палиативната медицина е много сложна и специфична и е сравнително нова област за България. За разлика от други медицински специалности, палиативната медицина не цели да излекува пациента или дори да удължи живота му, а да облекчи максимално тези пациенти от физически и психически страдания, да направи последните им дни и месеци възможно най-комфортни - добавяйки живот към дните им, но не и дни към живота им. С нелеката задача да се посвети на палиативните грижи се е ангажирала д-р Мая Цакова, началник Отделение по медицинска онкология в МБАЛ “Бургасмед”. Разговаряме с нея за проблемите с палиативните грижи в България, нормативните неуредици и трудностите, с които се сблъскват лекарите, решили да предоставят такива грижи на пациентите си.
Визитка♦ Д-р Мая Цакова е началник Отделение по медицинска онкология на МБАЛ „Бургасмед“ от февруари 2025 г. Д-р Цакова притежава над 25-годишен опит в областта на онкологията. Завършила е Висшия медицински университет в Пловдив през 1994 г. Специалност „Вътрешни болести“ придобива през 2004 г., а „Онкология“ - през 2007 г. Дипломира се в УНСС като здравен мениджър през 2017 г. и магистър по Публична администрация. От 1998 г. до 2007 г. е лекар ординатор в областта на химиотерапията в Специализираната болница за лечение на онкологично болни в Пловдив. На същата длъжност е назначена и в София – първо в МБАЛ „Токуда“, а след това и в Болницата за онкологични заболявания СБАЛОЗ, където стига до завеждащ Отделение по медицинска онкология. От 2016 г. до 2020 г. ръководи отделение в Клиниката по онкология и хематология в МБАЛ „Иван Рилски“ в София. Работила е и в рехабилитационнна болница в Бад Вилдунген, Германия, като асистент-лекар по онкорехабилитация. Преминала е курсове по генетика на рака в София, по онкология в Брюксел, Атина и София, по тумори в малкия таз, по гастроинтестинален рак, по рак на гърда, ехография. Д-р Цакова подготвя докторска дисертация на тема: палиативни грижи за пациенти с онкологично заболяване. |
- Д-р Цакова, кои пациенти с онкологични заболявания у нас най-често имат нужда и търсят палиативни грижи?
- Най-често търсят палиативни грижи тези, които са с напреднало заболяване и в терминален стадий. Първо, нека да уточним, че палиативните грижи трябва да започват още от самото начало, дори и да не се обвързват само и единствено с терминалното състояние на пациента. Защото под палиативни грижи се разбира облекчаване още на първите симптоми, които те имат. Всъщност самото понятие „палиатия”, идва от думата „палия” - покривам. И оттук обикновено се обвърза предимно с терминално болни.
И, конкретно на въпроса ви: няма пациент, който да не отговаря за т.нар. палиативно лечение. Същността на съвременния подход към палиативното лечение е, че когато човек има нужда от симптоматично лечение, духовна и емоционална подкрепа, трябва веднага да се започне такава помощ и грижа.
- Кои български пациенти с онкологични заболявания достигат най-често до този терминален стадий?
- Най-честата причина за смърт в онкологията е белодробният карцином. Затова най-често до терминален стадий достигат болните с белодробни карциноми – няма пациент с това онкологично заболяване, който да няма симптоми. В България го откриваме в по-напреднал стадий, рядко – в първи и втори.
При останалите пациенти, дори когато са в по-напреднал стадия, ако, например, червото не е запушено при колоректалния рак или не притиска някаква друга формация в корема, почти няма симптоми.
- Доколко адекватни са грижите от страна на държавата към тези пациенти в България?
- Ако трябва накратко да определя ситуацията, палиативните грижи в България са крайно нужни, но и критично недостатъчни и неадекватни. Има създадена такава клинична пътека №253, която е обвързана единствено и само с онкологични заболявания – пациенти, които са терминално болни и са с очаквана преживяемост 6 месеца, включително и тези, отказали се от активно лечение, но имат оплаквания.
Това е абсолютно неадекватно, първо, защото няма как да кажеш, че на един човек му остава да живее още 6 месеца, за да му предоставиш пътека, която е 25 дни в рамките на този период. Те могат да се ползват наведнъж или на части. Почти невъзможно или поне е много трудно да определиш за един човек периода, в който той ще е жив да кажем. Като цяло това е напълно неадекватен подход дори и от гледната точка на основната цел на палиативните грижи – облекчаване на симптоми, предоставяне на емоционална и духовна подкрепа. Освен всичко това трябва да има и сертифициран екип, който да предоставя такава грижа, според изискванията на въпросната клинична пътека.
Засега се предлагат само курсове по палиативни грижи, няма го като обособена специалност и студентите по медицина не преминават такова обучение. Това трябва да се промени възможно най-скоро, за да има подготвени лекари по тази специалност. За да подготвя сега екип за оказване на палиативни грижи, например трябва да включа медицинска сестра и да я обуча как да се грижи за такива пациенти, още психолог, диетолог.
Д-р Мая Цакова
Трябва да има и духовно лице. Според изискванията за тази пътека трябва да има и анестезиолог, който също да има завършен курс по палиативни грижи. Това вече сме успели да организираме в нашата болница, направили сме го. Но трябва да си търсим допълнително сега и духовно лице, което почти никъде няма в екипите в България
Оттук идва и напълно неадекватното положение: първо, тази клинична пътека е ограничена по времетраене, второ, много трудно се създава такъв екип, трето – трябва да се открие и обособи отделно отделение, оборудвано с нужната апаратура. Допълнително, всичко това е обвързано само с онкологични заболявания.
Ако погледнем реално, много хора се нуждаят от палиативни грижи, не само в онкологията. Освен това, работата с онкоболни в терминален стайдий е емоционално тежка. Има пациенти, които са адекватни и те разбират, но има и не малка част от тях, които са с променена психика и съзнание. И в тези случаи трябва да разчитаме на съдействието на близките.
В повечето случаи, разбираемо, те не са готови психически да го направят – не могат да приемат мисълта, че ще загубят близък човек. Отделно, няма изградени екипи за домашна грижа, която да не е само от нас, а и от личните лекари също. Те помагат, колкото могат сега, но вие знаете колко хора обгрижват и в един момент става така, че не могат да покрият очакванията.
- Най-големият страх при онкологично болни пациенти в терминален стадий е справянето с непоносимата болка. Разполага ли съвременната медицина с ефективни лекарства за овладяването й и доколко достъпни са тези медикаменти за българските пациенти?
- За щастие, не при всички онкологично болни пациенти се налага обезболяване. На практика, когато ги установим при самата диагностика или пациентът сподели, че започва някакъв болков синдром, още в самото начало предписваме първо най-леките – нестероидни противовъзпалителни и аналгетици.
След това идват опиоидните лекарства. Когато въпреки тази терапия, пациентът изпитва болка ( нарича се за по-ясно "пробивна" болка), се включват допълнителни опиодни средства, разработени конкретно – да се приемат лесно, да действат почти мигновено, да покриват епизод от около час, за да не водят до натрупване.
Под пробивна болка имам предвид, че когато един човек е на една обезболяваща терапия, в един момент този тип медикаменти вече не са му достатъчни или идва някакъв нов патологичен инцидент било фрактура, било запушване на орган или съд например. И тогава се получава ситуация с пробивна болка. В такива моменти трябва да има и лекарства, които да се усвояват бързо и да имат почти моментален ефект. Разполагаме и с такива лекарства за нашите пациенти.
Отделно, важно е още в самото начало да се обясни на пациента, че ще трябва постоянно да пие такива медикаменти, по час, не само когато има болка, защото няма как да изчезне причината за нея. Няма как при множествени костни метастази например те да изчезнат. И след като видим, че при пациента аналгетици и противовъзпалителни не действат, тогава вече минаваме на леки опиати.
Ако и това не подейства, тръгваме към по-силните медикаменти от този клас. Като цяло, в България разполагаме със суплигвални таблетки за пробивна болката, които са бързо действащи. Имаме и лепенки, които действат 72 часа, оксикодон, който е бавно действащ. Разполагаме и с бързо действащи морфинови таблетки. По принцип избягваме още в началото да предписваме на пациентите инжекции с морфин например, тъй като той има много кратко действие, отделно води и до пристрастяване. Докато съвременните медикаменти така са направени, че да покриват по-голям диапазон от болката и да не се стига до пробиви, до безпомощно състояние на пациента.
Естествено, винаги има и изненади. Тогава вече молим анестезиолозите да помогнат. Те имат най-различни методики за облекчаване на болката: слагат катетри в гръбначния стълб, например, правят се и блокади. Може да бъде направена и лъчетерапия, ако човек е с костна болест, с множество метастази, с болков синдром. Самата химиотерапия също има облекчаващо и обезболяващо действие. Всъщност индивидуално е при всеки един пациент, но лекарства има. Има и периоди, в които няма доставка на някои от тези медикаменти, но, като цяло, ние се справяме. Хубаво е да има и кабинети по болката. В тях с овладяване на болката се занимават колеги онколози или анестезиолози.
- Открихте и училище за пациенти, диагностирани с различни онкологични заболявания. Каква е целта на програмата?
- Целта на програмата е на достъпен език да обясним на хората информативно как се диагностицират и лекуват туморите. От практиката ми с онкологично болни пациенти, знам какво ги вълнува най-много. Най-честите въпроси, които ми задават, са: как ще бъда лекуван, защо ще ме лекувате точно така, има ли алтернативни методики, мога ли да си правя скенер и ЯМР, защо ще ми правите пет скенер, защо ми са назначени точно тези лабораторни изследвания?
Отделно, предвиждам да включа и темата за някои от ваксините, като тези за попилома вируса
Ракът на шийката на матката е едно от най-честите заболявания при жените, което се предава по полов път. С прилагането на ваксините, може да се намали драстично броят на хората, които ще се разболеят. Ще направя и отделна тема за храненето, за физиотерапията.
Отделно, хората с онкологични заболявания не искат да си нарушават ежедневието си, искат да се чувстват здрави. Затова и се интересуват от въпроси сред които: мога ли да ходя на басейн, да си правя масажи и физиотерапия, защото имат и други оплаквания. И в един момент личните лекари ги пращат при нас, онколозите, да им кажем дали могат да правят това или онова, което няма смисъл, защото си има цяла наука за физиотерапия и рехабилитация на онкологично болни пациенти. И физиотерапевтите, например, знаят какво може и какво не може да се прави при даден онкологично болен пациент. А това много рядко се обяснява.
- Работили сте в рехабилитационна болница като асистент-лекар по онкорехабилитация в Германия. Има ли такава действаща онкорехабилитация и в България?
- Известно ми е само за една програма – „Виктория” която се провежда в гр. Банкя, Баня, Карловско и Хисаря и много прилича на германската. По Здравна каса се приемат пациенти, основно с рак на гърдата, които имат следоперативни усложнения, например, лимфедем. В програмата са включени различни методи за рехабилитация. В Германия в тези рехабилитационни центрове програмата продължава един месец и изцяло се поема от здравните им каси.
Имаха плуване, йога, психолог и диетолог, който изготвя индивидуалното хранене на всеки един от пациентите. Отделно бяха им направили програма за шведско ходене и обикаляха планината. И всичко това първо минава през онколога, който изготвя програмата. И видях с очите си как тези болни в рамките само на един месец просто смениха цвета на лицето си – изглеждаха съвсем различно
А идваха нещастни, измъчени и изтощени от лечението, със затруднения в ходенето. И това трябва да се направи за всички онкоболни също и в България. След като приключи активното лечение на пациентите – оперативно, химио- и лъчелечение и вече са само на наблюдение от специалист, трябва да се направи такава програма за всички тях.
Милена ВАСИЛЕВА
