Колоректалният карцином е третият по честота рак в света. В последните години заболеваемостта от това злокачествено новобразувание нараства, но в същото време нараства и 5-годишната преживяемост. Той е втората по честота причина за смърт след рака на белия дроб при мъжете и рака на гърдата при жените. Сред непушачите е на първо място по смъртност от всички карциноми. Най-често засегнати от заболяването са хора над 50-годишна възраст, но в около 20% от случаите то се развива преди това. Ракът на ректума е малко по-чест при мъжете, а на колона - при жените.
За всичко, свързано с колоректалния карцином, разговаряме с онколога д-р Любов Симеонова.
Визитка♦ Д-р Любов Симеонова е специалист онколог в Клиниката по медицинска онкология към УМБАЛ „Света Екатерина”. Има над 11 години медицински опит. Интересите j са в областта на злокачествените заболявания на гастроинтестиналния тракт, млечната жлеза, гинекологични и бъбречни неоплазми. Завършва Медицински университет в София през 2014 г. и има придобита специалност „Медицинска онкология” след специализация в УСБАЛО-София. През 2023 г завършва магистратура по Здравен мениджмънт. ♦ Преминала е обучения във водещи институти по онкология в България, Италия, Швеция, Израел и Полша. Член е на български и международни организации, сред които Европейското общество по медицинска онкология (ESMO), Американското общество по клинична онкология (ASCO), Българското онкологично дружество (БОНД), Млад онколог България, Българскато онкологична образователна академия и Българската асоциация по дермато-онкология (БАДО). Лектор е на научни събития, свързани с диагностиката и лечението в медицинската онкология. Изследовател е в клинични изпитвания I, II, III и IV фаза. ♦ Автор на научни публикации в областта на лечението на солидните тумори, както и съавтор в учебник по медицинска онкология.…. |
- Д-р Симеонова, какво е най-важно да знае пациент, който току що е получил диагнозата рак на дебелото черво и целият му свят се срутва само за миг?
- Най-важното в тези ситуации е да не говорим за стигмата на онкологичното заболяване, а за това, че то вече може да е хронично заболяване – само една диагноза, която потенциално е лечима. В зависимост от стадия на заболяването, можем да заключим и какви са възможностите и терапевтичните ни опции. Но, такива имаме много повече, отколкото преди 20 години. Тоест, това, което сме чували и знаем за онкологичните заболявания вече е променено – всеки ден излизат нови медикаменти, търсим нови терапевтични възможности. И тези пациенти са с възможност и перспективи в лечението и, съответно, излекуването.
- Защо все още болестта се възприема като присъда, а и статистиката не е много оптимистична за България по отношение смъртността от онкологичните заболявания?
- При нас, за съжаление, скрининговите програми не са държавна политика, не са застъпени и, съответно, повечето хора често неглижират проследяването на болестта, рядко ходят на профилактични и контролни прегледи, рядко се включват в кампанийните скринингови програми, ако въобще има такива налични. И, съответно, заболяването се диагностира в доста авансирал стадий. Много често пациенти идват със заболяване, чиято симптоматика са неглижирали с години.
Дали от страх, дали от незнание, дали от притеснение или липса на достъп до болнична помощ, заради населено място. И често това е основната причина в България да говорим толкова често за метастатично заболяване, защото при колоректалния карцином петгодишната преживявамост в първи стадий /стандартен показател, който проследяваме в зависимост от стадия/ е вече над 90%. При четвърти стадий е едва 12%. Но, прогнозата на едно заболяване варира драматично в зависимост от стадия, в който е диагностицирано. При авансирало заболяване с множество метастази, с налична симптоматика и увредено общо състояние, много по-трудно би могло да се приложи оптимална терапия, която да удължи преживяемостта, както при не толкова авансиралите случаи.
- Доколко задължителните профилактични годишни прегледи помагат такъв проблем да бъде по-рано уловен и да се започне лечение?
- За съжаление, профилактичният преглед от типа пълна кръвна картина и биохимия, не би могъл да ни даде информация за диагностициране на колоректалния карцином. Златен стандарт за проследяването и скринингът е фиброколоноскопията. Тъй като заболяването се подмладява напоследък, особено когато имаме фамилна анамнеза, следва още след 45 години човек да започне скрининг посредством фиброколоноскопия. На база резултата от първата колоноскопия, гастронтерологът препоръчва какъв ще е интервалът до следващото изследване. Тоест, дали ще е след 5, 10 или след 2 години, ако има някаква форма на полипоза на дебелото черво. Това е начинът, по който правим скрининг за дебелочревения карцином.
Сред неинвазивните методики, алтернатива на фиброколоноскопията, тъй като много хора се плашат от нея, е фекалният тест за окултно кървене. Това е единственият метод за масов скрининг чрез химичен индикатор, който е одобрен за рутинно приложение и може да се прави ежегодно.
Като при положителен резултат, т.е. наличие на невидима за окото кръв във фецеса, се налага да се проведе и фиброколоноскопия, за да се уточни от коя част на дебелото черво идва кървенето и свързано ли е с онкологично заболяване или не. Но, това не е дефинитивен тест, който може веднага да ни даде диагноза. Единственият такъв златен тест като стандарт е фиброколоноскопията.
Фекалният тест може и да пропусне развитието на злокачествено заболяване, в зависимост от мястото и локализацията на първичния тумор – колкото по-далеч е тя от ректума, толкова по-трудно се открива заболяването.
За хората, които се притесняват от колоноскопското изследване, вече има и друга безболезнена диагностична процедура – капсулна ендоскопия. Извършва се с помощта на капсула, в която е сложена камера. Позволява да се визуализират структурите на целия стомашно-чревен тракт. Капсулата е под формата на хапче, която се изпива и след това филмът, който се прави от капсулата, се проследява от ендоскописта, от образния диагностик. Но, ако има нещо съмнително от самото изследване, отново се налага да се направи фиброколоноскопия и да се вземе материал.
- Тоест, няма как да избегнем колоноскопията?
- Ако има проблем, колоноскопията просто е неизбежна. Но, ако няма проблем, капсулната ендоскопия би спестила фиброколоноскопското изследване с нещо по-малко инвазивно. За съжаление, това не е изследване по Здравна каса и го има само в няколко болнични структури у нас. Достъпно е, но отново се налага почистване на пасажа и приема на лаксатив преди провеждането на изследването, за да може хубаво да се огледа дебелото черво. И всъщност, ако се налага колоноскопия, процедурата се прилага два пъти, така че не спестява много време, но спестява дискомфорт.
Гастроентеролозите преценяват дали е показана в конкретния случай, тъй като не се препоръчва при пациенти, например, които са имали предходни оперативни интервенции и сраствания – капсулата може да заседне и да настъпи усложнение. Но, съществува като метод на скринингово изследване и е хубаво да се знае, че има и неинвазивни варианти.
- Какъв е пътят на пациента с рак на дебелото черво? Зависи ли от стадия, в който е открит ракът?
- Да, има значение стадия на заболяването, защото той е определящ за терапевтичния подход. Обикновено личният лекар има насочващата функция при наличие на симптоматика за стадиращи образни изследвания, като фиброколоноскопия, ехография, рентген, скенер, ЯМР, в зависимост от оплакванията. Но, диагнозата се потвърждава само след хистологична верификация– тоест, от биопсия при колоноскопия, от дефинитивна оперативна интервенция или от биопсия на метастатична формация.
Този хистологичен резултат е задължителен, тъй като образното изследване не е диагноза, само по себе си. При локализирано заболяване можем да помислим за оперативна интервенция, в опит за радикално лечение. Съветвам пациентите да се насочват към големи центрове, които имат опит в оперативната интервенция точно на онкологични заболявания, тъй като както самата операция, така и лимфната десекция са изключително важни, за да можем да уточним стадия и прогнозата на заболяването.
Д-р Любов Симеонова
Имаме вариант и за провеждане на предоперативна лъчехимиотерапия при локализирано заболяване на ректума.
При ректалния карцином преди провеждане на оперативна интервенция при тумори, които са стадирани с по-голям размер, обтуриращи лумена на дебелото черво, е важно да се проведе лъчехимиотерапия. Това е комбиниран метод на лечение, който намалява размера на първичния тумор, ангажираните лимфни възли и на риска от рецидив на заболяването в бъдеще и по този начин прави тумора по-лесно операбилен. След операцията и лъчехимиотерапията, когато се направи рестадираща оценка на ефекта от проведеното лечение, се взема решение как да продължи лечението на общо онкологична комисия.
Общата онкологична комисия или туморен борд се състои стандартно от онколог, лъчетерапевт, хирург, патолог, образен диагностик, които обсъждат всеки пациент и вземат решение в зависимост от хистологичния вариант, стадия на заболяването по TNM класификацията, от рисковите фактори, състоянието на пациента и придружаващите заболявания, какво да бъде последващото лечение, ако такова е необходимо.
Всичко това се взема предвид и е индивидуално за всеки онкоболен. Впоследствие пациентът, с това решение на общо онкологичната комисия, се насочва за консултация със специалист-онколог. Разбира се, има право и на второ мнение. Това е най-общо пътят на пациента с колоректален карцином, стъпка по стъпка.
- Кои са новостите в диагностиката и в лечението на рака на дебелото черво?
- През последните две десетилетия в лечението на дебелочревния карцином навлезе таргетната терапия. Това беше началото на революцията за удължаване на общата преживяемост и оптимизиране на прогнозата, особено на тези пациенти, диагностицирани в метастатичен стадий. През последните пет години вече навлиза имунотерапията и при пациенти с рак на дебелото черво. Макар, че тук имунотерапията е доста по-слабо застъпена, тъй като по-малко пациенти са подходящи за това лечение.
Преценката за избор на лечение е на база т.нар. генетични маркери. Затова и таргетната терапия е наречена така, тъй като таргетира определени мутации при пациентите с метастатично заболяване. Имунотерапията също е част от таргетната терапия. И при нея се тестват мутации, които водят до по-висока имунна чувствителност. Генетичните маркери са изключително важни за вземане на правилно решение при тази група онкоболни, за да можем да преценим не само химиотерапевтичните компоненти, но и таргетната. И при тях вече стандартно провеждаме комбинирано лечение, не само химиотерапия, а и таргетна терапия
Това ни дава и възможност за поддържащо лечение след приключване на химиотерапията при добър ефект. С поддържащата терапия пациентът обикновено има по-малко странични ефекти, по-добра поносимост и по-добро качество на живот, като същевременно целим заболяването да остане под контрол. Както се лекуват останалите хронични заболявания, като артериалната хипертония, захарен диабет, така и тук имаме възможност за поддържаща терапия, която да запазва качеството на живот на пациента, тъй като таргетната терапия има своите странични ефекти, но съществено по-малко и по-различни от тези, за които човек е свикнал да чува и вижда по време на химиотерапевтичното лечение.
- Туморните маркери, специално за рака на дебелото черво, покриват ли се от Здравна каса?
- За съжаление, покриват се напълно безплатно само два от тях по пациентски програми, финансирани от фармацевтични фирми. Третият маркер, чрез който установяваме, дали един пациент е подходящ за провеждане на имунотерапия, не се покрива нито от пациентска програма, нито от Здравната каса, тъй като много малък процент от пациентите – около 7-8% биха били подходящи за имунотерапия. Просто няма такъв интерес от страна на фармацевтичните фирми, а, за съжаление, и от страна на Здравната каса, за да може да се направи това изследване безплатно за пациента. Макар и малък да е шансът за отговор към такава терапия, пациентите трябва да го имат.
- Кой вид рак на дебелото черво е най-агресивен?
- Обичайно по-агресивни тумори са тези, които се намират вдясно, т.е. тези, които са в началото на дебелото черво, в областта на цекума, в областта на черния дроб, където минава дебелото черво, флексура коли хепатика. Това е така не само защото по-често се свързват с по-агресивни мутации, но и защото по-трудно се откриват в ранен стадий, поради по-късната симптоматика. И, всъщност, често те се свързват и с едно по-авансирало заболяване при диагноза. Но, от друга страна, десностранните тумори по-често са имуночуствителни. Така че и тук има нещо положително.
- Следващият тежък момент за човек с онкологично заболяване е вечният страх дали ракът няма да се върне. Възможно ли е да се предотврати рецидив или поне да се хване съвсем в началото, когато прогнозите са най-добри?
- Като за начало, когато говорим за колоректалния карцином, в зависимост от стадирането и от образните изследвания, преценяваме дали да прилагаме при този пациент дори и в ранен стадий (без далечни метастази), т.нар. адювантна или профилактична химиотерапия. Целта на адювантната терапия е да унищожи останалите единични ракови клетките. Пациентът може да е опериран радикално, но няма как хирургът да е радикален на ниво туморна клетка. Много фактори са важни за преценката, дали да се прилага такава профилактична химиотерапия. Това се обсъжда също от онкологичната комисия.
По принцип, след лечението всички пациенти остават на наблюдение, което е активно и от двете страни – и лекуващият онколог, и пациентът заедно участват в проследяването на заболяването. Имаме стандарт и при проследяването на пациентите с колоректален карцином. През първата година се провеждат образни и кръвни изследвания, в това число и на туморни маркери, на 3-4 месеца, а във всяка следващата – на 6 месеца. Пет години е стандартното проследяване при дебелочревния карцином, като първите две са с по-висок риск от рецидив или метастазиране на заболяването, особено когато говорим за по-агресивни тумори. Затова и тогава сме по-стриктни.
- С какви проблеми най-често се сблъсквате при лечението на рака на дебелото черво?
- Едни от основните проблеми, с които се сблъсквам не само при рака на дебелото черво, а и при другите онкологични локализации, е приемът на всякакви хранителни добавки. На всички пациенти обяснявам и подчертавам, че те не подлежат на контрол от Изпълнителната агенция по лекарствата. Нямаме информация, какво е реалното съдържание във всяка една от тях, а и не винаги хранителната добавка е нещо положително. Тя може да доведе до натоварване на черния дроб, до повишаване както на чернодробните трансаминази, така и на туморните маркери, което не е свързано с онкологичното заболяване. Може да доведат и до промяна на метаболизма на нашите лекарства, което компрометира и тяхното конвенционално лечение.
Някои хранителни добавки съдържат билки, които могат да доведат до по-малък ефект на медикаментите,
поради по-бърза екскреция, или до по-забавена екскреция, което увеличава токсичността и затруднява поносимостта на терапията. Просто се приемат добавки с неясен произход, с неясно съдържание, за които са прочели някъде в интернет пространството, че са чудотворни, лекуващи онкологично заболяване. Има пациенти, които се отлагат или забавят лечението и диагностика, защото приемат добавки с идеята, че се лекуват.
Това също е сериозен проблем – идват в доста авансирал стадий, когато оптималността на лечението не е толкова висока и, съответно, имаме много по-малко терапевтични опции, които могат да понесат, заради увреденото си състояние. И това ни е много сериозен проблем с хранителните добавки. И затова всеки колега инструктира пациентите си да споделят, да казват, да не крият за приема на добавки или билки, за да можем да ги посъветваме, евентуално кои от тях биха могли да бъдат прилагани безопасно.
- Това важи ли и за билките?
- Има билки, които са безвредни и могат да подобрят дадена симптоматика на пациента, но има такива, които доказано променят метаболизма на нашите медикаменти и биха могли да доведат до натоварване на черния дроб, до интоксикация, до неправилна екскреция на медикаментите. Например, чаят от мента. Всички знаем, че облекчава стомашно-чревния тракт, че действа благотворно на храносмилателната дейност и него не го забраняваме на нашите пациенти. Но, друг пример е жълтият кантарион, който води до промяна в метаболизма на нашите лекарства и категорично не се препоръчва по време на активно лечение.
Милена ВАСИЛЕВА
