Д-р Трифон Вълков, д.м.: Епщайн-Бар е най-онкогенният вирус

Д-р Трифон Вълков е специалист по инфекциозни болести. Асистент е в Катедрата по инфекциозни болести и тропическа медицина към Медицински университет, София. Работи в специализираната болница по инфекциозни и паразитни болести „Проф. Иван Киров” в столицата. Разговаряме с д-р Вълков за един много разпространен и опасен вирус - Епщайн-Бар. Последствията от него могат да бъдат много опасни, а на практика всеки от нас може да се зарази с този вирус. 

- Д-р Вълков, вирусът на Епщайн-Бар се оказва много коварен – може да се промъкне в нас при един от най-хубавите интимни моменти – целувката. Какви поражения може да нанесе, попадайки в организма ни?

- Първото, което трябва да се имаме предвид, е, че става въпрос за вирус, който е от семейството на т.нар. херпесни вируси. Това е един от малкото вируси, те са общо седем на брой, които са с ДНК-геном. И само един от тях не е патогенен за хората. На фона на РНК-вирусите, ДНК-вирусите са изключително малко като представители.

Но за сметка на това, всяка вирусологична школа, всеки учебник дори по обща вирусология предупреждава, че когато става дума за инфекция с ДНК-вирус, винаги трябва да се има едно наум: това са вируси, които могат впоследствие да доведат до някои усложнения, а именно, ракови израждания. Това е едно от усложненията при инфекция с тях. 

През 2010 г. Американското дружество за превенция и контрол на раковите заболявания излезе с много интересен доклад, който поставя вируса на Епщайн-Бар в категория 1А, като по този начин го издига на възможно най-високата степен като човешки онкогенен вирус. Тоест, това е най-онкогенният вирус, познат до момента на човечеството. 

Когато говорим за инфекция, предизвикана от Епщайн-Бар, в дългосрочен план, известни са минимум пет вида злокачествени заболявания, за които е доказана пряка, причинно-следствена връзка с вируса. Тук спадат хочкиновите и огромната група на нехочкиновите лимфоми.

Един от тях, който е изключително често срещан, особено, когато се касае за т.нар. ендемичен вариант на този злокачествен процес, е лимфомът на Бъркит. Разпространен е в Африканския малариен пояс най-често. Обхваща определени области лимфни възли – в случая, от подчелюстната група. Участва на 100% в генезата на този вид рак. 

А от другите групи, които остават, има още две онкологични заболявания – карциномът на стомаха и назофарингиалният рак, който е разпространен само в Китай, между другото.

- Как се обяснява този факт?

- Няма обяснение на този факт. Това към момента е една от загадките пред медицината – защо само на територията на Югоизточна Азия, по-специално в някои провинции на Китай, се наблюдава този назофарингиален карцином с участието на вируса на Епщайн-Бар.

- На какви по-точно свойства на вируса се дължи възможността му да превръща клетките на имунната система в раково-изродени?

- Това е изключително сложен процес и важното за него е човек да го разбере в детайли, като се започне от факта кои точно клетки стават прицелни, таргетни за този вирус. Той атакува в човешкия организъм само и единствено наивни В-лимфоцити. Това са чисто нови лимфоцити, сентизирани от костния мозък, които никога досега не са се срещали със своя антиген. Тяхното време на полуживот е изключително кратко – от три до шест дни, не повече. Ако през този период не срещнат антиген, загиват. Тяхната популация непрекъснато се подменя интензивно от костния мозък, както кръвните клетки. Те са именно прицелните клетки – таргетът на вируса на Епщайн-Бар. 

8 мерки срещу вируси

И тъй като времето им на полуживот е изключително кратко, ако загинат, заедно с тях загива и вирусът. За да не се случи това, вирусът си е изработил еволюционно такава система от протеини, които в хода на инфекцията, сентизирайки ги, той започва да упражнява епигенетичен контрол над клетката. По този начин залъгва този наивен В-лимфоцит, че се е срещал с неговия естествен антиген, без да е имало такава среща. А тези лимфоцити, ако срещнат естествен антиген, имат два пътя пред тях: или да се превърнат в плазмоцити – клетки, произвеждащи антитела, или една малка част от тях да се преобразуват в т.нар. клетки на паметта. 

Клетката на паметта вече е безсмъртна – тя остава в човешкия организъм като вечен страж, чакащ евентуално повторна среща със същия такъв антиген. Това обяснява и защо боледуваме понякога само веднъж от определени инфекции. А Епщайн-Бар вирусът „обезсмъртява” тези наивни клетки, без те реално да са се срещали с такъв външен антиген и остава в тях под формата на латентна инфекция.

Тя може да се събуди тогава, когато тази клетка действително влезе в контакт с някакъв антиген, превърне се в клетка-плазмоцит и, синтезирайки своите собствени белтъци – в случая, антитела, отключвайки своя собствен синтетичен цикъл, започва да досинтезира и вируса, давайки му възможност да се репликира. Това става причина вирусът да се отдели в организма и човек да се превърне в източник на тази инфекция. Това може да стане и след време.

По този начин вирусът на Епщайн-Бар успява да изманипулира клетъчното делене и да обезсмърти клетката.

- Защо наричат Епщайн-Бар най-загадъчният сред херпесните вируси?

- Дълго време не се знаеше как и по какъв начин се случва инфектирането с вируса на Епщайн-Бар. Напредъкът в изясняването на тези механизми е благодарение на това, че някои експерти и учени, в случая – хематолози и вирусолози, успяха да разгадаят патогенезата между лимфома на Бъркит и инфекцията с Епщайн-Бар. Това даде нов тласък на изследванията и спомогна да се изясни как и по какъв начин вирусът манипулира точно този дележен цикъл на клетката и успява да обезсмърти, в пълния смисъл на думата, клетката.

- Как протича инфекцията с вируса при мононуклеозата?

- Когато говорим за мононуклеозата, така описваме фактически острата инфекция, срещата на организма с този вирус. Протича под формата на ангинозно възпаление – на запад му казват ангина на Пфайфер, по името на откривателя на това заболяване. Разбира се, той не е знаел нищо за този вирус тогава, защото не е имало методиките, по които да го докаже, но е описал за първи път този вид възпаление. 

Протича с подути, увеличени шийни лимфни възли, но те могат да се срещнат и по цялото тяло – ингвинални, асцерални и в коремната кухина. Това води и до развитието на тонзилит – увеличени, подути, оточни сливици, които в началото са покрити с белезникав налеп, който след това става мръсно-белезникав, придружен от много неприятен дъх от устата.

И е изключително болезнено състояние, на фона и на висока температура. В 50% от случаите може да се появи и обрив. Всъщност, всички лимфоидни структури в човешкия организъм, не само по лимфните възли на входа на инфекцията, а и слезката, и черният дроб, отреагират на тази инфекция с хепатоспленомегалия. Всъщност, това, което наблюдаваме в острия стадий от развитие на болестта, го описваме като мононуклеоза.

А усложненията, за които споменах в началото, са късни последици или усложнения във времето от тази инфекция. И невинаги може да се развият, за щастие. Но пак казвам, доказана е пряката причинно-следствена връзка между инфекцията и тези усложнения.

Д-р Трифон Вълков

- А защо лечението изисква търпение и дълго възстановяване?

- Отварям една малка скоба: изключително малко са вирусите, срещу които медицината разполага с адекватно, противовирусно лечение – целенасочен противовирусен препарат. В момента ние се лутаме и при ковид-19 и търсим други препарати, които се надяваме да имат ефект срещу инфекцията. Но невинаги е така. И веднага ви давам един пример. Вирусът на Епщайн-Бар, както казах в началото, е част от семейството на човешките херпесни вируси.

Един от препаратите, който е всепризнат за лечение на първите представители от това семейство – херпес симплекс тип 1, херпес симплекс тип 2 и варицела зостер вирусът, от общо 8 представителя, препаратът ацикловир не действа на вируса на Епщайн-Бар, въпреки, че е четвъртият представител на това семейство, от т.нар. гама група вируси. Нито ганцикловир, нито фоскарнет му влияят.

Тоест, в момента познатите такива, които действат на другите херпесни вируси, при него се оказват неактивни. Това е инфекция, която протича като самоограничаваща се. Да, тя има латентната форма, за която споменахме вече, но като цяло, при нея терапевтичната схема е единствено и само ориентирана към патогенетично и симптоматично лечение. Тук отсъства етиологичното лечение.

- При всяко заразяване ли с вируса на Епщайн-Бар се развива инфекциозна мононуклеоза?

- Не, в болшинството от случаите инфекцията протича без или със леко проявени симптоми, които не стават причина за хоспитализация или дори за посещение на лекар. И процентът е около 85%. Тоест, само в около 20-25% наблюдаваме тази типична клиника, за която стана дума, при инфекция с вируса на Епщайн-Бар.

- Изгражда ли се имунитет след преболедуване от мононуклеоза?

- Да, изгражда се имунитет, но все още има спорове в научните среди по отношение на продължителността му. Това е свързано с факта, че вирусът има латентна форма – остава в човешкия организъм в спящо състояние. Явно, че латентната му форма позволява да избегне имунния отговор – той е частично активен. Факт е, че когато човек се е заразил с мононуклеоза или е развил симптоми на заболяването,

Т-клетъчният имунитет е водещият по отношение на имунния отговор към инфекцията. Това се доказва и от факта, че пациенти с вродени дефекти в Т-клетъчния отговор, много често развиват тези злокачествени форми на усложнения впоследствие, като Бъркит лимфом, хочкинови или някои от другите в групата на нехочкиновите лимфоми.

- Кои са по-тежките усложнения, ако човек има симптоми, но въпреки това ги пренебрегва?

- Можем да разделим усложненията на две групи. Това са ранни усложнения, тоест, такива, които се появяват или в хода на самата инфекция или кратко време след нея. Например, в носоглътката, на тонзилите. Винаги те са свързани с по-висок риск от развитие на вторични бактериални инфекции, като се започне от бактериален тонзилит и може да се стигне до трахеит, трахеобронхит или пневмония. 

Друго усложнение е засягането на черния дроб и слезката, и развитие на Ещайн-Бар вирусен хепатит. Едно от усложненията, което само веднъж съм срещал за осем години в Инфекциозна болница, е при пациенти с толкова уголемена слезка, че се стига до спонтанна руптура на органа. И това се развива в рамките на 7-10 дни след преболедуване от инфекциозна мононуклеоза или дори в самия ход на болестта.

И, разбира се, като всеки един вирус, който има способността за лимфо-хематогенна десиминация, може да засегне и централната нервна система и да се развие някаква форма на менинго-енцефалит, тоест, на невроинфекция. Но те са самоограничаващи се, леко протичащи тип невроинфекции.

Късните усложнения на тази инфекция са именно злокачествените, за които вече споменах.

- Може ли да се определи кои пациенти с мононуклеоза могат да развият тежки усложнения?

- Има някои проучвания в тази област, които могат да доведат или по-скоро да поставят определени пациенти в по-висок риск. Такъв е случаят например, при пациенти с определени генетични заболявания, като Y-свързан Т-клетъчен дефицит, основно при мъже, защото те са носители на тази Y-хромозома. Такива са и някои транслокации.

Полезни съвети как да се опазим от вируси в градския транспорт

Рискови са и някои пациенти с имунен дефицит по друг повод – вродени или придобити, трансплантирано болни, на имуносупресивна терапия. Говорим тук за група от хора, които очакваме, с оглед невъзможността на имунната им система да отреагира адекватно в острата фаза на тази инфекция, вирусът да протече по-бързо и да разгърне своя потенциал от латентна инфекция, по отношение на туморогенезата.

- В коя възраст мононуклеозата бележи пик?

- По принцип, самото заболяване има два пика – в ранна детска възраст 3 до 5 г. и втория – от 15 до 17-годишна възраст. Именно поради тази причина е наричано още и „болест на целувката”.

Основният път за предаване на инфекцията при малките деца е или въздушно-капков, или по контактно-битов – тоест, използване на общи прибори за хранене или пиене от една и съща чаша, както и при много близък интимен контакт. Проблемът при тази инфекция е, че тя по отношение на симптоми си много наподобява бактериална ангина. Затова и често става причина за грешки в диагностиката.

- Какви изследвания трябва да се направят в този случай, за да се изключат подобни грешки?

- Базисният панел, който се използва за доказване на инфекцията, е серологично изследване – изследва се кръв от пациента и се търсят острофазови антитела от клас IgM, както и наличие на вирусен капсиден антиген. Серологията е много сложна при този вирус, но това е базисна диагностика, защото могат да се изследват антитела и към други антигени на Епщайн-Бар вируса. В зависимост от тяхната корелация тези резултати могат да станат предпоставка за ранно диагностициране на туморни заболявания.

- Има ли ваксина срещу Епщайн-Бар вируса?

- Преди години се направи опит да се създаде подобна ваксина, по поръчка на една канадска фирма. Беше приложена на военнослужащи, основно в САЩ. Но поради една или друга причина, която не беше оповестена, тя не намери широко приложение сред населението. Така че, към момента е по-правилно да се каже, че ваксина срещу вируса на Епщайн-Бар няма.

- Има ли сезонна активност вирусът на Епщайн-Бар?

- Среща се почти целогодишно, но има пикове и те са свързани основно през есенно-зимния период, когато има по-големи струпвания на хора в затворени помещения, което е типично за всяка въздушно-капкова инфекция.

Високата температура на въздуха, ниската влажност, от една страна, и UV лъчите са буквално казано кошмар за всяка такава респираторна инфекция.

Милена ВАСИЛЕВА