Д-р Стоян Стефанов: Уврежданията на съдовете нарастват и при кръвно, близко до 120/80

Кръвното налагяне е определящо за здравето ни, но нерядко мнозина от нас подценяват неговите стойности. По темата разговаряме с д-р Стоян Стефанов.

Визитка ♦ Д-р Стоян Стефанов е специалист с европейски сертификат за специалност по кардиология. Част от екипа е на МЦ „Света Екатерина“ към УМБАЛ „Св. Екатерина“, гр. София. През годините на професионалното си развитие д-р Стоян Стефанов провежда множество допълнителни обучения и квалификации в България и Германия. Участвал е и като лектор в редица национални и международни събития. Спечелил е многобройни награди за постижения по специалността, включително и за научни материали, представени на национални и международни конкурси. Рецензент е на научни статии към Списание „Българска кардиология”. Автор на раздел „Кардиология” за предстоящото издание на „Българска енциклопедия А-Я”, към Българската академия на науките (БАН). ♦ Д-р Стефанов е натрупал значим клиничен и практически опит във всички сфери на кардиологията, включително и в нейните подспециалности: инвазивна кардиология, електрофизиология, ехокардиография, спешна и интензивна кардиология, сърдечна реанимация, неинвазивна диагностика, следоперативни грижи и рехабилитация. Въпреки това поставя превенцията и профилактиката на сърдечносъдовите заболявания като основен приоритет за своите пациенти. ♦ Завършва Медицински университет – София през 2017 г. Придобива специалност по кардиология през 2022 г., след специализация в Националната кардиологична болница – София. Защитава европейска специалност по кардиология през 2023 г., след успешно преминат международен изпит пред European Society of Cardiology (ESC). През 2023 г. е избран за академична длъжност „Асистент“ по кардиология към МУ – София. ♦ Член е на Българския лекарски съюз, Дружеството на кардиолозите в България, Българското дружество по интервенционална кардиология, Европейсконо дружество по кардиология.

- Д-р Стефанов, счита се, че златен стандарт за показанията на кръвното налягане са стойностите 120/80. Може ли да се окаже обаче, че за някои хора те са високи и дори признак за хипертонична криза? Тоест, индивидуални ли са тези норми?

- Абсолютно, да, можем да кажем, че нормалните стойности за всеки човек са индивидуални и различни. Общите стойности, които са приети от международните препоръки, са до горна граница 140/90 мм живак, но за немалък брой хора те реално са по-ниски. Дори в редки случаи 120/80 може да се яви като относително високо кръвно при конкретния пациент.

- Как може да разберем коя е нашата нормална стойност?

- Симптоматиката е това, което води границите на стойностите. От една страна, ниското кръвно налягане можем да го усетим, когато имаме замайване, причерняване, вестибуларна симптоматика, шум в ушите, прозявания, сънливост.

Високото кръвно най-често се изявява със силно главоболие отзад във врата и шум в ушите. Може да се усеща и гръден дискомфорт, като тежест зад гръдната кост, общо неразположение. Но това са много индивидуални оплаквания, които могат да варират, а при немалък процент от хората изобщо да липсват. Високото кръвно може да мине абсолютно неразпознато. И има много голям брой пациенти, за жалост, които живеят ежедневно със стойности 200/100 и не го усещат.

- Ако човек изпитва изброените от вас симптоми при кръвно налягане 80/120, това означава ли, че може да получи увреждане на кръвоносните съдове на сърцето, както е при стойностите, определени като показател за хипертония?

- Това е много интересен въпрос. Ако трябва да сме точни, да погледнем какво казва науката. Наистина, стойностите, които са определени за горна граница, са 140/90, но статистиката показва, че уврежданията на съдовете нарастват още от стойности 120/80 и нагоре. Тоест, в диапазона между 120/80 и 140/90 има една сива зона, която, така да се каже, е с високи нормални стойности, макар, че са под референтната граница.

Но проучванията показват, че те също носят относително повишаване на риска за сърдечносъдови инциденти. Така че, когато е възможно и когато това се понася, аз бих посъветвал всички мои пациенти да се целим в стойности под 130, под 120, в зависимост от индивидуалния случай и поносимост.

- Защо е важно да се следи разликата между горните и долните показания на кръвното налягане – систолично и диастолично? Обикновено не й обръщаме внимание, а само на това дали е повишена горната граница?

- Това наистина е така. Много пациенти отразяват само нивата на горната и долната граница, но също толкова важно е да следим и разликата между двете стойности – т.нар. пулсово налягане

В стойността на пулсовото налягане се крие относителен сърдечносъдов риск, ако тя е много висока, т.е. ако имаме голяма разлика между горна и долна граница, т.нар. „разкрачено” кръвно налягане. Дори в някои случаи може да се говори и за структурни заболявания на сърцето – пропускане и връщане на кръв през аортната клапа. Точно в тези случаи, когато имаме аортна инсуфициенция, пациентите типично имат много високо пулсово налягане.

Д-р Стоян Стефанов

- Защо допустимата разлика между систоличното и диастоличното налягане се определя на 43 единици?

- Това са стойности, които са извлечени от статистическите проучвания и обработката на голям брой пациенти, на практика – данни на хартия. Но тази стойност не е 43. Статистиката показва, че разлика между горна и долна граница над 60 мм живак повишава сърдечносъдовия риск.

- Какъв показател са систоличното и диастоличното налягане за работата на сърцето?

- От една страна, систоличното налягане е това, което се получава по време на изпомпването на кръвта от сърцето към аортата, а диастоличното показва налягането в аортата по време на пълненето на сърцето с кръв. Сами по себе си, тези два показателя са много зависими от възрастта. При млади пациенти, с тенденция за хипертония, най-често се покачва долната граница, а при по-възрастните, с напредването на годините, горната граница е тази, която се покачва, а долната напротив, дори спада.

Това се обяснява с физиологичните процеси на стареене, при които се отлага калций в кръвоносните съдове и стената им се задебелява и втвърдява. Това води до покачване на горната граница и спадане на долната. Така че това са промени, които естествено настъпват при всеки със своя скорост, в различна възраст, но тенденцията е една и механизмът е общ при всички. Най-схематично можем да обясним, че за сърцето е важна долната граница 

Черният шоколад намалява риска от хипертония

Диастоличното кръвно налягане е това, което определя кръвоснабдяването на сърцето, защото то се кръвоснабдява по време на диастолната фаза, на пълнене. Мозъкът е този, който пък се кръвоснабдява от високото кръвно налягане. Именно систолната стойност е тази, която води мозъчната перфузия и оросяването на мозъка зависи от систолното кръвно налягане. Така можем да ги разграничим и съответно, ефектът им върху организма.

- Споменахте, че при аортната инсуфициенция пациентите типично имат много високо пулсово налягане, което повишава сърдечносъдовия риск. Но обикновено, когато е в първа степен заболяването, пациентът само се наблюдава. Какъв е правилният терапевтичен подход в този случай?

- Да, не се прави операция при първа степен на аортната инсуфициенция и пациентът се следи, но въпреки това медикаментите трябва да са съобразени със състоянието. Имаме дълъг период на проследяване на този клапен порок и сме в изчакващо поведение преди да дойде моментът, евентуално, за оперативно вмешателство под някаква форма.

Но задължително е тези пациенти да са на оптимална медикаментозна терапия, за да може да поддържаме функцията на сърцето в граници и да оптимизираме неговите параметри. Така че не всичко е изчакване или операция, основното е да се поддържа медикаментозен контрол и да се проследява състоянието ехографски веднъж годишно, за да преценяваме както дали е нужна операция, така и за ефекта от лечението, съответно и за дозировката на медикаментите.

- Имате предвид медикаментите за хипертонията?

- Не само за хипертонията, когато имаме аортна инсуфициенция се предписват и медикаменти за сърдечна недостатъчност. Трябва да се използва бета-блокер, но внимателно, за да се избегне появата на бавен пулс, който увеличава пропуска на аортната клапа. От друга страна, трябва да се дозират също така и диуретиците, спрямо наляганията на пълнене на сърцето, което се измерва отново само с ехограф. Така че медикаментозният режим е много фино прецизиран, на база резултатите от ехографското измерване. 

- Налага ли се корекция на предписаното вече лечение на хипертонията при пациенти с голяма пулсова разлика?

- По принцип, за голяма пулсова разлика не се налага корекция в предписаното лечение на хипертонията, ако и двете стойности са под референтните граници. Тоест, ако кръвното налягане е например 130/60, имаме 70 мм живак пулсова разлика между двете стойности, която е относително висока. Но въпреки това, ако абсолютните стойности на кръвното 130/60 са добре поносими от конкретния пациент, не се прави промяна в терапията.

- Част от пациентите, въпреки терапията за съжаление, не успяват да контролират хипертонията си. Какви са възможностите за лечение на резистентната хипертония днес с методите на съвременната кардиология?

- За резистентна се определя хипертонията, при която не може да се постигне контрол върху стойностите на кръвното налягане, въпреки провежданото лечение с поне 3 групи медикаменти в оптимални дози, като поне една от тях включва диуретик. И за жалост, виждам много пациенти, които дори на фона на 3 и 4 медикамента, не са с постигнати прицелни стойности. Все повече, като бройка, са тези пациенти.

За щастие обаче, имаме ясни индикации от международните препоръки как точно да боравим с този високорисков контингент от пациенти. Първоначално трябва да се направят няколко стъпки за оптимизиране на медикаментозната терапия – да се включат определени и конкретни медикаменти, най-вече във високи дози. Много често проблемът е в това, че медикаментите като групи и класове са включени, но тяхната дозировка е по-скоро в ниския спектър – не са покачени към максималните им дози. Така че е много важно не само броят медикаменти, но и дозировката им да е оптимална и възможно най-висока, за да имаме шанс да постигнем ефект 

Следващата стъпка, ако по този начин не сме постигнали желания ефект, можем да пристъпим към по-съвременен метод за лечение, наречен ренална денервация. Представлява специализирано, инвазивно изследване, при което се влиза вътре в човешкия организъм. По кръвоносната система се прокарват специални катетри. През тях се прилага енергия, която прекъсва нервите, достигащи до бъбрека.

По този механизъм се нарушава един от факторите, които водят до хипертонията. Този метод обаче, няма желания ефект при всички пациенти и затова към момента все още не се използва толкова широко. Резервиран е като последна стъпка на избор, когато всичко друго се е провалило на практика. Освен това, тъй като това е инвазивно изследване, естествено крие своите рискове – въвеждат се чужди тела, макар и временно, по време на процедурата вътре в тялото, изисква и болничен престой от поне два дни.

Има и други процедури, които все още са в много начален етап и са по-скоро разпространени в западните държави, в САЩ. Такава е барорецепторната стимулация на каротидния синус. Имплантира се устройство, което подава електрически импулси към рецепторите за налягането, които се намират в сънната артерия. По този начин те блокират друг механизъм за поява на хипертонията. Това също е процедура, която крие рискове. За момента в България не мисля, че се използва, а и в чужбина все още текат фази на изпитания. По-скоро това може би е поглед към бъдещето – какво ни очаква в годините напред като по-модерно лечение.

- Възможно ли е и как да се определи точният и подходящ медикамент за лечение на хипертонията при конкретен пациент, за да се избегне досега прилаганата практика проба-грешка?

- Ако имаше такъв вариант, щеше да е прекрасно. Но за жалост, нямаме до момента механизъм, по който да направим такава оценка. 

Проба-грешка остава методът, по който се движи лечението на хипертонията. Така е залегнало и в международните гайдлайни и препоръки. Включваме медикаментозна терапия, изчакваме период от две седмици за проследяване, след което пациентът идва на контролен преглед. Споделя за ефекта, за евентуални странични ефекти и, ако се налага, правим промяна в терапията, докато не напипаме правилните дози, по метода проба-грешка.

Билкови рецепти при хипертония

- Тази стартова терапия съобразена ли е например с възрастта на пациента, дали има придружаващи заболявания и т.н.?

- Абсолютно важно е това, което посочихте, при определянето на стартовата терапия. При млади пациенти се избират по-скоро един тип медикаменти, при по-възрастните подхождаме с друга група. Ако пациентите имат конкретни придружаващи заболявания – преживени инфаркти, инсулти, диабет, бъбречни увреждания, те налагат корекция и променят първия избор на медикамент за хипертонията. Така че стартовата ни комбинация за лечение на кръвното винаги зависи и се съобразява и с възрастта, и с придружаващите заболявания, и със състоянието на пациента.

Въпреки това, ефектът никога не може да бъде предсказан. Затова след тази стартова терапия задължително правим проследяване, преоценка и при необходимост променяме дозите и медикаментите, докато не достигнем до оптимален ефект, без странични ефекти. Понякога успяваме от първия път, в други случаи има нужда от две-три корекции и няколко срещи през една-две седмици, докато успеем да индивидуализираме перфектната терапия за конкретния пациент.

- Напоследък природата поставя на изпитание организма ни с резките си промени в температурите. С какво са опасни, особено за хипертониците?

- Резките промени на температурата и в двете посоки, както затоплянето, така и застудяването, се отразяват най-вече на чувствителни пациенти с хипертония. При тях води до нарушаване на контрола. Обичайно при покачване на температурите в горещото време, налягането спада, а обратното се случва, когато се застуди – покачва се. Това вариращо кръвно налягане, от една страна, води до дискомфорт при пациента и появата на симптоми, а от друга – увеличава риска от сърдечносъдови инциденти, което е реална опасност при него.

Но тази реакция е изключително индивидуална, не на всеки хипертоник се отразяват по този начин. Затова хората, които знаят, че кръвното им налягане зависи от температурата на времето, трябва да са нащрек и да внимават – да си го следят по-редовно, дори и по няколко пъти на ден да го измерват. И, ако регистрират динамика, особено придружена от симптоматика, съответно да потърсят кардиолог за консултация, за да може да се вземе решение как да се промени терапията, за да е актуална спрямо тези променящи се стойности. 

От друга страна, през летния сезон, когато температурите са трайно повишени, при по-голямата част от пациентите кръвното налягане трайно спада за период от няколко месеца. Тогава отново е подходящо да потърсят кардиолог за консултация, за да се прецени точно как да се намалят дозите или да се спрат част от медикаментите. А, когато настъпва зимният сезон и времето застудява, налягането тръгва нагоре.

Пациентите отново следва да го мерят по-редовно. Ако видят стойности, които се покачват, отново да потърсят кардиолог, за да решим как да оптимизираме терапията и да я нагласим за зимния сезон, така да се каже. Както колата има зимни и летни гуми, така и при много пациенти има зимен и летен режим на лечение, защото кръвното налягане е различно спрямо сезоните. Но, пак казвам, това е само при определени пациенти, при които го има този феномен.

 Милена ВАСИЛЕВА