Проф. д-р Добромир Димитров, д.м., е хирург, онколог. Медицински управител е на HIFU-Център към МБАЛ “Света Марина-Плевен”. Възпитаник е на МУ-Плевен. Има участия в множество национални и международни научни конференции. Един от инициаторите е за създаването на международните студентски конференции в Плевен, с над 17-годишна история.
Секретар е на първата и председател на организационните комитети на Втората и Третата конференция. Награден с отличието “Млад учен на ВМИ-Плевен” през 2003 г. Хирург с онкологична насоченост. Има успешна дисертация в областта на ректалната хирургия през 2011 г. и открояващ се професионален интерес към минималноинвазивните и неинвазивни подходи за лечение в медицината.
Част е от екипа, въвел в България сентинелната лимфна биопсия, както и онкопластичния подход за лечение на рака на гърдата. Сертифициран специалист за работа с иновативната, единствената в Източна Европа терапевтична система за неинвазивно лечение на тумори чрез високоинтензивен фокусиран ултразвук - HIFU (ХАЙФУ). Част е от първия в страната екип за колоректална роботизирана хирургия.
Награден е с националния приз “Млад медик 2015” под егидата на в. “Стандарт”, “Дарик радио” и Български лекарски съюз. От 2016 г. е избран за зам.-декан на Факултет медицина към МУ-Плевен. Член е на Българското хирургично дружество, “European Society of Coloproctology”, на управителния съвет на “International Society of Minimally Invasive and Non-Invasive Medicine”, “European Society of Surgical Oncology” (ESSO). Асоцииран редактор у на “Journal of biomedical and clinical research” от 2015 г.
Специализирал е лапароскопска хирургия в “Charite Campus Buch”, Берлин, Германия и Истанбул, Турция, медицинска онкология в Дубровник, Хърватия, сертификация за работа с Model JC Chongqing, China, лапароскопска колоректална хирургия в Mary’s Hospital, Imperial College-London, Великобритания, роботизирана хирургия като хирург на конзола в IRCAD, Страсбург, Франция, ултразвукова диагностика на малък таз в Тревизо, Италия и ХАЙФУ в Бон, Германия.
- Проф. Димитров, за първи път в Източна Европа внедрихте приложението на фокусирана ултразвукова хирургия при лечението на пациенти с авансирал рак на панкреаса. Кога стартирахте този нов вид лечение?
- Стартирахме проекта през декември 2012 г. Повече от осем години се занимаваме с това иновативно и високотехнологично лечение в медицината. Започнахме като една чисто бизнес инвестиция на Университетска болница “Св. Марина”, но де факто извървяхме този дълъг път, като постигнахме ниво на сериозен научноизследователски център.
Тоест, имаме доста чуждестранни партньори - в Германия, САЩ. Стартирахме съвместни проекти и с Китай. Това, което е важно да спомена още, е, че провеждаме и доста сериозна публикационна активност с екипа и публикуваме в момента в едни от най-престижните медицински списания, със сериозен импакт фактор, успехите, които сме постигнали досега. Лечението е иновативно и малко центрове в света имат възможност да го осъществяват.
- Определяте рака на панкреаса като предизвикателство за медицината. Защо?
- Действително ракът на панкреаса е предизвикателство за лечение в медицината, защото е един от най-агресивните тумори в човешкото тяло. Свързва се с много лоша прогноза и качество на живот. При това около 15% от пациентите достигат до радикално оперативно лечение - отстраняване на тумора по конвенционален и оперативен път.
Останалите 80-85% от пациентите са само за палиативно лечение - палиативна химиотерапия. И не е решен и до ден-днешен въпросът с болкоуспокояващите при пациенти с карцином на глава на панкреаса и на опашката - те често изпитват непоносими болки. При тях се налага използването на много силни, морфинови препарати. Но те, за съжаление, влошават състоянието на пациента допълнително.
И точно тук решихме да съчетаем високоинтензивния фокусиран ултразвук с химиотерапията. Тоест, при нас пациентите си провеждат химиотерапията и в един момент курсът се прекъсва или навлизаме в някои от почивките между циклите и правим “абортиране” на тумора. Това всъщност е термоаблация, но не е необходимо да се въвеждат игли, да се правят разрези - да има някаква инвазия на човешкото тяло. Всичко се провежда по неконтактен път, защото ултразвукът се разпространява спокойно по човешките органи и се концентрира само и единствено там, където ние го насочим.
Тоест, разширяването на вълната върви в обратна посока. Ако диагностичният ултразвук от тясната основа на трансдюсера върви в широк план, тук имаме обратна концентрация на ултразвуковите вълни. А при тази концентрация във фокусната точка от 3-4 мм се развива температура до 100 градуса целзий. И реално с всеки изстрел, който правим с ултразвуковия апарат, повишаваме температурата в тумора и пред очите ни той започва да променя своите ехографски характеристики - от активен тумор се превръща в умъртвена зона.
И колкото по-голяма част от тумора успеем да унищожим, толкова по-голяма е вероятността да се справим успешно. А този ефект вече ясно се вижда от нашите проучвания - при 80% от пациентите болката изчезва, а при други 15% намалява значително.
Едва при 5% от болните болката не се повлиява. И точно от липсата на необходимост от морфинови препарати и туширането на болката постигаме значително подобрение в качеството на живота на тези пациенти. Тоест, те все по-спокойно си провеждат химиотерапията, имат малко по-оптимистичен вид и очаквания по отношение на състоянието си и прогнозата.
Така можем да обобщим от всичко казано дотук, че високоинтензивният фокусиран ултразвук се явява допълнение към химиотерапията, като деструктира, унищожава част или целия туморен процес в рака на панкреаса и се достига до подобрение в качеството на живот и намаляване на болката, която изпитват пациентите.
Проф. д-р Добромир Димитров
- Има ли случаи, в които не може да се приложи този вид лечение?
- Има, разбира се. Съществуват определени специфични критерии за прилагането му и ние подбираме пациентите спрямо тях. Ще ви дам няколко такива примера от практиката, за да разберете, че, за съжаление, не всеки човек с рак на панкреаса е подходящ за лечението.
Например, ако пациентът има вече направени няколко предходни операции в горния етаж на корема, тогава има много сраствания и акустичният път, тоест, ултразвукът в диагностичната му част, в която трябва да виждаме процеса чрез нея, не е възможно да си свърши работата. Тоест, ние не можем да локализираме толкова добре и чисто тумора като граници, за да насочим топлината към него. А това се прави чрез симулиране - с нормален диагностичен трансдюсер на ехографа преглеждаме пациента и виждаме дали имаме подходящ акустичен път.
Имаме и пациенти, които са с тромбоза по съдовете или инфлиртация на 100% - целият им кръвоносен съд е прекъснат. Тези случаи крият рискове от унищожаване на проблемните кръвоносни съдове или образуването отново на тромби. Затова те също се изключват.
Не са подходящи за това лечение и пациенти, които вече са в много напреднало състояние, с иктер, с раздвижване на чернодробни показатели, хемоглобинът им е спаднал драстично...
Пациентът трябва да е с авансирала формация, напреднала, но да е съхранено общото му състояние. Тоест, да става, да се движи, да се храни, сам да се обслужва - чисто прогностично да очакваме някаква преживяемост, да знаем, че има смисъл да осъществяваме това лечение.
- Оказва се, че около 80% от пациентите с рак на панкреаса достигат до специалист в късен етап от развитието на болестта. Каква според вас е основната причина за това?
- Причината е една основна - трудната и късна диагноза на рака на панкреаса. Тук, за да хванем навреме, в един по-ранен стадий онкологично заболяване като това на панкреаса, трябва да имаме добър скринингов диагностичен метод. Такъв, който е евтин, леснодостъпен, бърз, за да може да се хваща ракът навреме. За съжаление, ние нямаме към момента такъв инструмент в медицината и затова разчитаме само на скенер и на ядрено-магнитен резонанс като диагностика. Много често, когато туморчето е много малко - едва 1-2 см, пациентите нямат никакви оплаквания. Тоест, то работи в нас, агресира, но не довежда до оплаквания, по които човек да познае, че има заболяване.
Какви са ранните признаци за възпаление на панкреаса?
А тези 15%, които достигат до оперативно лечение, много често са случайно хванати - правен им е скенер по друг повод или заболяване и синхронно се намира ракът на панкреаса. Или например туморът е така локализиран, че причинява бързо пожълтяване на пациента, запушване на жлъчните пътища, още докато туморът е 1-1.5 см. И тогава е много по-голяма вероятността той да бъде отстранен радикално.
Така че, ако трябва да обобщя, медицината през последните 50 години не е напреднала до такава степен, че да прави по-ранна диагноза и да промени епидемиологичните показатели по отношение смъртността при тези пациенти и радикалното оперативно лечение. Тоест, медицината работи, прилагат се химиотерапевтични препарати по схеми, които са вече въведени и нововъведени, но те не са довели до сериозна промяна на петгодишната преживяемост при тези пациенти.
- Посочихте, че при някои форми на рак на панкреаса болката е много силна и непоносима. Каква е причината за появата й?
- Причината е в чисто анатомичното разположение на панкреасната, на задстомашната жлеза.
Тя се намира зад корема, а там преминават всички нервни окончания от вегетативната нервна система, която инервира тънко, дебело черво, функцията на черния дроб. И когато тези нервни окончания бъдат инфилтрирани от туморния процес, тоест, туморът така нараства, че напуска пределите на органа - на панкреаса и директно прораства в нервните окончания. Това всъщност довежда до много сериозна болка.
- Казахте, че само 15% от пациентите с рак на панкреаса достигат до оперативно лечение. Какво включват съвременните терапевтични протоколи по отношение на лечението при останалите 85%?
- При съвременните терапевтични подходи имаме само един основен инструмент - това са химиотерапевтичните препарати. Вече разполагаме и с някои нови такива препарати, които излязоха през последните години. Те предизвикват по-добър отговор - удължават преживяемостта с няколко месеца. Но, както вече споменах, не променят петгодишната преживяемост - като проценти е едно и също.
И тук едни от основните гайдлайни, които следят и дават алгоритмите за диагностика и лечение на онкологичните заболявания, препоръчват да се правят много проучвания за рака на панкреаса точно поради тази причина - да се намери нов терапевтичен подход. И тук е мястото на ХАЙФУ лечението, на хирургията с този метод. Ние се включихме в голям брой такива проучвания заедно с колегите ми в Бон, Германия, а сега и в САЩ.
Според предварителните резултати от нашия, чуждестранния и азиатския опит високоинтензивният фокусиран ултразвук довежда до подобряване на качеството на живот, което в остатъчните месеци преживяемост не е малко като възможност към момента.
- А методът с високоинтензивен фокусиран ултразвук може ли да замести хирургията? Оптимистични ли са очакванията ви в това отношение?
- Трябва време, нужни са още проучвания, за да се види доколко е възможно това. Знаете, че при хирургията на панкреаса във високоспециализираните центрове усложненията варират между 25 и 40%
Тоест, това е една тежка, сериозна хирургия, която много често е свързана със сериозни усложнения, бавно възстановяване на пациентите и по тази причина - отдалечаване от химиотерапията, когато трябва да се прави след това лечение. Това значително влошава клиничните резултати.
- Кои са най-честите тумори на панкреаса в практиката ви и кой от тях е най-агресивен?
- За да правим ХАЙФУ хирургия на пациента при рак на панкреаса, ние изискваме хистологична диагноза, за да имаме доказателства кой точно е подтипът при дадения болен. И тези, редките агресивни форми, ги избягваме, защото знаем, че дори и да имаме някакъв отговор на лечението, той ще е много чувствителен и бързопреходен. Те са трудни за контрол дори и от химиотерапията. Най-често сме вземали отношение в случаите с аденокарцином на панкреаса. Той съставлява и 75% от хистологичните видове на рака на панкреаса.
Не ги яжте, те "убиват" панкреаса ви
- Известни ли са най-честите рискови фактори, които отключват болестта? Открива ли се генетична връзка?
- Има генетични доказателства вече за пациенти, които са в по-млада възраст. Описани са доказани мутации, които са унаследени. Дори спрямо тези генетични мутации има подразпределение на туморите. За една от генетичните мутации, които се наблюдават, е ясно, че тя ще е химиорезистентна. Тоест, те не са податливи изобщо на химиотерапия. За съжаление, нямаме възможност да правим на всеки един пациент генетичен анализ. Сега тепърва навлиза в България възможността повече болници да могат да изследват ДНК на тумора.
По отношение на най-често срещаните рискови фактори това, което се обсъжда и се включва, са изкарани хронични панкреатити от алкохолна зависимост, жлъчно-каменна болест, радиацията, азотните продукти, които се използват за храна - тоест, имаме екзогенни фактори от стила и начина на живот.
- Има ли връзка между диабета и болестите на панкреаса?
- Много често при диабет тип 2, когато е много напреднал, трябва да мислим и дали не е свързан с неоплазма на панкреаса, защото се явява няколко месеца преди диагностиката на рака на панкреаса. И затова трябва да сме с изострено внимание към вероятността от такава взаимовръзка. А по отношение на това дали пациентите с диабет са по-предразположени към развитието на рак на панкреаса, не е доказана такава връзка. Трябва да се внимава просто повече при новодиагностициран диабет.
- Споменахте, че няма ранни и ясни симптоми при рака на панкреаса. Но все пак бихте ли посочили какво трябва да накара един пациент да потърси специалист? Шансът да се открие ракът в ранен стадий води и до повече оптимизъм за резултатите от лечението.
- Като цяло има някои неспецифични симптоми, които са трудни за определяне от пациентите. Виждал съм и съм срещал и болни с рак на панкреаса, които са обиколили доста и различни медицински специалисти, без да се достигне до точната диагноза. Към този вид симптоми спадат: отслабването, адинамията, липсата на енергия, защото, както ви казах, той подмолно си работи вътре в тялото.
При рязко отслабване на средна възраст, над 50 години, трябва да мислим също в тази посока и да поставяме диференциална диагноза на това заболяване. Може ракът да се е разпространил и в черния дроб, но пациентът отново да няма специфичните оплаквания за това. А по-специфичните оплаквания са силната болка в епигастриума - тогава, когато са обхванати нервните окончания, пожълтяването на пациентите.
Както споменах, това е възможност и за поставяне на ранна диагноза, при начален тумор, което дава по-добър вариант за прогноза и за лечение на пациента. Също така и диаричните изпражнения - почти доближаващи се до храната, която сме приемали, трябва да са сигнал, че нещо се случва с панкреаса.
- Фокусираната ултразвукова хирургия прилага ли се и при други заболявания?
- Да, прилага се, особено при доброкачествени заболявания като фиброаденом на млечната жлеза и миома на матката. Там резултатите са още по-окуражаващи, защото се стига до излекуване на пациентите без разрез, без вмешателство с игла или скалпел.
- Как подкрепя НЗОК въвеждането на тези нови лечения в България?
- Все още не ги подкрепя. Аз искрено се надявам, че към края на тази година ще успеем да се договорим със Здравната каса - имали сме вече някакви първоначални разговори. Оптимист съм и защото това не е много скъпо лечение - при някои други конвенционални методи Касата заплаща повече. Определено смятам, че вече сме доста напреднали в разговорите, имаме много повече доказателства за ползите от този вид лечение при определени пациенти, отколкото преди осем години.
Милена ВАСИЛЕВА
