Проф. д-р Лъчезар Гроздински, д.м.н.: Нелекуваната венозна тромбоза в 50% от случаите причинява белодробна емболия

Проф. д-р Лъчезар Гроздински, д.м.н., е водещ ангиолог и флеболог. От октомври 2012 г. заема позицията на началник Отделение по ангиология и флебология към „Аджибадем Сити Клиник Сърдечно-съдов център”. Проф. Гроздински завършва Медицинска академия - София през 1974 г. , а през 1981 г. успешно защитава дисертацията си по ангиология  – „Ултразвукова диагностика на мултифокална атеросклероза“. 

От 1990 г. е гл. асистент и завеждащ на Сектор по ангиология в Университетска болница „Св. Екатерина”. Бил е на краткосрочни специализации в Англия – 1989 г., и САЩ – Харвард – 1992 г. В периода 2010 -2012 г. е професор по ангиология и началник на Отделението по ангиология и флебология в „Аджибадем Сити Клиник Болница Токуда”. 

Главен редактор е на списание „Флебология и ангиология“. Автор е на повече от 120 научни публикации в България и чужбина, на две монографии и два романа. Председател е на Националното дружество по ангиология и флебология и Комисията по ултразвукова съдова диагностика. Член е на Управителния съвет на Българското дружество по ендоваскуларна терапия.  Разговаряме с проф. д-р Лъчезар Гроздински за съвременното лечение на венозната тромбоза.

- Проф. Гроздински, новото правителство даде категорична заявка за реформи, включително в областта на здравеопазването. Какви са задължителните стъпки, за да се оттласнем от дъното с най-висока смъртност и инвалидизация от сърдечносъдови заболявания в България?

- За да се извършат сериозни реформи в здравеопазването, се изисква консенсус освен на всички политически сили и в лекарското съсловие. Досега никой не е успял да направи такива, като изключим създаването на клинични пътеки. Излишно е да се говорят общи приказки за реформи и понижаване на сърдечносъдовата смъртност. Ние вече сме я понижили.

Тя беше много висока, но благодарение на развитието на кардиологията и ангиологията сърдечносъдовата смъртност значително се редуцира. В България пресният сърдечен инфаркт вече се лекува толкова успешно, колкото и в Западна Европа. Същото се отнася и за ангиологичните проблеми.

Вече успешно лекуваме венозни тромбози, белодробна тромбемболия, периферна артериална болест и каротидни стенози. Освен това сърдечносъдовите заболявания зависят най-вече от състоянието и начина на живот на хората. Ако плащаме петорно по-висок ток и газ, имаме 30% инфлация и живеем в постоянен стрес, сърдечносъдовите заболявания ще се увеличават. 

Причината за това не е в българските лекари или лошата организация на здравеопазването. Основният проблем в България е, че политиците не са създали подходящите икономически условия, в които хората да живеят по-лек и качествен начин на живот. Oт своя страна, това веднага дава отражение на ръста на сърдечносъдовите заболявания. Българинът като цяло няма доверие в нашата здравна система. Аз мога да цитирам случаи, в които нашето ниво на здравеопазване, диагностика и лечение на сърдечносъдовите заболявания е много по-високо от някои развити страни. 

Преди няколко месеца например имах случай с българин, който работи в Канада и е здравноосигурен. Въпросният пациент получава болка в крака и задух и отива на преглед във водеща болница в столицата на Канада. След направен контрастен скенер те установяват, че има малка белодробна емболия. Но не го приемат в болницата и на същия ден го изпращат вкъщи с една семпла антикоагулантна терапия.

Според мен това е изключително ниско и непрофесионално ниво, особено като се има предвид, че говорим за развита държава като Канада. Българският пациент трябва да знае, че при нас ще му бъде проведено изследване с контрастен скенер и еховенозен доплер, за да установим венозната тромбоза – това, което в Канада не е направено. 

След поставяне на точната диагноза се провежда ендоваскуларна терапия на белодробната емболия с локална фибринолиза или с разбиване на тромба. Пациентът се поставя под наблюдение и чак когато се уверим, че пулмоналното налягане спада и всичко е в норма, тогава го изписваме. Разбирате ли за каква огромна разлика говорим? Средното ниво на здравеопазване в Западна Европа е по-високо, но ние сме абсолютно равностойни с тях и това трябва да се знае. 

Искам отново да подчертая, че за решаване на медицински проблем, особено с глобална значимост, каквато е смъртността от сърдечносъдови заболявания, от първостепенно значение е качеството на живот и стреса. Веднага след промените от десети ноември, вследствие на тежкия стрес от смяната на обществения строй, преживяхме бум на сърдечносъдовите заболявания. Но с нормализирането на обстановката, подобряване на условията на живот и здравеопазването постигнахме значителни успехи. 

- Доколко разпространен е проблемът с венозната тромбоза в   България?  Подценяваме ли я като пациенти и информирани ли сме достатъчно за това заболяване?

- Струва ми се, че хората не са информирани достатъчно за това заболяване. Акцентът на коментарите в медийното пространство относно венозните заболявания падa предимно върху разширените вени. Това, разбира се, също е проблем, но в голяма част от случаите е по-скоро козметичен. Понякога причинява дискомфорт, изразяващ се с хронична венозна недостатъчност

По-сериозното съдово заболяване е венозната тромбоза, защото тя може да прерасне в хронично венозно заболяване, водещо до инвалидизация. В острата си фаза може да се усложни до белодробна емболия, която в част от случаите завършва фатално.

По-опасната и социалнозначимата част от венозните заболявания са дълбоките и отчасти повърхностните венозни тромбози, които могат да причинят тежки усложнения. Около 2-3% от населението на България има генетична предразположеност към тромбофилия  – склонност към образуване на съсиреци в артерии и вени. Тя невинаги се изявява, но е сериозен рисков фактор. 

Една преживяна травма, операция, залежаване или други състояния може да доведат до развитието на венозна тромбоза. Клиниката е ясна и се проявява с болка и оток в долен или горен крайник, но най-често в областта на бедрото и подбедрицата. Ако заболяването не се лекува адекватно, в около 50% от случаите се съчетава с белодробна емболия.

Проф. д-р Лъчезар Гроздински

В резултат на венозната тромбоза от дълбоката вена се откъсва съсирек, който отива в белия дроб и причинява различна по тежест белодробна емболия и белодробен инфаркт. В по-редки случаи и при по-масивна белодробна емболия, за съжаление, се стига до фатален финал.

Смъртността от белодробна емболия е на четвърто място след инфаркт, инсулт и онкологичните заболявания. Това я превръща във важен медицински и социалнозначим проблем. Когато е диагностицирана навреме и лечението е адекватно, честотата на тежките и смъртоносни белодробни емболии се свежда почти до нула. 

Разбира се, диагностиката трябва да се извършва от специалисти ангиолози или съдови хирурзи. Изследването с ехо доплер дава ценната и важна информация за поставяне на прецизна диагноза и насочване към адекватно лечение.Този тип процедура се провежда от ангиолози, а не от хирурзи, тъй като ние сме лицензирани да извършваме такава дейност.

- До какви усложнения може да доведе повърхностният тромбофлебит?

- Освен дълбоки венозни тромбози има и малки такива, които са повърхностни. Те се получават най-често при разширени вени, които не са лекувани адекватно. В тези случаи е препоръчително да се носи ластичен чорап. Може да се извърши склерозиране на вената, да се изгори с лазер или да се оперира.

Но разширените вени, които са по-големи, не трябва да се оставят, защото рано или късно, образуват малки венозни тромбози. Те не са така опасни, както дълбоките венозни тромбози, но ако не се лекуват адекватно с противосъсирващи средства, могат да се усложнят и да доведат до белодробни емболии. 

В този смисъл лечението на венозната система трябва да е комплексно. Добре е да се знае, че има голяма разлика между повърхностен тромбофлебит и такъв на дълбоките вени. За да се даде яснота, обикновено говорим за дълбока венозна тромбоза и повърхностен тромбофлебит. Въпреки че тромбозата си е тромбоза, и в двата случая често генезата на тези заболявания е различна. Причината за появата на повърхностния тромбофлебит най-често е варикозата и в по-редки случаи – онкозаболяване. 

- Колко често трябва да се извършва профилактика на това заболяване?  Рисковите групи подлежат ли на друг темп на проследяване?

- Извършва се скрининг на венозната система в случаите, когато има съмнение за белодробна емболия, дълбока венозна тромбоза или за двете. Ако има проявена клиника на болка с оток в долен или горен крайник, трябва да се направи изследване с ехо доплер.

Той спомага за поставянето на диагнозата и съответното терапевтично поведение след това. Най-често се препоръчва антитромбозна терапия с различни видове хепарини или с новите антикоагуланти и противосъсирващи средства. В повечето случаи такъв тип терапия е успешна и предотвратява както развитието на тежка венозна тромбоза, така и белодробна емболия.

Острият тромботичен процес може да се овладее в рамките на десет дни. Като след това, в продължение на месеци, се приемат профилактично антитромбозни средства, за да се стигне до постепенно и бавно отпушване на венозния път

Може да се извърши ендоваскуларна тромбектомия с фибринолиза, но този метод изисква много специални катетри и болнично лечение и все още не е наложен в България. Много е важно да се познават симптомите на белодробната емболия, които най-често се изразяват с прилошаване, бодежи в гърдите и най-вече задух. При поява на такава оплаквания трябва да се потърси специалист и да се извърши  контрастна компютърна томография, за да се изследват белодробните артерии за наличие на съсирек.

Чрез вкарване на катетър този съсирек може да се изсмуче, разбие или чрез фибринолитик – да се разруши и раздроби. В това се изразява модерното лечение на белодробна емболия. Ако случаят е много тежък, може да се пристъпи до кардиохирургия. Тя също е ефективен метод, но обикновено нещата се развиват много бързо и драматично и рядко се стига до използването й.

Профилактиката на венозните тромбози и белодробните емболии трябва да се извършва при всички групи, които са рискови. Знае се, че някои типове операции са свързани с висок риск от развитие на венозни тромбози. Най-често това са ортопедичните операции.

Такъв риск съществува и при други хирургични интервенции, които са свързани с по-продължително залежаване. Поради тази причина се пристъпва към противоантикоагулантна и противосъсирваща профилактика с нискомолекулярни хепарини или с т.нар. нови орални антикоагуланти и противосъсирващи средства в таблетни форми. Тя се провежда в продължение на 30-40 дни, а понякога повече, за да предпази пациента от развитие на белодробна емболия и венозна тромбоза.

- Каква част от тези методи на лечение се поемат от НЗОК?

- Всичко се поема от НЗОК. Лечението, което провеждаме в „Аджибадем Сити Клиник”, се поема от Касата, а и ние сме от малкото центрове, които имат изработена бърза методика за диагностика и лечение. Като цяло  всичко е въпрос на организация. В България съществуват много кардиологични и кардио-ангиологични лаборатории с ендоваскуларно лечение на инфаркти и на периферно-съдови заболявания. В наличност са катетри и фибринолитици. Лекарите вече са подготвени за лечение на съдови тромбози и биха могли в почти всяка такава лаборатория  да проведат лечение на белодробна емболия.

- Запознати ли сте с провеждането на генетични профили за риск от тромбози и нарушен фолатен метаболизъм. Препоръчвате ли тези изследвания и на кого?

- Това, което бих могъл да препоръчам като профилактика на венозни тромбози, вече го споменах. 

Всички пациенти с тромбофилия, които имат генетично предразположение към развитие на венозни тромбози, е добре да се изследват и да получат наставления как да провеждат профилактика. Хората, които са изкарали това заболяване, периодично трябва да си правят профилактични изследвания, защото понякога се появяват рецидиви.

Другата рискова група са хора, преживели травми, операции, продължително залежали пациенти с инсулти, периферни парези или тежък ишиас. Това са рисковите групи, при които е удачно да се извършва изследване с венозен доплер. 

Той се препоръчва най-често, когато има съмнения за дълбока венозна тромбоза – оток на крайниците. Съществуват случаи, при които венозните тромбози се причиняват от компресионен синдром например, при тумори в корема или на бял дроб. Тогава се развива компресия на горната или долната празна вена. Тези състояния протичат доста драматично, с голям оток на горната или долната част на тялото.

Лечението е ендоваскуларно, като е необходимо да се отвори вената, да се изсмуче тромбът и да се постави стент, който да пречи на външната туморна компресия да запуши отново вената. Ние извършваме такива интервенции, но при тях основният процес – туморният, трябва да се лекува от хирурзи или онколози.

- Наскоро ваши колеги съобщиха, че има недостиг на антикоагуланти в аптеките и по складовете. Вие сблъсквали ли сте се с такъв проблем?

- Има много видове антикоагуланти. Може би някои от нискомолекулярните хепарини да са посвършили, но има и други видове, които биха могли да се използват. Ангажимент на министерството е да се грижи и следи дали се снабдява адекватно мрежата. Българинът в общи линии бързо се ориентира в това, което е потребно, и го изкупува предварително, като по-този начин се създава дефицит. 

- Само рисковите групи ли са застрашени от развитието на венозни тромбози от Ковид-19? Могат ли да бъдат засегнати напълно здрави хора?

- За съжаление, напълно здрави хора също могат да развият такъв вид усложнения. Дори и тези, които нямат тромбофилия или някакви други аномалии. Вирусът, от една страна, уврежда съдовата стена – артериална или венозна, а, от друга – повишава съсирването на кръвта. Като насложим и фактора залежаване и обезводняване, това е класика за висок риск от развитие на венозна тромбоза. Ето защо заболяването засяга напълно здрави и млади хора. 

Усложни ли коронавирусът този проблем?

„Да, много е странно, че този вирус до голяма степен причинява венозни тромбози и съдови заболявания. За пръв път се срещам с вирус,  който проявява такава съдова патологична активност. Той може да причини както артериални, така и венозни тромбози. Когато са малки артериалните тромбози – микротромбози в белия дроб, причиняват тази тежка дихателна недостатъчност, която се развива. Практически кръвта не може да се окисли, тъй като малките съдчета в белия дроб са запушени. При голяма част от болните вирусът засяга и дълбоките вени. Развиват се дълбоки венозни тромбози, като близо една трета от случаите, които завършват фатално заради Ковид-19, са причинени от венозни тромбози и белодробна тромбоемболия. 

В този смисъл към лечението на тежкия ковид, тъй като не всички пациенти развиват такива проблеми, се прилагат успешно антикоагуланти. По-този начин се профилактира развитието на венозни тромбози и белодробни емболии. Тези медикаменти влизат като основна група в лечението на Ковид-19, доколкото изобщо има сериозна терапия, освен симптоматична и профилактична, с антикоагуланти. Виждал съм немалко пациенти, които след прекарана коронавирусна инфекция развиват венозни тромбози или белодробни емболии”, обясни топлекарят.

Милена ВАСИЛЕВА