Проф. д-р Илия Салтиров, д.м.н.: Отстраняваме големи камъни с нефролитотрипсия

На 12 и 13 април в НДК се проведе X Симпозиум “Ендоурология и минимално инвазивна хирургия”. Този научен форум се организира ежегодно от Катедрата по урология и нефрология на ВМА и Българското дружество по ендоурология и екстракорпорална литотрипсия, с подкрепата на Секцията по уролитиаза на Европейската асоциация по уролитиаза (EAU), на Югоизточната европейска група по урологични изследвания (SEGUR) и на Международния алианс по уролитиаза (IAU).

Тази година участваха 29 изтъкнати специалисти и университетски преподаватели от 11 страни.

Научната програма беше посветена на съвременните тенденции в ендоурологията и минимално инвазивната хирургия при диагностиката, лечението, метаболитните изследвания и профилактиката на уролитиазата (камъни в бъбреците и в пикочния канал). Председател на организационния комитет на симпозиума беше проф. Илия Салтиров.

Ето какво сподели той специално за в. “Доктор”. 

- Проф. Салтиров, каква е честотата и как се лекува уролитиазата в България, правят ли чуждестранните ви колеги нещо различно и по-съвременно?

- Уролитиазата е заболяване с нарастваща честота и с висока рецидивност. Това се отнася и за България. Според епидемиологични данни индивидуалн риск от образуване на бъбречни конкременти (камъни) съществува при 5 - 10% от населението, а рискът от рецидив след вече образувани камъни е около 50% в рамките на първите 5 години и 70 - 80% в първите 10 години след лечението.

Мъжете образуват камъни два пъти по-често от жените, а заболяването е с най-висока честота в млада, творческа и работоспособна възраст. Заради високата честотата и рецидивност, значителните икономически разходи за диагностика и лечение, нарушаването на качеството на живот и психо-социалното благополучие на пациента уролитиазата е социалнозначимо заболяване.

Късно диагностицирана или нелекувана навреме и правилно, уролитиазата може да предизвика сериозно увреждане на бъбречната функция

В България се прилагат всички съвременни методи за диагностика и лечение, които предлага медицинската наука. Но в определени клинични центрове това лечение е по-комплексно и индивидуализирано според конкретния пациент. Това е свързано не само със съвременното техническо оборудване на тези лечебни заведения, но и с добрата професионална квалификация на екипите.

В България се извършват всички известни на съвременната урология минимално инвазивни методи за лечение на уролитиазата.

Нашите усилия са не само да въвеждаме и усъвършенстваме на методи, а и да продължи квалификацията на екипите, които желаят да работят и да се развиват в тази област, да увеличаваме броя на клиниките, където се работи стандартизирано и по правилата на добрата клинична практика.

Ето защо на ежегодния симпозиум по ендоурология и минимално инвазивна хирургия каним експерти в областта на съвременното ендоурологично лечение на уролитиазата от цял свят. Така обменяме знания и опит, усъвършенстваме своите умения в тази бързоразвиваща се област.

Проф. д-р Илия Салтиров

- Лично вие научихте ли нещо ново на симпозиума в София? Обяснете какво прдставляват сесиите Live surgery и Semi-live surgery и защо са необходими?

- Винаги има нови знания и умения, които могат и трябва да бъдат усвоени. Научният комитет беше съставен от утвърдени в Европа и света експерти в съвременната диагностика и лечение на уролитиазата.

Лекциите, дискусиите, хирургичните сесии и непосредственото общуване през тези два дни дадоха възможност на всички участници във форума да осъвременят и актуализират своите знания, да видят в реална обстановка как се извършват някои специфични етапи от различни операции, да видят различни подходи, при различни клинични ситуации.

Така подобряваме безопасността и ефективността на нашите действия. Затова са толкова привлекателни и полезни извършваните в реално време оперативни интервенции (live surgery).

Безценно е за специалиста да може да наблюдава в реално време и дори да изрази собствено мнение за това как да се направят нещата по време на операция, извършвана от експерт в този вид хирургия.

Операторът, от своя страна, обяснява всеки детайл, всеки изграден с времето и опита трик, с които може да се улесни постигането на добър резултат и да избегне нежелан ефект или усложнение.

В така наречените semi-live surgery сесии се представят предварително записани операции

При тази форма на споделяне на знания и умения вече в по-спокойна обстановка можем да върнем кадъра, да коментираме в детайли определени действия и методи в различни етапи от операцията. Това също е много полезна форма на обмяна на практически опит. 

Като добавим и организираната Hands-on training сесия, в която се работи на тренажори с истински ендоскопи и енергийни източници, ние осигурихме всички съвременни форми на обучение за този вид хирургия.

- Какво представлява стандартната PCNL? Кога се използва? Какви са показанията и противопоказанията?

- Стандартната перкутанна нефролитотрипсия (PCNLT) е класиката в минимално инвазивното лечение на големи по обем камъни в бъбрека.

Това е ендоскопският метод, които се въведе преди повече от 35 години и постепенно измести изцяло отворената класическа хирургия.

Казвам класически метод, защото с развитието на медицинските технологии се разработиха различни варианти на инструменти с по-малък калибър, както и енергийни източници, с които да се извършва тази операция. Тези т.нар. минитюаризирани методи за PCNL са възможни, по-малко травматични, ефективни при определени клинични случаи и наистина ни позволиха да индивидуализираме лечебния подход към всеки пациент. 

Като казвам инструменти с по-малък диаметър, имам прдвид разлики от няколко милиметра в диаметъра на създавания до бъбрека канал. Но въпреки малката разлика ние винаги, когато можем, трябва да се стремим да нанасяме възможно най-малката травма на организма.

Тези минитюризирани варианти на стандартната PCNL са показани и при пациенти, при които другите минимално инвазивни методи (fURS, SWL) не са достатъчно ефективни, например при деца, при някои аномалии, усложнени с камъни и др. Именно това разнообразие на инструменти и методи днес ни дава възможност да бъдем гъвкави и да персонализираме нашите действия според клиничния случай.

Но тези методи, при които се използват ендоскопи с по-малък калибър, в никакъв случай не изместиха стандартната PCNL, която е необходима и единствено възможна при лечение на пациенти с много големи по размер камъни. Такива например са т.нар. коралиформени камъни, които за съжаление не са рядкост в нашата страна.

- С каква апаратура бихте желали да разполагате, за да бъдете напълно в крак с новостите на съвременната урология?

- Сигурно ще ви прозвучи необичайно, но в Клиниката по ендоурология на ВМА София разполагаме със съвременна апаратура, ендоскопи и енергийни източници.

За мен и колегите ми новостите в съвременната урология са работно ежедневие. Разбира се, винаги има разновидности и детайли, но като цяло ние разполагаме и работим с това, с което работят специализираните центрове за този вид хирургия в Европа и света.

Няма метод от минимално инвазивните ендоскопски методи за лечение на уролитиазата, който да не се прилага при нас, а резултатите, които постигаме и споделяме в научни публикации и на научни форуми, с нищо не отстъпват на водещи центрове в тази област.

Ръководството на ВМА винаги е имало разбиране и поглед напред във времето за тенденциите в развитието на технологиите и медицината и е осигурявало условия да се движим в правилната посока. Ние не догонваме, а вървим рамо до рамо с тези, които определят новите тенденции.

Така е не само в урологията, но и в хирургията, травматологията и в още много други специалности.

- Защо са необходими метаболитни изследвания за лечението на уролитиазата?

Това е област, за развитието на която положихме много усилия в последните години. Ние като хирурзи лекуваме последиците от патологичен процес в организма, който продължава да съществува и след отстраняване на камъка. Това означава, че след няколко години пациентът се връща с нов камък при нас.

Всеки камък, всяка интервенция крие рискове за пациента и най-добрият подход е да не допускаме това да се случва. Затова с колегите нефролози започнахме програма за метаболитни изследвания и профилактични мерки против рецидивите на уролитиазата.

С помощта на метаболитните изследвания се диагностицират редица метаболитни нарушения, като хиперкалциурия (повишено отделяне на калций), хипероксалурия (повишено отделяне на оксалат), хиперурикозурия (повишена пикочна киселина в урината), хипоцитратурия (ниско ниво на цитрат в урината) и други нарушения, които лежат в основата на процеса на камъкобразуване и са свързани с висок риск от чести рецидиви на уролитиаза.

Установяването на тези нарушения в урината при някои от пациентите налага и допълнителни изследвания: ниво на паратхормон, пикочна киселина в серума и други.

По този начин се диагностицират първичен хиперпаратиреоидизъм, подагра, дистална тубулна ацидоза и т.н. Пациентите с тези заболявания трябва да бъдат оценени от специалист и да започнат подходящото лечение. 

- Как се прави профилактика на уролитиазата?

- След като затворихме кръга между хирургично лечение, установяване на точен химичен състав на камъка, изследване на питеен режим и начин на хранене на пациента и метаболитни изследвания, постигнахме комплексна грижа за нашите пациенти с уролитиаза.

След като хирургично отстраним камъка в нашата клиника, насочваме пациентите за консултация с нефролога д-р Даниела Петрова, която провежда анкети, изследвания и химичен анализ (в лабораториите на БАН).

Въз основа на получените данни тя преценява какви метаболитни изследвания е необходимо да проведе всеки пациент. Според установените метаболитни нарушения, химичния състав на отстранения конкремент (камък) и предразполагащите фактори в начина на живот и хранене, всеки пациент получава препоръки как да намали риска от рецидив.

От три до шест месеца след започване на съответните профилкатични мерки пациентите провеждат образни изследвания и ако е необходимо, правят нови метаболитни изследвания.

Целта е да се контролира ефектът от терапията за корекция на метаболитните нарушения и да се следи за повторно образуване на камъни в бъбреците и в пикочния канал. Така сме убедени, че пациентите все по-рядко ще се връщат при нас с новообразувани камъни и настъпили усложнения.

Мара КАЛЧЕВА