Д-р Пламен Антимов е специалист-невролог, с над 10 години опит и научни интереси, свързани с епилепсията и мозъчно-съдовите заболявания (инсулти). Има 8 публикации и 14 научни съобщения в България и чужбина. Завършва Медицински университет-София през 2006 г. От 2009 до 2013 г. специализира в Клиниката по неврология на Университетска болница “Александровска”. През януари 2014 г. придобива специалност по нервни болести. Подготвя докторска дисертация на тема: “Епидемиология на епилепсията”. 

След своето дипломиране д-р Антимов работи в Неврологичното отделение на болницата в Кюстендил, а от 2018 г. - в Клиниката по неврология на УМБАЛ “Александровска”. Към момента е част от екипа специалисти на МЦ “Хера” в столицата и на Клиниката по неврология на “Александровска”.

- Д-р Антимов, с навлизането на все по-нови, съвременни и ефективни препарати намаляват ли случаите в България на резистентна епилепсия?

- Случаите на резистентна епилепсия през последните години не са се променили чак толкова много. Около 70% от епилепсиите се повлияват добре от един или два подходящи медикамента. Има около 30% епилепсии, които налагат т.нар. рационална политерапия, при които един медикамент не е достатъчен, за да се контролират пристъпите. Необходима е комбинация от два-три медикамента. Т.е., процентът, общо взето, през последните години е постоянен. 

Но това не е и лоша новина, тъй като по-голямата част от пациентите се повлияват още от първия или втория медикамент. Има друг процент, които се повлияват от два или три медикамента. Една част от тях достигат до някакви епизоди, без пристъп на моменти, докато при други постигаме проявата на възможно най-малко и леки припадъци. Това, което прави впечатление, е, че доста намаляват случаите на епилептичен статус. Отдаваме го на ефективността на съвременните медикаменти и правилно подбраната комбинация от лекарствата.

- Какво означава “епилептичен статус”?

- Епилептичен статус е състояние на продължителен епилептичен пристъп. Той може да е генерализиран епилептичен статус, който е най-обезпокояващият и животозастрашаващ. Епилептичен припадък, който продължава твърде много време - над 30 минути, вече се счита за статус. И това състояние налага спешна интервенция, най-добре - в интензивно отделение, за да бъде изведен човек от това състояние.

Епилептичен статус има и при продължителни, последователни епилептични пристъпи и припадъци - генерализирани, при които човек не идва в съзнание. Това е едно от най-тежките усложнения на епилепсията. Другото е т.нар. SUDEP - внезапна, неочаквана смърт при епилептици, но това е много рядко състояние и е обикновено при хората с доста трудно повлияващи се епилепсии, за щастие.

- Но все пак е риск - нали така?

- Да, съществува като риск. Това са възможно най-тежките усложнения, както и травмите. Неслучайно по закон е забранено хора с неовладяна епилепсия да шофират, да работят на високо, около водни басейни и други опасни места, заради риск по време на припадък да се наранят тежко.

- Ясно ли е защо при някои пациенти лекарствената терапия спира да действа?

- Не е съвсем ясно. Но трябва да отбележа, че епилепсията не е едно заболяване. Това е комплекс, синдром от много заболявания. Общото при всички тях е, че човек получава непровокирани, повтарящи се епилептични пристъпи. Има и различни видове епилепсии, които съответно са с различна прогноза, а и подходът към тях е специфичен. Най-общо можем да ги разделим на идиопатични, които по новата класификация се наричат генетични, структурно-метаболитни и епилепсии с неясна причина.

Новите неща, които излизат, са точно при генетичните епилепсии. Установени са вече различни гени, които в някои случаи водят до епилепсия, а в други - до предразположение към епилепсия.

Другата група - структурно-метаболитните епилепсии, се дължат на процеси, протичащи в главния мозък.

Медици: Липсват евтините лекарства за епилепсия

- В България правят ли се изследвания на гените, които предизвикват генетичните епилепсии?

- Да, могат да се изследват, но за момента не са чак толкова много. Тук става дума преди всичко за фамилни епилепсии. Там е по-лесно откриването им, защото може да се изследва наличието на конкретен ген, предизвикващ епилепсия при дадена фамилия. Имаме доста проекти и публикации за такива генетични епилепсии, включително и в чужбина, публикувани са и семействата, при които екипът ни е открил съответните гени. Но, за съжаление, към момента няма генетична терапия за тях.

- Просто се установяват и се наблюдават?

- Да, и най-малкото са част от изследванията. Когато бъде открит някакъв ген, семействата се изследват подробно, описват се и се прави т.нар. генотип-фенотип корелации. Дава се прогноза и очаквания въз основа на установената генна мутация - какво може да очакваме, как ще се развие тази епилепсия при човека с възрастта.

- Как определяте дали епилепсията вече е резистентна?

- След като поставим диагнозата епилепсия, започваме с т.нар. монотерапия - с едно лекарство. То трябва да отговаря на следните условия: да е подходящо и поносимо за пациента. Когато достигнем оптималната дозировка на това лекарство, понася се добре от пациента, но не показва ефективност, то се заменя с втори медикамент. Той също трябва да бъде подходящ за конкретния вид епилепсия и да бъде поносим за човека. А когато и второто лекарство не покаже ефективност, тогава вече говорим за медикаментозно-резистентна епилепсия. Тогава пациентът подлежи на т.нар. рационална политерапия.

Правят се различни комбинации, в зависимост от епилепсията, които биха били подходящи за този човек. Обикновено е комбинация между два-три медикамента. Проучванията показват, че при над три до пет медикамента ефективността рязко спада. Тоест, няма да бъдем по-ефективни, ако лекуваме някой човек с пет медикамента вместо с три. Ако състоянието не се подобрява, отговорът от лечението е незадоволителен, тогава преценяваме кой от медикаментите да изведем и съответно да включим друг, по-подходящ за тази епилепсия.

Д-р Пламен Антимов

- Ако всички тези медикаменти не действат, тогава ли се пристъпва към хирургично лечение?

- Принципно да. Но има някои условия за провеждането на хирургично лечение - трябва да имаме добре локализиран фокус, от който се генерира епилептичната активност. Ако фокусите са няколко, тогава от това лечение няма как да очакваме ефективност - не можем да премахнем всичко. Принципно хипокампталната склероза е показание за оперативно лечение. Но при двустранната й форма не може да се приложи също, тъй като няма как да премахнем хипокамите и от двете страни.

Твърде обширните, дифузни промени и генетичните епилепсии също не подлежат на оперативно лечение, защото при тях причината е от съвсем друго естество. Трябва за всяка операция да се направи много добра преценка между полза и риск, защото структурите, които ще бъдат премахнати, си имат определена функция, влияят върху когнитивните процеси, поведението... Затова едно от задължителните и важни изследвания преди оперативното лечение е психологическото обследване. Трябва да преценим каква ще е ползата и какви ще са рисковете след операцията заради загубата на тези структури. Защото тук не става дума както например при тумор, който се отстранява - той е нефункционална тъкан и трябва да се премахне. 

В случая на практика говорим за работеща мозъчна тъкан, която обаче, има склонността да генерира и епилептични разряди. Преценката трябва да бъде много внимателна и да се направи от един мултидисциплинарен екип.

- Какви специалисти трябва да включва този екип?

- В него трябва да има епилептолог, неврохирург, невропсихолог, специалист по образна диагностика и евентуално патолог. Като епилептологът все пак трябва да има водеща роля в комисията.

- В останалите случаи, в които не може да се приложи оперативно лечение, какви са възможностите ви да помогнете на такива пациенти?

- В определени случаи, най-вече при някои детски епилептични енцефалопатии, известен ефект показва т.нар. кетогенна диета. При туберозна склероза, синдром на Драве, познат още като тежка миоклонична епилепсия на ранното детство (SMEI), също може да има ефект. За щастие, много рядко са толкова тежките епилептични синдроми. В повечето случаи в някакъв момент се достига до ремисия с медикаментите.

- А наситената с мазнини диета не води ли до увреждане на други органи?

- Както при всяко лечение, така и при кетогенната диета винаги преценяваме полза-риск. Неслучайно епилептично болните трябва да се проследяват доста стриктно, с електроенцефалография, ЕЕГ - на всеки шест месеца, и съответните кръвни изследвания, въз основа на възможните, потенциални странични реакции, които бихме могли да очакваме от конкретния антиконвулсант или друго лечение. Избираме например този медикамент, който ще е най-подходящ спрямо тези странични ефекти. 

Мога да ви дам пример с валпроат - ако е по-пълен човек, избягваме да го предписваме, тъй като би могъл да повиши апетита, да доведе до наднормено тегло. Или, ако става въпрос за млада жена в детеродна възраст, същият медикамент е един от малкото антиконвулсанти, който има доказан карценогенен ефект. Така че при млади жени, ако трябва да избираме антиконвулсанти, не бихме избрали валпроат в този случай. Или пък при пациент, който има склонност към поява на кожни лезии и обриви, бихме избягвали ламотрижина, защото той има склонност при определен процент от хората да предизвика кожни обриви.

Така че се съобразяват както показанията, така и противопоказанията. Винаги имаме предвид конкретния пациент, неговата възраст, съответните придружаващи заболявания. Това също влиза в съображение за избора на медикаменти и лечение и има отношение към добрата прогноза на заболяването, защото много често някакви странични реакции, дори изглеждащи дребни и незначителни, могат да окажат влияние. 

Например човек да спре лечението си заради косопада, което за една жена би било доста неприятно. Но в крайна сметка не всеки, а само малък процент от пациентите получават странични реакции. Затова трябва да сме наясно с всички заболявания на човека, така че предписаният антиконвулсант да бъде едновременно ефективен и безопасен, защото лечението продължава дълго време.

- Не е ли до живот?

- В много от случаите - не. Ако в период между две и пет години човек няма припадъци и ЕЕГ-та, правени през шест месеца, са нормални, това са показания да пробваме да изведем този медикамент. Но, разбира се, съобразяваме вида на епилепсията, защото имат различна прогноза. Например ювенилната миоклонична епилепсия много добре се повлиява дори и от един медикамент, но проблемът при нея е, че може да рецидивира. Затова лечението в този случай е по-дълго.

- Какви са впечатленията ви, има ли проблеми със самото диагностициране на епилепсията?

- Трудно ми е да ви отговоря на този въпрос. Моят съвет е, когато човек има някакви пристъпи и те не се повлияват от лечението, хубаво е да бъде насочен към център, който се занимава с епилепсия, за да може да се уточни на първо място дали тези припадъци и пристъпи са епилептични. Ако не са, разбира се, че няма да се повлияят от антиепилептичното лечение. А ако са епилептични, да се установи каква е причината да не се повлияват - дали е подходящ медикаментът, който е изписан, или има някакви други фактори, които обуславят да не се овладее епилепсията.

- Има ли проблем с методиката за вкарване на генерици в България? Налага ли се пациентите заради това да сменят лекарствата си? Знаем, че България е малък пазар и често изчезват лекарства от аптеките, а епилептиците са много чувствителни към такава промяна.

- Има такива случаи, при които конкретният генерик изчезва от пазара и се налага да бъде заменен с друг медикамент. А както знаем, различните генерични медикаменти имат различна бионаличност. Затова механичното заменяне на един антиконвулсант с друг, дори и в абсолютно същите дозировки, не ни гарантира, че ще продължим да постигаме абсолютно същия добър резултат от предходния медикамент. И е крайно нежелателно това да се случва.

- По-чести или по-редки са случаите на резистентност при структурно-метаболитната форма на епилепсията?

- Това е голяма група, в която влизат епилепсии, които се дължат на много и различни причини. Честа причина например е черепно-мозъчната травма. Когато човек преживее такава травма, рискът да получи посттравматична епилепсия е около 20% 

В зависимост от тежестта й може да бъде доста резистентна. 

Друга честа причина, особено за хора след петдесетгодишна възраст, е мозъчно-съдовата болест - конкретно мозъчен инсулт. Слединсултната епилепсия също не е рядка. Има и други такива състояния - след невроинфекции, менингити, енцефалити, тумори, краниотомия - тоест, операция на главата. Това е една голяма, хетерогенна група. На практика мозъчната кора може да отговаря с епилептична активност на най-различни процеси, които протичат в нея.

- Но не може да се каже дали при даден вид епилепсия резистентността е по-често срещана или не? 

- Не, тъй като групата е много хетерогенна. Но принципът е следният: след като има някаква структурна увреда, вероятността за резистентност е по-голяма и рискът се повишава.

- Прилага се при епилепсията едно съвременно изследване - видео ЕЕГ-телеметрия?

- Видео ЕЕГ-то е доста полезно изследване в случаите, когато се налага да диференцираме дали конкретният пристъп, който получава човек, е епилептичен или не е. Поставя се на главата на пациента шапка със специални електроди. В рамките на няколко дни той е под непрекъснато видеонаблюдение. И в момента, в който получи припадък, той се записва с камерата. Едновременно с това се записва и на ЕЕГ активността на мозъка. По този начин може да направим корелации и да видим дали този пристъп, който е получил пациентът, всъщност е епилептичен или не. Можем също така да отдиференцираме точно от кои части на мозъчната кора произхожда

Епилепсията е лечимо заболяване

Но този метод не се прилага често в практиката, защото няма съответната инфраструктура и финансиране. Той е и доста трудоемък: трябва да се осигури подходящ болничен престой на пациента, през цялото време да бъде с апарата, с който да регистрираме и с камера неговото ЕЕГ, мозъчната му активност. 

Единственото място, където знам, че се прави това изследване в България, е в болницата “Св. Иван Рилски”, София, на пациенти, при които трябва да се прецени дали подлежат на оперативно лечение.

Прилага се предимно при резистентни епилепсии, когато трябва да разберем дали това наистина е епилепсия и защо не се повлиява от лечението.

- А с кой друг по-достъпен, но също толкова ефективен метод разполагате в практиката си при изследване на пациенти с епилепсия?

- Основното, на което много разчитаме, това е описанието на пристъпа. Изключително важно за епилептолога е да познава много добре различните части на мозъка: как действат, какви функции изпълняват. И спрямо описанието на пристъпа можем да разберем откъде идва, от коя част на кората произхожда. Много по-добре би било и по-лесно за нас, ако този пристъп се запише. Сега всеки телефон разполага с видеокамера. 

Заедно с класическия метод за изследване - електроенцефалография, това много би улеснило диагностиката. Това е достатъчно до голяма степен, за да кажем дали се касае за епилепсия или не. Важни са и образните изследвания като магнитният резонанс. Провежда се по специален протокол за епилепсии, защото има някои структурни лезии, които предопределят епилепсията, както е при хипокамптална склероза например. Има, разбира се, и други, но те се използват по-рядко, като генетичните методи. Но най-общо това са най-рутинно използваните методи за изследване в практиката.

За диетите

Кетогенната диета е начин на хранене, основан на определено съотношение на протеини, мазнини и въглехидрати, приемани с храната. Появява се през първата половина на ХХ век. Лекари забелязват, че преобладаването на мазни храни в диетата позволява в почти 90% от случаите да се намали честотата на пристъпите при деца с определен вид епилепсия.

По това време лечението с антиконвулсанти все още не е било разработено, а “мазната” храна се превръща в един от най-ефективните начини за борба с болестта.

Терапевтичната диета, основана на този принцип, е разработена през 20-те години на XX век в САЩ. Появата на лекарства, които облекчават гърчовете, изтласква хранителната терапия на заден план, докато в края на века известен холивудски режисьор не започва да я използва за детето си, при което лекарствата предизвикали много тежки странични ефекти.

Кетогенната диета е създадена, за да облекчи състоянието на децата с епилепсия и може да се използва за тази цел по указание и под наблюдението на лекар. Но е важно да подчертаем, че диетата се използва не вместо, а в допълнение към избраната терапия.

Милена ВАСИЛЕВА