Доц. д-р Добрин Василев завършва медицина през 1998 г. Защитава докторска степен във Варшавската медицинска академия през 2009 г. Има дългогодишен опит в лечението на пациенти, инвазивната диагностика и терапия в областта на кардиологията. От 2014 г. е началник на Клиниката по кардиология в УМБАЛ “Александровска”.
Клиниката е една от най-големите в страната. Тази година Американската кардиологична асоциация награди екипа, ръководен от доц. Василев, за научен принос в областта на кардиологията. И трите абстракта (резюме на научна статия) са приети, а единият от тях е награден на най-престижния кардиологичен форум в света - Научния конгрес на Американската кардиологична асоциация.
American Heart Association (АHА) е най-голямата и влиятелна кардиологична асоциация в света, с най-високо ниво на научните публикации. Абстрактът на доц. Василев и колегите му показва изработване на предсказващ сбор от параметри за функционалната значимост на стесненията в артериалните разклонения, което фактически определя кои пациенти се нуждаят от стентиране.
Доц. Добрин Василев и колегите му за втори път получават награда от Американската кардиологична асоциация. През януари 2019 г. те бяха първите българи, отличени за научен принос на научната сесия на АHА, където два от абстрактите им бяха наградени.
- Доц. Василев, за втори път сте удостоен с награда от Американската кардиологична асоциация. За кой научен принос в областта на кардиологията получихте това високо признание?
- Искам да подчертая, че това признание не е само за мен, а и за хората, с които работя. Ние сме екип от няколко човека, които работим по проекта. По принцип това е първото изследване, което показа, че половината от пациентите със стеснения, които изглеждат значими на ангеография, по време на коронографията се оказва, че функционално не са значими и не изискват механична терапия. Тоест, не се налага да им се поставя стент или да се изпращат на операция, а трябва да останат на медикаментозна терапия. Като в период от три до пет години доказахме, че всъщност пациентите, които се лекуват със стентиране и имат значими стеснения в тези места, и онези, които са оставени само на медикаментозна терапия, защото нямат функционално значими стеснения, фактически живеят по един и същи начин и няма влошаване на преживяемостта и качеството им на живот в периода на изследването.
Изследването е важно, тъй като, първо, показва, че това е метод, който позволява да се оцени в практиката реалното състояние на пациента. Този метод за изследване не е нов, но не се заплаща от Здравната каса, за съжаление. Ние, от Българското дружество по инвазивна и интервенционна кардиология, на няколко пъти сме се опитвали да получим реимбурсация на метода - т.нар. измерване на относителния коронарен резерв и на налягането вътре в съдовете на сърцето. Но, така или иначе, го правим и практически ползата от него е, че спестява на болните поставяне на стентове там, където не е необходимо, както и всички други разходи покрай тези процедури.
Говорим не само за директните разходи - стентове, материали, процедури, но дори и за индиректните. Спестяват се разходи от усложненията на терапията, от даването допълнително на множество медикаменти. Стентът не е просто поставяне на една протеза, той изисква продължителен прием на лекарства, които също имат странични действия. Така че поне при част от пациентите можем да им спестим това.
И тъй като тези предимства на изследването са доказани отдавна вече в Европа, методът има реимбурсация навсякъде извън България и Румъния.
- Как се провежда измерването на относителния коронарен резерв и на налягането вътре в съдовете на сърцето?
- Самото изследване за пациента не се различава по нищо от една стандартна коронография. С катетър се влиза през артерията на ръката или на крака и се впръсква контрастно вещество
Използва се един специален водач - жица, която е с трансдюсер върху нея. Самият водач е с дебелина 1/3 от милиметъра, така че може да си представите за каква технология става въпрос. Тези водачи са изключително скъпи и, за съжаление, засега е много трудно провеждането на тези изследвания.
Впръскват се специални, съдоразширяващи медикаменти в артериите на сърцето, за да се получи максимално кръвоснабдяване на сърдечния мускул и да се определи максималният капацитет на съдовете да пренасят кръв до сърдечния мускул. И на практика чрез този метод за изследване на налягането в отделните сегменти на артериите, можем да определим къде трябва и къде не бива да се поставят стентове. Има вече и стандартизирани показатели, които използвахме и адаптирахме в нашето изследване.
- След като направите това изследване и установите, че няма значими функционални стеснения, за да се постави стент, след колко време трябва да се повтори отново?
- След три години. Проследяването на пациентите показва, че през този период информацията, която сме получили от изследването, дава относително спокойствие за терапията на пациента. Например при в около 90-95% от случаите. Имаме около 5% от пациентите, които въпреки медикаментозната терапия впоследствие имат нужда от интервенционално лечение. Имали сме и такива пациенти, но те са много малко на брой - 1 на 20 случая.
- Кои са все още нерешените проблеми при стентирането?
- Основният проблем, който стои все още при стентирането, е рестенозата - тоест възникването на повторно стеснение вътре в стената от разрастване на тъкан в стената на съда. Разбира се, при съвременните генерации стентове този процент значително намаля. Например в рамките на една година със съвременните генерации стентове - медикамент-излъчващите, честотата на рестенозата се движи между 2 и 5%. Това е значителен спад, като имате предвид, че при старите метални генерации стентове рестенозата се движеше между 20-30%. А при медикамент-излъчващите от първите генерации - 10%.
Сега вече е под 5%. Реално погледнато това какво означава? Ако, да кажем, един от трима с първите метални стентове е получавал рестеноза, впоследствие, с медикамент-излъчващите, е един от десет, а сега - един от двадесет-петдесет човека. Има силно подобрение, но въпреки това продължава да стои този проблем.
От друга страна, стои и проблемът с дифузната коронарна болест, където съдовете са обхванати от много обширна атеросклероза. Имаме доста такива пациенти в България, защото начинът ни живот е категорично в разрез със здравословния. И това е един проблем, който също стои нерешен - не трябва да метализираме цели съдове. Ефектът от тази манипулация не е кой знае колко полезен за самия пациент, в смисъл, че не носи някаква допълнителна полза.
За съжаление, очакванията към стентовете, които се резорбират от организма, не се покриха. По-скоро не поради факта, че концепцията е погрешна, а просто защото технологията за развитие и за производство на тези стентове все още, за съжаление, не са достатъчно усъвършенствани. И това беше причината тази концепция да не успее да се наложи, макар че имаше такъв десетгодишен устрем - между 2006 и 2017 г. Но впоследствие резултатите по цял свят, за съжаление, не бяха очакваните.
- А във вашата практика какви резултати постигахте с тези стентове?
- Аз лично съм много доволен от биоразграждащите се стентове, защото спазвахме стриктно протоколите за имплантирането им. Но по света това не беше така. Някак си много бързо се разшириха индикациите за поставянето им. В стремежа си да въведат новата технология лекарите разширяват показанията и се оказа, че самите стентове, за съжаление, не са толкова съвършени, че да отговорят на всички изисквания на медицината. Затова надеждите и очакванията ни са свързани със следващата генерация стентове, които след известен период от време след поставянето им да изчезнат - да се резорбират, да се разградят от тялото. И съответно да помогнат на съдовете и да не се налага например повторно стентиране. Да решат и друг проблем на пациента: ако му се наложи операция, да може да се оперира спокойно.
Сега металните стентове създават проблем на хирурзите при следващи интервенции. Така че има доста неща, които трябва да се решават. Хубавото е, че устройствата, с които работим, стават все по-усъвършенствани. Всяка следваща генерация стентове, които се появяват, стават все по-успешни за поставяне, с много по-добри клинични резултати, с по-малко изискване към интензивността на терапията.
- Колко стента може да понесе организмът на един човек? Знаете, че преди време имаше куриозни случаи с поставяне безразборно на много стентове.
- Имаше преди няколко години клиничен случай, показан в едно от най-големите американски научни списания, на пациент с 63 стента. Както виждате, потенциалът на човешкия организъм е огромен. Но това, което искам да кажа, е, че не трябва да спира да ни води все пак здравият разум. И когато видим, че нещата не стават, не бива да упорстваме прекалено много, но не трябва и да се отказваме лесно. Но здравият разум е необходимо да ни държи в ръце, за да можем да вземем правилните решения за пациентите си. И това е най-важното. Не за лекарите, а за самия пациент - той трудно може да прецени на практика какво точно му е необходимо. Това е тежката отговорност на лекуващия лекар: да вземе решение и да предложи честно на пациента всички алтернативи.
От друга страна, пациентът е човекът, който взема окончателното решение и трябва да участва активно в този процес. Той трябва да знае, че си поема неговата част от отговорността - лекарят му предлага, но пациентът решава какво ще направи. Не е лошо българите да не го забравят този факт и в крайна сметка, когато са го решили, да знаят, че те също носят отговорност за себе си с това си решение.
Как се получават лекарствата от пациенти със стент?
- Няма как да избегна и темата за коронавируса, тъй като случаите нарастват лавионообразно през последните седмици. По-рискови ли са пациентите със стент за по-тежкото протичане на коронавирусната инфекция? Има ли изследвания и наблюдения в тази връзка?
- Не смятам, че хората със стент са с по-висок риск по отношение протичането на инфекцията. Дори и поради факта, че стентираните пациенти получават мощна антитромбозна терапия. Поне теоретично и донякъде спекулативно казано, би трябвало да са по-предпазени от усложненията на коронавируса, но не и от заразяване. И то от усложненията, които са свързани с тромбозите при коронавируса.
От друга страна, преди две седмици излезе китайско проучване, проведено в една от болниците в Ухан, което показва, че протичането на инфекцията при сърдечноболни пациенти, особено с коронарна болест на сърцето, е било доста тежко, с висока смъртност. Направени са скенери, включително с контраст за изследване на съдовете на сърцето, белия дроб и на самия паренхим при пациенти с COVID-19. По този начин са определили една група от 240 пациента с коронарна болест.
Веднага искам да уточня, че това не са стентирани и лекувани преди това пациенти, а заболяването им е било открито след приемането им в болница по повод коронавирусната инфекция. Страдали са от една дифузно разпространена атеросклеротична болест, да го наречем така, която обхваща и сърцето. Всъщност това не е болест само на сърцето или на мозъка, на краката, на коремните артерии, на съдовете. Тя е дифузен процес и обхваща цялото тяло. По принцип такъв един пациент е с доста висок риск от усложнения при протичане на болестта.
- В началото на пандемията споделихте, че COVID-19 е “букет” от вируси. Промени ли се мнението ви оттогава досега?
- По-скоро това са вариации на вируси. В момента има вариации с мутации например в определени гени на вируса. Има шест основни подвида, с безброй много вариации. Наскоро излезе информация, че са около 10 000. Но това са такива вариации, които не променят начина на протичане и клиничната изява на болестта. Всеки човек по принцип трябва да има предвид факта, че от раждането и до смъртта си средно през живота му се случват около 7-8 генетични мутации. Това е нормален процес от еволюцията. Случва се с всяко живо същество, а и с неживите, какъвто е вирусът. Поне по дефиниция вирусът е нежив организъм, което е малко като оксиморон - съчетание на привидно несъчетаеми, противоположни понятия, като дървено желязо например. Но езикът ни има някои ограничения, с които се опитваме да опишем такива явления. Протичането на коронавирусната инфекция, определено това, което виждаме в Европа в момента, е доста по-леко, с по-малък брой смъртни случаи.
Вероятно поради масовото носене на маски, което съответно намалява дозата, количеството заразяващ вирус. И макар и спекулативно казано, донякъде това определя по-лекото протичане, тъй като по-малко вируси навлизат в тялото и очевидно нашата имунна система по-лесно може да се справи с тях. Има някаква индивидуална, прагова стойност за всеки човек, при която болестта, взаимодействайки по някакъв начин естествено с имунитета на човека и с качеството му, да реагира.
- Как тежестта на инфекцията зависи от гените?
- Има определени гени, които са свързани с експресията, фенотипната изява - тоест с начина на конфигуриране на даден протеин. Представете си ключалка с един оригинален ключ и едно копие на ключа, което не е добре изпилено. Оригиналният ключ влиза гладко, без проблем в ключалката. Копието влиза, но по-трудно, със запъване и бавно. Може и да не отключи вратата. Същото нещо е и с тези генетични вариации, които имаме. Счита се, че има определени рецептори, за които се захваща вирусът, има определени генетични вариации, където това става много по-лесно. При тези хора, да го кажем така, вирусът много по-безпроблемно се захваща за тези рецептори и остава захванат за повърхността на клетките. По този начин инфектира по-лесно и клетката. Това е разликата в генетичния профил.
Ако нямате рецептори за захващане на вируса, може абсолютно голи да влезете в едно ковидотделение - да си дишате, да се разхождате. Просто ще вдишате и издишате тези вируси, защо нямат за какво да се захванат. Както е при магнита и немагнитните повърхности. Може да вземете магнит и да го прокарате по една немагнитна повърхност, но той никога няма да се захване за нея, ще падне. Мога да го оприлича така, за да дам някаква аналогия на това, което се случва реално. Ако нямате такъв рецептор или ако той е дефектен, никога няма да се заразите колкото и вируси да имате около себе си.
Милена ВАСИЛЕВА
