Проф. д-р Силвия Чернинкова, д.м.н.: Болните с МС трябва да са оптимисти за бъдещето

Множествената склероза (МС) е коварно и често за дълго оставащо неразпознато заболяване. В последните десетилетия болните се увеличават, като голяма част от тях са в млада и активна възраст. По темата разговаряме с проф. д-р Силвия Чернинкова, д.м.н.

- Проф. Чернинкова, отбелязваме на 30 май Световния ден на множествената склероза, с мото за 2024 г.: „Моята диагноза МС”, изцяло фокусирано върху глобалните и националните бариери при диагностицирането на заболяването. Пред какви проблеми са изправени българските пациенти и как, според вас, могат да бъдат решени?

- По правило, българските пациенти с множествена склероза имат достъп до квалифицирана неврологична помощ. Освен рутинни прегледи от невролози в болници и медицински центрове, към големите университетски и други болници има създадени Комисии по множествена склероза, където болните с МС се проследяват от профилирани невролози периодично или при поява на оплаквания безотказно и напълно безплатно. Особено при наличие на оплаквания и влошаване състоянието на пациента смятам, че никой лекар не би отказал преглед и след преценка би насочил болния за хоспитализация, а тези възможности се оптимизират с времето. 

- МС се диагностицира трудно – понякога отнема твърде много време за поставяне на диагнозата при пациенти, които имат заболяването. Има ли и такива случаи, в които се диагностицира неправилно при хора, които нямат МС? Ако това е така, какви са причините?

- Диагностичният процес понякога е сложен, особено при не напълно категорични данни от магнитно-резонансното изследване на главен мозък или другите проведени  изследвания. При някои случаи поставянето на диагнозата може да се забави или да изисква проследяване във времето. Има заболявания, които могат да наподобят по клинични симптоми или находка от невроизобразяването МС, като например системен лупус еритематозус, синдром на Сьогрен, болест на Бехчет, саркоидоза, енцефалити, енцефаломиелити, миелити,  невроборелиоза, невромиелити с оптика, хередитарна оптична невропатия на Лебер и др. При такива случаи са необходими допълнителни изследвания и консултации с лекари от други специалности, за да се стигне до точната диагноза. 

Не изключвам при някои случаи да се забави диагнозата и да се предполага първоначално друго заболяване. Или обратното – при болен с друго заболяване да бъде поставена диагноза МС. Но това не са чести случаи, обикновено се случва при атипична картина. Определено може да се каже, че с технологичния прогрес и усъвършенстването на методите на диагностика и особено на методите на невроизобразяване,  на все по-ранен етап в хода на заболяването се поставя точната диагноза.

- Години преди проявата на първите типични неврологични симптоми на множествена склероза, като изтръпване или загуба на зрение, хората могат да имат други симптоми, които често се пренебрегват. Какво е характерно за този период от време, наречен „продром” на МС?

- Началните, първи симптоми при болни с МС, по правило, са бързо преходни и болните могат да ги подценят и да не потърсят лекарска помощ. Дебютни симптоми могат да бъдат замъгление на зрението (оптичен неврит), двойно виждане (очедвигателни паретични лезии), изтръпване на крайник (парестезии, дизестезии), слабост в ръка или крак (парези), координационни нарушения, тазово-резервоарни нарушения, вертиго и др.

Важно е пациентът да не подценява подобни симптоми и да потърси квалифицирана неврологична помощ. Пристъпът на МС се проявява с акутна/субакутна поява на нови или влошаващи се налични симптоми, с повече от 0,5 по скалата Expanded Disability Status Score (EDSS) на Kurtzke, като лечението е с високи дози Methylprednisolon  интравенозно капково, за период най-често от 3-5 дни, винаги в стационарни условия.

- С какви инструменти разполагате за подобряване на мониторинга по отношение прогресирането на МС? Възможно ли е увреждането да се влоши, без да има промяна на ЯМР? 

- За диагностика на МС се прилагат ревизираните през 2017 г. критерии на McDonald с оценка на клиничните симптоми, находката от магнитно-резонансната томография (МРТ) на главен мозък и цервикален миелон, и при необходимост, резултатите от допълнителни изследвания и проследяване на болния. Те позволяват по-ранна диагностика и възможно най-ранно започване на терапия, модифицираща хода на болестта и забавяща инвалидизацията на болните.

С усъвършенстването на МРТ и прилагането на Т1 и Т2 изобразяванията, FLAIR изобразяването, прилагане на контраст – gadolinium и на неконвенционални техники, като магнитно-резонансна спектроскопия, дифузно-тензорно изобразяване и други се повишава чувствителността на изследването. Но само данните от МРТ изследването не са достатъчни за преценкa състоянието на пациентите и ефекта от терапията, винаги е важна и клиничната оценка и преценка на инвалидизацията при болните, и нейната прогресия, определена чрез Expanded Disability Status Score (EDSS). Само обобщените корелативни данни – клинични и инструментални, са информативни по отношение цялостното състояние на болния.

- Благодарение на бързия напредък през последните години на медицината вече има и биомаркери за проследяване активността на множествената склероза. Кои от тях прилагате в България?

- Важен биомаркер за аксонална увреда при МС са нивата на неврофиламентите (NF) в серума и ликвора. Неврофиламентите са протеини, индикативни за аксонална увреда. Те биват NF-L – неврофиламенти лека верига и NF-H – неврофиламенти тежка верига. Нивата на NF-L в ликвора се повишават при пристъпно-ремитентна форма на МС, като корелират с МРТ абнормностите и клиничното състояние, и инвалидизацията на болните с МС, оценено чрез EDSS. 

Нивата на NF-H са повишени в ликвора при вторично-прогресираща форма на МС и също корелират със степента на инвалидизация на болните. У нас могат да бъдат изследвани, но все още нямат широко приложение в практиката.

Други потенциални биомаркери при МС, за които има богата информация в литературата, са глиален фибриларен кисел протеин, индикативен за увреда на астроглията, матрична металопротеиназа, миелин базичен протеин и др.

Проф. д-р Надежда Делева: Множествената склероза започва и в детска възраст

- Каква е връзката между вируса на Епщайн-Бар и появата на МС?

- Етиологията на МС е все още неизвестна. Предполага се комплекс от генетично предразположение, ролята на някои HLA локуси,  наличие на неизвестен фактор/фактори  от околната среда, действащи до около 15-годишна възраст, които обикновено след дълъг период отключват абнормен имунен отговор към собствения миелин в нервната система. Дискутирана е ролята на различни вируси, като отключващ фактор, особено приносът на Епщайн-Бар вируса, предизвикващ заболяването инфекциозна мононуклеоза.

Установено е, че част от Епщайн-Бар вируса (протеин, наречен EBNA1) прилича на протеин, наличен в главния и в гръбначния мозък (GlialCAM). При среща на организма с Епщайн-Бар вируса, имунната система се бори с него, като също така атакува и протеина, който се намира в миелина. Тези хипотези се подкрепят и от публикувани проучвания, които посочват, че голяма част от болните с МС имат предходно боледуване от инфекциозна мононуклеоза. Необходими са допълнителни изследвания в тази посока.

- Как изглежда персонализираната медицина за МС и кои фактори е важно да се отчетат? Със сигурност всеки пациент си задава въпроса: кое е най-доброто лечение на множествената склероза за мен?

- При всеки пациент се преценява индивидуално медикамента, който е най-подходящ за започване на модулиращата терапия, забавяща хода на болестта и намаляваща честотата и тежестта на пристъпите. Тази преценка се осъществява от лекарите в Комисиите по МС, които изготвят протоколите за медикаментите, представяни за реинбурсация в НЗОК. 

При млади жени, във фертилна възраст, на които предстои забременяване, се прилагат най-щадящи и най-малко рискови препарати, като се преценява винаги  полза/риск. Някои от препаратите, модифициращи хода на заболяването, се спират за неколкомесечен период преди планирана бременност.

От голямо значение е ходът на заболяването – по-бенигнен или по-агресивен - с поява на по-чести и/или по-тежки пристъпи, което може да доведе до смяна на прилаганата имуно-модулираща терапия.

- Множествената склероза често ли причинява зрителни увреждания? Като специалист по невроофталмология имате най-верният и точен поглед по този проблем.

- При около 25% от болните дебютът е зрителен – най-често се наблюдава картината на ретробулбарен оптичен неврит, който е съпроводен от остро развиващо се влошаване на зрението на едното око и значително по-рядко на двете очи едновременно, предшествано от болка около окото и при движения на очите, поява на „петно” (скотом) в централната част на зрителното поле, нарушение на цветното зрение, контрастната чувствителност и др. В по-късен етап от развитието на болестта, не само като дебют, също може да се развие картина на оптичен неврит, наред с друга неврологична симптоматика. 

С изследване на зрителни евокирани потенциали (ЗЕП) или оптично-кохерентна томография (ОСТ) могат да се докажат и субклинични лезии на зрителните нерви, т.е. увреждания, без наличие на клинично манифестирани симптоми. ОСТ се приема за метод и с голяма предиктивна стойност по отношение процеса на невродегенерация и инвалидизацията на болните с МС, има много публикации в тази посока. 

При около 15% от болните, като дебютен симптом, може да се наблюдава и поява на двойно виждане, вследствие развитието на очедвигателни паретични лезии, като например интернуклеарна офталмопареза, супрануклеарна окуломоторна лезия, инфрануклеарна окуломоторна лезия и др. Точната им интерпретация безспорно е от компетентност на невроофталмолог, желателно с квалификация в две клинични области и специалности – неврология и офталмология. Това е трудно и изисква силна мотивация от лекаря.

- Кои са най-важните стъпки в алгоритъма за управление на рецидивите?

- Прилагането на имуномодулираща терапия, преценена конкретно при всеки отделен болен, има за цел забавяне прогресията на заболяването и съответно на настъпващата инвалидизация. При много болни на фона на имуномодулираща терапия не се наблюдават рецидиви дълго време, години наред... При по-агресивен ход на болестта, когато се явяват пристъпи на фона на прилаганата имуномодулираща терапия,  се преминава към други медикаменти.

Препарати от първа линия при пристъпно-ремитентна форма на МС са бета-интерферони, глатирамер ацетат, терифлуномид, диметил фумарат, от втора линия – финголимод, кладрибин, натализумаб, окрелизумаб и др., при първично-прогресираща форма се прилага окрелизумаб, при вторично-прогресираща форма – сипонимод.

От голямо значение е и прилагането на симптоматично лечение например за повлияване на нарушенията в походката, 

на спастично-повишения мускулен тонус, на тазово-резервоарните и на когнитивните нарушения, на синдрома на хронична умора и др.

Важно е болните да провеждат физически упражнения с умерена активност, рехабилитация и физиотерапия при необходимост. Диетата трябва да е богата на витамин D и полиненаситени мастни киселини.

- Животът с множествена склероза не означава само управление на самото състояние, но често включва справяне с безброй допълнителни здравословни проблеми, тоест, със съпътстващи заболявания. Кои са най-често срещаните от тях и доколко повишават риска от нови рецидиви?

- Болните с МС трябва да се пазят от инфекции, най-често – вирусни, които могат да провокират пристъп и да влошат състоянието им. Ваксинациите, включително и ваксините срещу ковид-19, са безопасни за болните с МС и се препоръчват, но желателно извън пристъп на МС. При наличие на съпътстващи заболявания, те трябва да се лекуват със съответната терапия. При необходимост от хирургична намеса се преценява видът анестезия (прилагането на обща анестезия  не е контраиндицирано при индикации).

- Провеждат ли се в България клинични изпитвания при пациенти с множествена склероза?

- Разбира се, в България се провеждат клинични проучвания върху нови медикаменти, като се търсят и се откриват по-ефикасни и безопасни имуномодулиращи терапии. Така че болните с МС трябва да са оптимисти за бъдещето!

Множествената склероза засяга 3 пъти повече жени, отколкото мъже

- Да отправим поглед и в бъдещето, към лечението на множествената склероза. При нея имунната система атакува миелина, прекъсвайки електрическите сигнали и правейки невроните уязвими към хронично увреждане. Има ли пробив в търсенето на нови терапии, с които да се постигне ремиелинизация?

- При МС демиелинизацията е основен патогномоничен патологичен процес, който води до увреда на главен и гръбначен мозък, съпроводена с перманентен неврологичен дефицит. Но от друга страна, при заболяването се наблюдават и процеси на ремиелинизация, с частично възстановяване на миелина. Ефективното стимулиране на този естествен процес на ремиелинизация, би довело до значително подобряване състоянието на болните.

Олигодендроцитите са главните миелин-продуциращи клетки в централната нервна система. Два процеса могат да формират новия миелин – ремиелинизация и миелиногенеза. При ремиелинизацията миелинът се формира от частично увредените олигодендроцити. При миелиногенезата миелинът се формира чрез пълно заместване на силно увредените олигодендроцити от прекурсорни олигодендроцитни клетки.

Разработват се напълно нови и многообещаващи стратегии за стимулиране на ремиелинизацията при МС, но все още в ранен експериментален стадий.

 Милена ВАСИЛЕВА