Физиологичното пейсмейкърско стимулиране не е лек за кардиомиопатии, но може да забави прогресията на заболяването или да подобри сърдечната функция, особено при кардиомиопатии, индуцирани от пейсмейкър.
Стрес кардиомиопатията може дори да се възстанови сама, тъй като често е обратима. Лечението на кардиомиопатията е сложно и включва промени в начина на живот, медикаменти, специализирани техники за пейсмейкър, като например пейсмейкър с His-сноп, а в тежки случаи и трансплантация на сърце. За всичко, свързано с това състояние, разговаряме с д-р Светослав Куртев.
ВИЗИТКА:
Д-р Светослав Куртев е завършил Медицинския университет в София. Придобива специалност по кардиология през 2014 г. В момента е част от екипа на Отделението по инвазивна кардиология с направление електрокардиостимулация към Клиниката по кардиология на УМБАЛ "Александровска". Преди това е работил в СБАЛССЗ “Св. Екатерина”, МБАЛ “Тота Венкова”- гр. Габрово и Националната кардиологична болница. Специализирал е електрофизиология в Сегед, Унгария. Д-р Куртев е асистент по кардиология в катедра “Вътрешни болести” на медицинския факултет към МУ-София.
- Д-р Куртев, формалният повод за това интервю в деня, когато отбелязваме Световния ден на сърцето – 29 септември, е сертифицирането ви към Европейската ритъмна и пейсмейкърна асоциация. Разкажете малко повече за този изпит?
- Сертифицирането е процес, който се състои от няколко стъпки. Първата от тях е изпит в онлайн формат. Този изпит се провежда в рамките на 4 часа, през които автоматична система предлага 130 медицински казуса и изисква интерпретация от изпитвания.
Стаята трябва да е празна, без наличие на други хора, изпитваният няма право да става от стола си, да отваря учебници или помагала, както на компютъра си, така и на друго спомагателно устройство или на хартия на бюрото си. Тутор и изкуствен интелект следят за неговото поведение и отклоняване на погледа му, като при най-малкото съмнение за нарушаване на правилата, изпитът се прекратява автоматично. Изпитът се взема след анализ на резултатите, като около 70% от изпитваните отпадат.
Процентът на верни отговори зависи от нивото на изпитваните през конкретната година и броят на верните отговори, необходими за взимането му, варира всяка година, но обикновено е над 75. След анализ на отговорите, 10-те най-лесни въпроса, на които вярно са отговорили най-много от изпитваните, отпадат за всички и не се вземат предвид при оформяне на крайния резултат.
Изпитът е изключително труден и изисква много добра, дългогодишна подготовка
както и оптимална физическа и ментална форма на изпитвания.
След успешното му вземане, следва втора част, през която за определен период от време кандидатът за сертифициране трябва да представи поредица от документи, свидетелстващи за добрата му медицинска практика и много голям брой медицински процедури през последните две години. Необходими са и препоръки от Председателя на Българското Кардиологично дружество и от изтъкнати специалисти в областта. При наличието на всички тези документи се събира комисия, която удостоверява истинността им, след което издава Сертификат, който дава право на сертифицирания да работи в почти всички страни в Европа, както и в някои държави извън ЕС. Сертификатът важи за 10 години, след което престава да бъде валиден и следва процес на ресертифициране.
- Александровска болница е водещият център в страната за иновацията „физиологично пейсиране”. Това ли е бъдещето на кардиостимулацията?
- Много е трудно да отговоря какво ще е бъдещето, но съм сигурен, че това е настоящето и е най-доброто за нашите пациенти. Тази иновация позволява да се елиминира така наречената „пейсмейкърна кардиомиопатия”, която представлява тежка сърдечна недостатъчност, предизвикана от пейсмейкъра. Заместването на класическия пейсмейкър с тази иновация е добре не само за пациента, но и спестява огромен ресурс на здравната ни система, който може да се вложи за нещо далеч по-полезно. Опасенията на някои колеги, че физиологичното пейсиране ще създаде проблеми при дългосрочно проследяване, не се оправдаха. В света се проследяват пациенти от близо 10 години, а в нашия център от началото на 2022 г. и
данните не показват наличието на някакъв различен проблем от стандартните, възможни при конвенционалните пейсмейкъри
За съжаление, другата иновация в нашата област – т.нар. „безелектроден пейсмейкър”, е с много нерешени медицински проблеми, все още не доставя физиологичен пейсинг и цената му е неоправдано висока. Да, може би това ще е бъдещето, но не е настоящето!
И да, с гордост мога да заявя, че сме водещият център в страната, защото броят на имплантираните физиологични пейсмейкъри през последните 3 години в Александровска надвишава сборно всички останали центрове в България, които практикуват тази иновация. И сме все още единственият център, които имплантира изцяло само такива пейсмейкъри. Това се случи през далечната 2022 г. и до този момент е актуално с помощта на отличната колаборация с бизнеса, която превърна Александровска в референтен и обучителен център за страната.
- „Физиологично” в представите ни е свързано с естествените процеси в организма. Това ли постигате с метода на практика?
- На практика, в съвременната медицина, ние лекарите се опитваме да надхитрим природата, за да спечелим време за пациентите ни. Понякога това е доста успешно и успяваме да добавим много години качествен живот, друг път създаваме повече проблеми, отколкото решаваме. С натрупването на познания през годините сме стигнали до извода, че няма по-съвършени процеси и механизми от тези, които природата е създала с милиони години еволюция и затова сме ги приели като „златен стандарт”, към който да се стремим. Такъв „златен стандарт” в кардиологията е нормалният синусов ритъм на сърцето. До голяма степен физиологичното пейсиране наподобява този „златен стандарт”.
- Как определяте кой пациент е подходящ за метода?
- Всички пациенти за конвенционално пейсиране, според нас, са подходящи за физиологично пейсиране. На този етап, в нашия протокол имаме само две изключения – пациенти с остър миокарден инфаркт, с нужда от постоянен пейсмейкър и такива с перманентна антикоагулация, която не може да бъде спряна перипроцедурно (пациенти с изкуствени сърдечни клапи). Но, тези пациенти са много редки и съставляват съвсем малък процент от общата група. За изминалите три години, през които практикуваме метода, нееднократно демонстрирахме, че той е възможен при пациенти със септални исхемични цикатрикси от исхемична болест, голяма хипертрофия, некоригирани тежки сърдечни пороци, спешни пациенти с необходимост от моментална имплантация на пейсмейкър, редки кардиомиопатии и болести на натрупването, много възрастни пациенти (най-възрастният ни пациент бе на 96 г.) и още много други.
- Има ли определена продължителност на живот физиологичният пейсмейкър, т.е., налага ли се след време поставяне на ново такова устройство?
- Като всяко устройство на батерии, и физиологичният пейсмейкър има определен живот, но в случая той е дори по-дълъг от конвенционалните пейсмейкъри, защото устройствата, които имплантираме, са с по-добра батерия. Средно, продължителността на живот е очаквано между 10 и 14 години и зависи от много условия, включително и от редовните профилактични прегледи. След това, електрокардиостимулаторите се подменят, като електродите остават същите. През тази година очакваме в България и иновативен пейсмейкър, създаден изцяло само за ЛББ пейсиране, едновременно с другите големи европейски центрове, но по тази тема се надявам да говорим в друго интервю, когато му дойде времето…
- Постоянно осъществявате обучения в страната и чужбина. Разкажете малко повече за тях?
- Имаме програма, спонсорирана от две фирми, доставящи физиологични пейсмейкъри, която дава възможност за практическо и теоретично обучение на всеки, който желае да го направи в клиниката. През тези програми до момента преминаха 5 колеги, които вече имплантират самостоятелно физиологични пейсмейкъри в техните центрове. Много се гордеем с тях!
Поради големия интерес, започнахме и такива обучения в чужбина. Завършихме такова в гр. Подгорица, Черна Гора. Има и много голям интерес от поне 3 центъра в Сърбия, в които ще се опитаме да осъществим обучения на място в близко бъдеще. Александровска наскоро бе и домакин на гостуващ лекар от водещия център в Белград за обучение за физиологично пейсиране, което е голямо признание за това, което правим.
- А каква е ситуацията с иновациите в другото направление на кардиостимулацията – лечението на сърдечна недостатъчност?
- И там физиологичното пейсиране навлезе много. Започваме да имаме все повече доказателства, че то лекува успешно сърдечна недостатъчност и то с по-добри резултати от класическото CRT (сърдечна ресинхронизираща терапия). Засега нашите ръководства от Европейското дружество по кардиология са много консервативни и препоръчват използването му само при невъзможност за имплантация на CRT или липса на отговор към CRT. Но сме в очакване на дългосрочните проучвания, предварителните данни от които показват, че вероятно ще са положителни. Имаме пробив и в имплантацията на дефибрилатори за превенция на ВСС (внезапна сърдечна смърт). Тези устройства, наречени ICD, освен че
предпазват от внезапна смърт, която е много честа при пациенти със сърдечна недостатъчност
имат възможност да пейсират като конвенционален пейсмейкър, което понякога се налага. За съжаление, това решава проблема с ниската сърдечна честота, но пък създава друг проблем с влошаването на сърдечната недостатъчност. Не на последно място, от тази година имаме възможност към някои от тези устройства да приложим система за дистанционно проследяване и ранно информиране при влошаване състоянието на пациентите.
Те представляват малки устройства, с големина на смартфон, които се дават на пациентите и предават информация, както за хода на заболяването, за което е поставено устройството, така и за евентуални нововъзникнали технически проблеми в работата на устройството. Изключително полезни са за пациентите ни, които живеят далеч от София и не могат да пътуват при всяко влошаване на състоянието им.
В началото на тази година в едно от най-реномираните кардиологични научни списания бе съобщена серия от 12 пациенти с успешно имплантиран дефибрилационен електрод във физиологична позиция. Няколко месеца по-късно ние, в Алкесандровска, използвахме описаната техника и успешно имплантирахме дефибрилатори на няколко пациента, като намерението ни е да започнем да имплантираме по този начин всички пациенти с ICD. Още по-интересна иновация е комбинацията от класическата ресинхронизираща терапия (CRT) с физиологично пейсиране, т.нар. LOT и HOT CRT. При тази комбинация успяваме да наподобим модел на възбуждане на сърцето, който е още по-физиологичен от простото физиологично пейсиране, като получаваме по-добри непосредствени резултати. На този етап, нямаме дългосрочни резултати от рандомизирани клинични проучвания, но имаме всички необходими предварителни данни, че те ще бъдат положителни. В нашата клиника успяхме да имплантираме такова устройство още през 2022 г. с много добър резултат. От тогава до момента сме имплантирали няколко десетки такива, като през последните месеци, почти всички наши пациенти с новоимплантирани устройства за сърдечна недостатъчност са LOT – CRT. Този тип устройства дават надежда и на пациенти, които по някаква причина не са отговорили положително на класическото CRT. За нас те представляват още един мощен инструмент, с който да подобрим грижата за нашите пациенти.
Милена ВАСИЛЕВА
