Проф. д-р Елисавета Наумова, д.м.н.: Поддържането на имунната система в добро състояние е важно за запазване на живота

Имунологията е една от специалностите в медицината, които се развиват много бързо през последните години. Тя е многолика и всеобхватна област в медицината, а състоянието на имунната ни система е определящо за здравето ни. По темата разговаряме с топспециалиста проф. д-р Елисавета Наумова, д.м.н.

- Проф. Наумова, провеждаме това интервю в много специален ден – началото на Световната седмица на първичните имунни дефицити. Какъв е акцентът на инициативата тази година?

- Световната седмица на първичните имунни дефицити е глобална инициатива. Организира се от международната фондация Jeffrey Model, която всъщност състави една голяма мрежа от центрове за първични имунни дефицити от цял свят. И всички тези центрове се включват в организирането на инициативата, която, де факто има принципно следната цел: „Тествай, диагностицирай, лекувай”, свързано с първичните имунни дефицити. 

Тази година има и едно по-специфично мото, което е изключително важно, имайки предвид факта, че поддържането на имунната система в добро състояние и функционалност е сред едни от най-важните условия за запазване на живота и здравето на хората и съответно, за гарантиране на основните им права. 

И в контекста на това тази година мотото е: „Достъп до грижи за всички пациенти с първичен имунен дефицит навсякъде. Нека направим ранната диагноза и навременния достъп до качествено лечение реалност в световен мащаб”. 

Аз мисля, че това е изключително важно, защото се оказва, че изследване на имунната система в профилактичен план, преди да се установи, че тя е нарушена, не съществува на много места в света, включително и в България. И именно тук е мястото на имунологичната общност, както и на експертните центрове по редки болести, които се занимават с тази патология, какъвто е и нашият експертен център в „Александровска” болница, да организира и да разработи национална стратегия за опазване на имунното здраве на нашето население и превенция на имуномедиираните заболявания. 

Ние сме разработили и депонирали тази стратегия в Министерството на здравеопазването. Един от компонентите й е неонаталният скрининг за ранно откриване на първичните имунни дефицити, което, за щастие, вече е в етап на проектонаредба №26 и сега е в процес на обществено обсъждане. Надявам се скоро да влезе в действие.

И от друга страна, профилактичното изследване на имунната система, вменено в програмата за детско здравеопазване и в задълженията на общопрактикуващите лекари да се правят профилактични изследвания на имунната система в няколко възрасти – първо, при малките на около една година, след това – на 6-7-годишна възраст, при юношите и по-нататък – при възрастните хора, където пак се променя имунитетът.

Тоест, целта е да имаме пакет от изследвания, които да са задължителни, както е сега кръвната картина и останалите изследвания за ранна диагностика на метаболитни и други заболявания, които да се правят в рамките на профилактичните прегледи. По този начин ние наистина много рано ще успяваме да установим нарушенията на имунната система и ще можем да предприемаме съответните мерки за тяхното подобряване и съответно, лечението на тези заболявания.

- Бихте ли разказали какви ще са по-конкретно и инициативите тази година в Експертния център по първични имунодефицити на болницата?

- На 20 април проведохме в София петото училище за пациентите с първични имунни дефицити и членовете на техните фамилии. Целта на специалистите, които работят в тази област, е да изнесат нови информации по отношение на диагностиката, лечението, храненето, разумното използване на антибиотици, профилактиката и проследяването на пациентите с първични имунни дефицити.

И определено има много добър интерес към тази инициатива, защото е изключително полезна за самите пациенти. А през самата Световна седмица на първичните имунодефицити, от 22 до 29 април, сме организирали безплатни консултации за всички, които покриват един или няколко от предупредителните белези за първичните имунни дефицити и които ги има публикувани съответно в анонса и на фейсбук страницата на нашия център.

- Какво се случва в организма на човек, за да се развие първичен имунен дефицит? Тоест, кои части от тази толкова фина, но и сложна система са засегнати от болестта?

- Тук ще започна малко по-отдалече. Функционирането на имунната система е критично за поддържане на хемостазата на организма като цяло. Което означава, че понятието имунитет е свързано със способността на тялото да се защитава срещу специфични агенти като бактерии, вируси, токсини, гъби и чужди тъкани. И този имунитет има голямата отговорност да предпазва нашето тяло.

А еволюцията през годините му позволява, срещайки се с различни патогени, непрекъснато да разширява и увеличава обсега на агентите, от които имунната система защитава съществуването, функцията на всичките органи и системи на тялото. Именно затова е изключително важно да поддържаме и самата имунна система в добро състояние. Имунитетът, от друга страна, се разделя на два вида – вроден и придобит. И нарушенията в компонентите на тези два основни вида имунитет, по един или друг начин, довежда до нарушаване на функцията на имунната система.

Тези компоненти са както клетки на имунната система (Т-клетки, В-клетки, NК-клетки, фагоцитиращите клетки) и протеините на комплемента, така и  други фини механизми и дефекти в секрецията на различни цитокини, т.нар. хормони, както ние казваме, на имунната система. 

От друга страна, имунните дефицити могат да бъдат първични и вторични 

И сега ще акцентираме нашето внимание върху първичните имунни дефицити, тъй като отбелязваме световната седмица, посветена именно на тях. Всъщност първичните имунни дефицити представляват хетерогенна група от наследствени болести, които принадлежат към групата на редките болести. Вече са описани повече от 400 заболявания.

Те се предизвикват от мутации в над 480 гена, нарушаващи една или друга функция на компонентите на имунната система. Взети заедно, тези заболявания представляват наистина сериозен здравен проблем. Честотата им е близка до тази например на левкемиите и лимфомите при децата. Дори е изчислено, че са четири пъти по-големи по честота в сравнение с кистозната фиброза, което наистина оказва известен натиск на здравната система като значителен социален и икономически проблем.

- Има ли специфика по отношение начина, по който се унаследяват мутациите в гените от децата? Момчетата или момичетата са по-засегнати от ПИД?

- Първичните имунни дефицити (ПИД) са причинени от моногенни мутации на зародишната линия и се водят като така наречените моногенни заболявания. Тези мутации са свързани, от една страна, със загуба на експресия на даден протеин или компонент на имунната система. Може да има загуба или променена функция на кодиращия протеин. Унаследяват се като единични дефекти на ген по така наречения автозомно-рецесивен път, т.е. трябва да се носи дефектът и на двете хромозоми.

Може да бъдат обаче и по автозомно-доминантен път. И сега все повече първични имунни дефицити се установява, че могат да се унаследяват и по този път, което увеличава тяхната бройка. Също така сред мъжете преобладават така наречените Х-свързани заболявания, където дефектът е върху Х-хромозомата. И ако се унаследи такъв дефект, той се проявява при момчетата, защото те имат само по една Х-хромозома.

- Кои са най-сериозните усложнения, които предизвикват първичните имунни дефицити? Защо например антибиотиците не могат да се справят с инфекциите?

- Нарушаването, както казахме, на функцията на имунната система води до намалена способност за справяне с инфекциите. И това е най-честата клинична изява, която води до търсене на  първичен имунен дефицит. Какво е особеното тук? Особеността е, че имунната система не може  да образува имунен отговор към съответните инфекциозни агенти, за които говорихме. И в зависимост от това дали всички части на имунната система или само някои от тях са нарушени, дефицитите ще се проявяват с различни видове инфекциозни агенти – бактериални инфекции като менингити, или с много често срещаните септицемии, с вирусни и гъбични инфекции или с всички заедно, когато става дума за най-тежките комбинирани имунни дефицити.

Като цяло те не могат да се справят нормално с тази инфекция, от една страна, поради което имат нужда от тежка антибиотична терапия, обикновено с венозни антибиотици, често – в болнични заведения. При това инфекциите се разпространяват, а не се задържат например само в горните дихателни пътища, засягат и долните отдели на дихателната система.

Друг проблем е, че дори и да успеят в някаква степен да се справят с една или друга инфекция или да образуват имунен отговор, пациентите с ПИД не могат да образуват паметови клетки и съответно, антитела срещу този тип инфекции, което позволява на организма, при нормално състояние, срещайки се втори път с даден патоген, да се справи с него и да няма клинична изява. 

Затова тези инфекции са рецидивиращи – независимо дали ще са бактериални или вирусни съответно, във всеки един момент може наново да се развият, защото липсва имунната памет за предишната среща с тях. Тъй като това се случва много често и скоро, след като се спре съответната етиологична терапия, казваме, че няма дори и добри периоди на ремисия между различните инфекции. А това води до тежка патология, която може по-нататък, в зависимост отново от вида на заболяването, да предизвика и нарушения в други органи и системи. Именно затова посочваме, че на първо място обикновено, са инфекциите, но заболяванията, като автоимунни, автовъзпалителни и онкологични, са много чести при пациентите с първични имунни дефицити именно поради нарушаване на различните компоненти на имунната система.

- Кои са най-често срещаните видове първични имунни дефицити в България по-конкретно? Засегнатите от болестта пациенти от определени фамилии или области в страната ли се диагностицират?

- Класификацията на първичните имунни дефицити включва 10 групи, с различни форми. Няма да се спирам подробно на всяка от тях, но е важно да отбележим, че географското местоположение, както и структурата на популациите, процентът на родствените бракове и така нататък имат значение за разпространението на първичните генетичните заболявания като цяло. В Националния регистър за първични имунни дефицити в България до момента има 222 регистрирани пациенти, от тях около една трета са с дефицит на антителата. След тях по честота идват комбинираните имунни дефицити с т.нар. синдроматични белези. И след това идват автовъзпалителните заболявания, които в последните години се отделиха в отделна група и вече доста добре се диагностицират.

Има региони в страната, където са концентрирани пациенти с определени заболявания, например с атаксия-телеангиектазия. Заедно с колегите невролози диагностицираме тези заболявания и ги доказваме. Мутацията е една и съща, така че тя е свързана именно с концентрацията на тези фамилии в даден регион на страната.

4 научно доказани начина за укрепване на имунната система

- Доколко адекватна е грижата на държавата по отношение диагностиката и лечението на пациентите с ПИД у нас?

- С много големи усилия от страна на Българската асоциация по клинична имунология, на Експертния съвет по клинична имунология и на нашия Експертен център успяхме през 2013 г. да въведем клинична пътека №110, която в момента е актуална и се изпълнява както от педиатрите, така и от имунолозите за хора над 18-годишна възраст. Съвсем наскоро, през миналата година, влезе в сила и амбулаторна процедура, която дава възможност за диагностика на първичните имунодефицити, тъй като клиничната пътека е само за лечение. 

Освен това, пак от 2013 г., успяхме да извоюваме медикаменти за лечение на пациентите с първични имунни дефицити да се отпускат безплатно от НЗОК. Това са заместителната терапия на дефицитите с недостиг на антитела с човешки гама-глобулин, както и заместителната терапия за пациенти с наследствен ангиоедем, с С1 естеразен инхибитор.

Друг метод на лечение при хора с първични имунни дефицити е трансплантацията на хематопоетични стволови клетки, която е първи избор за лечение на голяма част от комбинираните имунодефицити, които имат тежки нарушения на имунитета, на фагоцитарните дефекти, като хронична грануломатозна болест и адхезионен дефицит. Така че тази дейност по принцип е покрита от държавата финансово, но за съжаление, в момента в България не се правят такива трансплантации и трябва да изпращаме децата в чужбина за провеждането им, но това става отново по линия на Здравната каса. Може да се каже, че за момента тези неща са регулирани. 

Не са регулирани обаче много медикаменти, главно биологичните средства, с които се лекуват усложненията при пациентите с първични имунни дефицити, автовъзпалителни, автоимунни и др., както и лечението на вторичните имунни дефицити. В момента по медиите се дискутира този въпрос за регулиране и възможностите да се заплаща това лечение не само на децата до 18-годишна възраст.

Така че се надявам и този въпрос да бъде скоро разрешен и да може това да се случи, защото тези пациенти, рано диагностицирани и правилно лекувани, вече минават 18-годишна възраст, за щастие, правят семейства, раждат си деца. Тоест, да има развитие – след като минат в другата възрастова група, да им се реимбурсира съответното лечение.

И не на последно място това, което споменах вече, е да можем да въведем неонаталния скрининг. Като сега продължаваме усилията си да включим и профилактичните изследвания при деца и възрастни в рамките на пакетите, финансирани от НЗОК.

Милена ВАСИЛЕВА