонектина например, (единственият протектор), което корелира с повишен сърдечносъдов риск. 

Един по-рядко коментиран компонент е хемеринът. Смята се, че той има предполагаемо участие в глюкозния метаболизъм, както и  във възпалителния процес в мастната тъкан, в съдовата стена. По отношение на възпалителните цитокини, преди малко споменах за интерлевкин – 6, той също се произвежда от мастната тъкан, регулира метаболизма на мазнините и глюкозата, както и повлиява инсулиновата резистентност, като напр. в черния дроб, в стените на артериалните съдове съдейства за  увеличаване производството на възпалителни агенти. Огледало на неговото ниво и действие е и още  един фактор, добил  допълнителна популярност по време на ковида – С-реактивният протеин. 

Той всъщност, има най-висока корелация със сърдечносъдовия риск. Към тях трябва да отбележим  и още един компонент -фибриногенът. Увеличеното му ниво повишава склонността към тромбообразуване, както и за атеросклероза. Тумор некрозис фактор алфа също е компонент, който корелира пряко с инсулиновата резистентнист и се произвежда от мастна тъкан. Той нарушава предаването на сигнала на инсулина в мускулната клетка, в мастната клетка, в чернодробната клетка за поемането на глюкозата от тях. 

Има и редица други фактори на метаболитния синдром, които се разглеждат в много тънки детайли на този етап от развитието на медицината, като напр. специфични РНК-и, имащи отношение към синтезирането на поне 60% от всички гени, отговорни за  протеиновата синтеза.

Митохондриалната дисфункция нарушава окислителните процеси на ниво клетки, което по специфичен начин води до риск от влошаване компонентите на МС. Освен от мастната тъкан също и от стомашно-чревния тракт се образуват и секретират компоненти, влияещи на метаболизма. Напр. обратно на лептина е действието на Невропептид Y, стимулиращ апетита на мозъчно ниво. Напоследък се правят опити за разработки на медикаменти за намаляване на производството му или да се блокират ефектите му. Грелин, секретиран от стомаха, въздейства на хипоталамуса относно апетита“, обясни специалистът.

Яна БОЯДЖИЕВА