Доц. д-р Васил Яблански, д.м.: Сколиозата е 8 пъти по-честа при момичета

Доц. д-р Васил Яблански, д.м., завършва Медицинския факултет на Тракийския университет в Стара Загора през 1996 г. Придобива специалност по “Ортопедия и травматология” през 2001 г.  Магистър е по “Здравен мениджмънт” от  Югозападен университет, Благоевград, и Хибру универститет в Израел. 

Доц. Яблански придобива правоспособност по ендопротезиране на големи стави и артроскопия. Преминал е множество специализации и квалификационни курсове, основно в областите ендопротезиране на стави и гръбначна хирургия в: Университетска болница “Дюк” - САЩ, Университетска болница “Хадаса” - Израел, Медицински колеж “Йейл” - САЩ, курс на Университет “Корнел” (САЩ) в Залцбург, Австрия. Има редица курсове и специализации в Мадрид, Хамбург, “Зимер институт” - Виена, Лион, Стокхолм, както и в болниците на “Токушукай Медикал Корпорейшън” в Япония. 

Чрез редовни посещения и обучения на хирурзи от “Обществото за изследване на сколиозата” (SRS), от 2007 г. насам  в “Болница Токуда” доц. Яблански и неговият екип развиват единствения център за съвременно хирургично лечение на сколиоза в България.

Доц. д-р Васил Яблански, д.м., е един от най-изявените ни специалисти по ортопедия и травматология. Той е и един от малкото лекари, които оперират деца със сколиоза - масово страдание при подрастващите. Ето какво сподели топспециалистът по темата:

- Доц. Яблански, какво представлява детската сколиоза и по какво се различава от тази при възрастните?

- Сколиозата представлява изкривяване на гръбначния стълб във фронтална равнина, т.е. това е равнината, която наблюдаваме като паралелна на тялото, въпреки че самата деформация е по-комплексна. Тя е триизмерна и е свързана не само с изкривяване, а и със завъртане на самите гръбначни прешлени. Сколиозата при деца се различава от тази при възрастните. При възрастните, тя е свързана най-вече с дегенеративни изменения на промяна и износване на ставите между прешлените на гръбначния стълб. Докато в детска възраст настъпва изкривяване.

- Какви са най-често срещаните причини за детската сколиоза?

- Най-често наблюдавана е т.нар. идиопатична сколиоза, за която не са известни причините. Почти 80% от децата с изкривявания са от тази група. Естествено, има редица теории, които във времето са изследвани. Някои от тях са свързани с хормонални изменения в детския организъм, други – с наличия на заболявания във съединителната тъкан, които обаче, във времето не се доказаха, въпреки напредъка на науката. 

Имаше големи надежди, че ще бъде намерена директна генетична връзка, но такава не беше установена. Останалите 20% може да бъдат разпределени в три основни подгрупи. Първата е така наречената вродена сколиоза, при която още при раждането си детето има неправилно формирани гръбначни прешлени, които водят до изкривяване. Това е лесно установимо с рентгенова снимка, ядрено-магнитен резонанс, скенер или други образни изследвания. 

Втората група е тази на синдромните деца – тези, с някакво генетично заболяване, което води до промяна в структурата на прешлените или тъканите около тях. Като пример за това е неврофриброматозата. Заболяването причинява бързо развиващи се сколиози, в определена възраст на детето. 

И третата група са така наречените невромускулни сколиози, дължащи се на нарушен невромускулен баланс на базата на определено неврологично заболяване. Към тях можем да причислим детската церебрална парализа, при която възниква нарушение в баланса и функцията на мускулите. Това от своя страна, води до изкривяване на гръбначния стълб.

- Имате ли наблюдения за определени рискови фактори, когато говорим за детската сколиоза?

- Като един от тях можем да посочим пола на детето. Детската сколиоза е от 5 до 8- пъти по-често срещана при момичета. Ако изкривяването не бъде лекувано, може да достигне до нива, които са трудно съвместими с живота. Възможно е да достигнат градуси на изкривяване, при които вече се притискат вътрешни органи, като най-често засегнат е белият дроб. Има редица проучвания, които показват, че при сколиозични криви, с ъгъл над 70%, се намалява функцията на белия дроб, сърцето и коремните органи. 

- Защо детската сколиоза е по-често наблюдавана при момичетата?

- Засега науката няма обяснение. Съществуват редица проучвания, които се опитваха да я свържат с хормонално влияние, тъй като идиопатичните сколиози прогресират особено бързо в тази предпубертетна или околопубертетна възраст при децата, но засега няма категорични доказателства за това. 

Доц. д-р Васил Яблански

- Коя е възрастта, в която обичайно се развива заболяването?

- Като най-голям процент могат да бъдат посочени инфантилните сколиози, които се развиват във възраст под три години. Типично за тази група е, че няма големи разлики в заболеваемостта при момичета и момчета. Следващата възрастова група е т.нар. ювенилна сколиоза, която се наблюдава между 3 и 9- годишна възраст. 

След десетгодишна възраст вече се наблюдава адолесцентната сколиоза, която е именно в предпубертетната възраст или възрастта, в която детето започва да съзрява. В тази група вече превесът на момичетата е значително по-голям пред този на момчетата.

- Съществуват ли заболявания, които могат да причинят детска сколиоза?

- Да, има такива. Едно от правилата при диагностика на деца със сколиоза е да не се поставя веднага диагнозата идиопатична сколиоза, която е най-разпространената. Целта при оценката на едно изкривяване, настъпило при дете, е разглеждането на всички други възможни причини. Всъщност, в това именно се състои и изкуството на диагностиката. 

Освен вече споменатите, има и редица други състояния, които могат да доведат до сколиоза. Това са различни процеси, които могат да настъпят вътре в гръбначния канал, в структурите на гръбначния мозък, на които трябва да се обърне специално внимание. Такъв тип състояния могат да бъдат сирингомиелия или казано на популярен език – наличие на киста в гръбначния мозък, която може да предизвика сколиозa.

Както и синдромът на обтягане на гръбначния мозък. Получава се, когато някои от частите на гръбначния мозък прирастват към гръбначния стълб. По-този начин с растежа на детето гръбначният мозък започва да се обтяга и като защитен механизъм гръбначният стълб се изкривява. Така, че ние първо трябва да изключим тези състояния и едва тогава да заключим, че имаме не идиопатична сколиоза, която да лекуваме по възприетите протоколи.

- В какво се изразява лечението на детската сколиоза и каква е неговата успеваемост?

- Лечението може да бъде разделено на няколко групи, в зависимост от тежестта на състоянието. При изкривявания, които са до 20% (тези градуси се измерват чрез един ъгъл, който е известен като „Ъгъл на Кобб”), в тези случаи препоръчваме гимнастика и системно наблюдение на всеки шест месеца.

Гимнастиката е добре да бъде специализирана, провеждана от кинезитерапевт, който да има опит при лечение на деца с гръбначни деформации. Ако деформацията влезе в диапазона между 20% и 40%, тогава към гимнастиката се добавя и лечение с корсет. Това е доста неприятно от чисто психо-емоционална гледна точка, тъй като корсетът трябва да се носи непрекъснато, дори и в училище, да се спи постоянно с него и да се сваля само при упражненията.

Сколиозата не „обича” физическата преумора

Това в тийнейджърската възраст може да бъде доста потискащо, но е средството, което постига ефект и се включва в лечението. А, ако въпреки всички предприети мерки, деформацията достигне до 40% и ги надмине, тогава се налага хирургично лечение.

- Какви са рисковете при такъв тип операция?

- Най-голям е рискът от настъпване на увреди в нервните структури по време на операцията. Може да се получи при преразтягането им при изправяне на гръбнака или поради увреждането им при корекцията, което е възможно да доведе до парализа на детето след операцията. За да избегнем това в нашата практика, ние използваме по време на оперативното лечение интраоперативен невромониторинг.

Това е специална апаратура, с която проследяваме през цялото време на операцията, в реално време, какво е състоянието на нервните структури и дали те работят във всяко едно отношение. Следи се за това дали се провеждат добре двигателни потенциали към периферията, както и от периферията към централната нервна система сензорни сигнали, заедно с ред други показатели.

Това значително намалява този риск, като го свежда до изключително ниски нива. Съществува опасност и от инфекции. Знаете, че при всяка операция това е така, но за щастие, той е доста нисък, под 1%. 

- След оперативната интервенция децата могат ли да водят нормален начин на живот, или трябва да спазват някакви ограничения?

- Да, могат да водят нормален начин на живот с малки ограничения, поради леката промяна в подвижността на гръбначния стълб. Много хора биха попитали дали това не е притеснително, но дори и да не се извърши хирургично лечение, гръбначният стълб с такъв тип изкривяване, така или иначе, би останал неподвижен. Затова ние избираме да предприемем хирургична намеса, като една от основните й цели е да спре прогресията на деформацията, както и да я коригира до максималните възможности, без да уврежда нервни структури 

И разбира се, това да бъде направено безопасно и по правилата на хирургичното лечение на деца с такива деформации. Бих казал, че тези деца след операцията водят нормален живот. Разбира се, след интервенцията ние ги наблюдаваме и превантивно.

Веднъж годишно им извършваме прегледи до навършване на 18 години. Целта е проследяване поведението на поставените импланти, структурата на гръбначния стълб и усещанията на детето, както и евентуална поява на някакви симптоми.

- А какви са препоръките ви по отношение на двигателната активност и спорта при деца, които са били оперирани за сколиоза?

- Насърчаваме децата да се върнат към нормалния си начин на живот. Естествено, съветваме ги да избягват най-агресивните спортове от типа на тежката атлетика, баскетбол, тъй като те са свързани с подскоци, с акциално натоварване или натоварване по оста на гръбначния стълб.

Съветите към такива пациенти са да търсят социалната си реализация в сфери, които не са свързани с изключително тежко физическо натоварване. Съвсем нормално е човек с подобен тип деформация да се насочи към работа, която не изисква физическо пренатоварване. Така, че има препоръки, но те са доста умерени.

- Каква е политиката на Здравната каса към детската сколиоза и какво поема като клинични пътеки?

- Здравната каса, за щастие, от няколко години съвсем адекватно поема стойността на имплантите, които използваме, тъй като те са доста скъпи. Също така, покрива и стойността на клиничната пътека на самото хирургично лечение, което обаче, е доста разочароващо и ниско. Сериозен проблем е и това, че няма специална клинична пътека за деца с гръбначни деформации. Тя влиза в една обща група на интервенции на гръбначния стълб, независимо дали е при деца или при възрастни, и е в рамките на около 3000 лева.

Висок клас физиотерапия ще лекува сколиоза и дископатия у нас

Ако трябва да изкажа личното си мнение, интервенциите при децата трябва да бъдат в отделна клинична пътека, която да бъде хирургично лечение на деформации на гръбначния стълб при деца под 18- годишна възраст. Освен това трябва да бъде остойностена малко по-високо, защото при тези деца ние използваме редица допълнителни техники и консумативи, които са доста скъпи.

Като пример мога да дам интраоперативен невромониторинг, за който е нужен допълнителен специалист в залата по време на операцията. При деца с по-обширни интервенции, използваме сетове за интраоперативна автохемотрансфузия, което, всъщност, представлява прецеждане и пречистване на кръвта по специален начин, която  се губи по време на операцията, като я вливаме обратно. 

А това е един допълнителен апарат, с още скъпи консумативи към него. Да не говорим, че тази хирургична интервенция при деца със сколиоза продължава между 4 и 8 часа, в зависимост от тежестта, което е несъпоставимо с една операция при възрастен, която отнема между един до два часа. Считам, че има разум да бъде определена такава пътека в бъдеще.

- Какви са иновациите в лечението на детската сколиоза?

- Има иновации. Те са по отношение на техниките за опериране, без обездвижване на изкривения участък или с частичното му обездвижване. Има официално разрешение за прилагането им, може би от една година, за целия свят. Все още са непопулярни, защото са нови. Също така не знаем в дългосрочен план доколко ще са ефективни, но са доста обнадеждаващи резултатите досега от прилагането им. В Западна Европа има едва три центъра, в които тепърва започват да извършват такъв тип интервенции. 

За САЩ също е сравнително нова, като техника. Относно България, тук също полагаме усилия и най-вероятно, виждайки развитието на тези техники, може би и тук от есента ще започнем прилагането им. Времето ще покаже коя от всички техники е най-подходяща, но златният стандарт е изправяне на кривината и обездвижването й в изправено положение, което е доказано във времето, ефективно е и се прилага в целия свят.

Ранни симптоми 

„Бих казал, че при какъвто и вид видима асиметрия в торса, таза или между лявата и дясната страна на тялото на детето, родителите трябва да се обърнат, ако не към ортопед, то към личния лекар, който да направи една обща оценка на баланса и състоянието на опорно-двигателната система на детето. Общо взето, най-често наблюдаваните асиметрии са тези, с разлика във височината на раменете, талията на детето или така наречените талийни триъгълници – това е дистанцията между талията и спуснатите покрай тялото ръце. 

Други белези могат да бъдат: изкривяване или усукване на таза в една от двете посоки, усуквания в зоната на гръдната клетка. Например, ако ребрата са по-изпъкнали от едната страна, било то отпред или отзад. Асиметрията в позицията на лопатките – ако едната лопатка стои малко по-високо или е по-изпъкнала от другата, също така е белег, който трябва да алармира родителите да потърсят лекарска помощ. Ако личният лекар намери достатъчно притеснителни белези, редно е да насочи детето към ортопед, който да направи една по-обстойна оценка. Той преценява дали е необходима рентгенова снимка, измерване на ъгъла и съответно, класифициране на сколиозата и започване на лечение”, уточни лекарят.

Деляна УЗУНОВА