Притежава диплома от Европейското дружество по хипертония, автор и национален координатор на няколко научни проекта за изследване степента на контрола и вида на инициалната терапия на артериалната хипертония и дислипидемията в България. Автор е на редица научни трудове и публикации, в т.ч. и в чуждестранни списания, както и на две рационализации и един патент. Един от първите у нас участници в клинични проучвания, а като главен изследовател има опит в над 120 международни клинични изпитвания. Проф. Раев е член на Американската сърдечна асоциация и на Европейското кардиологично дружество, както и на Нюйоркската академия на науките, европейското и Американското дружество по хипертония. - Проф. Раев, в какво се изразява състоянието маскирана хипертония?
- Маскираната хипертония е термин, въведен, след като 24-часовото мониториране на кръвното налягане добива популярност. Всъщност маскирана хипертония има тогава, когато при нормално офисно артериално налягане амбулаторното налягане е неконтролирано. Ще обясня за вашите читатели тези непознати за тях термини. За офисно артериално налягане говорим, когато то се измерва в болнична среда, т.е., в лекарския кабинет. Амбулаторното артериално налягане се измерва със специални апарати (холтер монитори) за кръвно налягане за период от 24 часа и представлява усреднената стойност от многото на брой (около 70-80) измервания. В зависимост от съответствието или несъответствието между тези два вида артериално налягане може да се развият четири варианта на артериална хипертония.
• Нормотония - когато и офисното, и амбулаторното налягане са в нормални стойности. Което означава, че пациентът си взема лекарствата и те твърдо са довели до контрол на артериалното налягане, независимо дали в офисната медицинска среда или извън болницата.
• Хипертония на бялата престилка - когато офисното артериално налягане е повишено, а амбулаторното е в нормални стойности. Обикновено това се случва при по-емоционални пациенти, които се притесняват, когато дойдат в лекарския кабинет и за кратко време (час-два) повишават артериалното налягане.
• Неконтролирана хипертония - при това състояние и двата вида артериално налягане са над нормата, т.е. не са контролирани, независимо в каква среда се повишава кръвното налягане.
• Маскирана хипертония - офисното артериално налягане е нормално, но амбулаторното е над нормата, както обясних в началото.
- Коя група пациенти страда именно от маскирана хипертония? Какви са причините за това?
- Определени групи пациенти страдат по-често от маскирана хипертония. Това са възрастни мъже с изразени колебания в артериалното налягане. Такова състояние може да се случи, ако пациентът отиде на преглед при своя лекар сутринта, след като току-що си е взел лекарствата за кръвно налягане. Т.е., ние, лекарите, го измерваме в момент, в който медикаментите действат най-силно. По принцип по-нататък през деня ефектът от тях отслабва и кръвното налягане се повишава. Друга ситуация - ако пациентът се е нахранил, това касае особено възрастните хора, може да възникне т.нар. постпрандиална хипотония, или хипотония след нахранване. Т.е., състояние на понижено кръвно налягане за кратък период от време.
- Това е интересно. Каква е логиката да се случи?
- След като човек се нахрани, кръвта се съсредоточава и разпределя към вътрешните органи - стомах, черва... И ако в този момент се измери кръвното налягане, то наистина ще е по-ниско. И още един вариант на маскирана хипертония, който обхваща всички състояния, които протичат с тенденция към по-високо нощно артериално налягане в сравнение с дневното. Такива са метаболитният синдром, затлъстяването, диабетът, сънната апнея. При тях нощното налягане е по-високо от дневното. И съответно като се измери дневното артериално налягане и то е нормално, можем да предположим, че сме лекували правилно този пациент, т.е. контролирали сме кръвното му налягане. А всъщност не е така.
- Проф. Раев, в публикация наскоро съобщавате за един доста голям процент от хора, които се заблуждават, че кръвното им налягане е нормално. Пак ли за маскирана хипертония става дума?
- Всъщност става дума за подвид на маскираната хипертония - т.нар. маскирана сутрешна хипертония. И отразява състояние, което се развива само през първите три часа след ставане от сън. Ако в този интервал от време се измери, кръвното налягане обикновено е повишено. След това пациентът си взема лекарството и към 10-11 ч. например отива на преглед. А точно тогава лекарството действа максимално силно. Ние, лекарите, измерваме кръвното и установяваме, че е нормално. Да, но всъщност пропускаме тези първи три часа след ставане от сън. Ние не знаем с какви стойности е било то. Ако обаче пациентът е бил поставен на холтер-мониториране през това време, ще установим, че налягането е било по-високо. Когато обяснявах същността на тази маскирана сутрешна хипертония, приведох следния пример. От около 500 пациента с нормално офисно налягане сме установили с холтер, че при 60% от тях през първите три часа след ставане от сън артериалното налягане не е контролирано, т.е. то е високо и те са в риск от сърдечносъдови събития, като инфаркт или инсулт. Рискът е следствие на неконтролираното налягане през този кратък период. Установено е, че 40% от инфарктите и 50% от инсултите настъпват в първите 3 часа след ставане от сън.
- Какво се предприема в такива случаи?
- Съществува начин на лечение, чрез който да понижим изолирано сутрешното артериално налягане, същата тази сутрешна маскирана хипертония. Вече се произвеждат хапчета, в които са включени два-три медикамента и те действат в продължение на 24 часа, покривайки ранния сутрешен период. Нашите изследвания показаха, че пациентите, които приемат хапче за кръвно само сутрин, най-често имат маскирана сутрешна хипертония. Именно на тях предписваме специален медикамент, който да приемат вечер, за да може да се покрие сутрешният пик на налягането.
- Кой от всички варианти на артериалната хипертония е най-опасен и рисков?
- Най-опасна е сигурната хипертония при пациенти, на които и офисното, и амбулаторното артериално налягане са неконтролирани. След това се нарежда маскираната хипертония, за която вече обяснихме риска и опасността. Идва ред на хипертонията на бялата престилка, а с най-малък риск са тези, на които лечението е нормализирало офисното и амбулаторното артериално налягане.
- А можете ли да посочите конкретно най-ефикасните препарати за овладяване на артериалната хипертония?
- Не мога да посоча конкретен препарат, тъй като изборът на медикамент се определя индивидуално. Но по принцип определяме механизмите, които са отговорни за повишаване на артериалното налягане на всеки отделен пациент. И съответно съобразно тях избираме най-подходящия медикамент за всеки отделен пациент. Това е съвременен подход, прилага се от две-три години в света. Ние, в нашия Център по хипертония, имаме щастието да притежаваме тази апаратура и да работим с нея.
- Вероятно говорите за импеданс-кардиографията?
- Да, за импеданс-кардиографията става дума. Именно чрез този метод на изследване можем да открием кой е водещият механизъм, довел до проблемите на отделния пациент и да изберем най-подходящия медикамент, който ще действа само върху този механизъм.
- Може ли да се говори за лош контрол на хипертонията в България?
- Да, естествено. Една от причините например за маскираната хипертония е избор на неправилни медикаменти или неоптимално лекуване с по-ниски дози. Обикновено по-новите медикаменти имат 24-часов ефект. Такива са индикациите в кратката характеристика на продукта. Но реално този уж 24-часов ефект не може да покрие сутрешните часове. Затова, както вече казах, ако с холтер-мониториране установим, че човекът има ранна сутрешна хипертония, която не е покрита, тогава според установените “виновни“ патогенетични механизми се предписва нужният медикамент. Може да бъде назначен за вечерен прием. Искам да кажа, че от многото медикаменти, с които работим, има класове, които действат на нощното, на ранното сутрешно артериално налягане.
- Проф. Раев, да поговорим по-подробно за холтер-монитотирането, стана ясно колко важна диагностична процедура е това. Може ли всеки пациент да се подложи на нея?
- Най-точният начин да се установи дали една хипертония е оптимално контролирана, т.е. 24 часа, е да се постави холтер. Самата процедура е съвсем елементарна и е аналогична с измерване на кръвното налягане в домашна обстановка с маншет. Мога да кажа, че ние имаме най-голям опит с холтер-мониториране в страната. Нашият център е сертифициран от Европейското дружество по хипертония, води се Европейски център. На малко места има такива центрове, като те разполагат с най-добрите възможности да установят причината за хипертонията. При нас идват пациенти, които са си правили холтер мониториране на други места, но те невинаги са регистрирани по подходящия начин. В смисъл, не са спазени стандартите за 24-часово мониториране на артериалното налягане.
Затова на практика в много случаи не могат да бъдат интерпретирани. Освен това има смисъл да се прави холтер, ако той е придружен от дневник на пациента за неговата двигателна активност: в смисъл - от толкова до толкова часа обядвал, или е легнал да спи...
Това обяснява защо тогава кръвното му налягане е по-ниско, контрастирайки с останалите стойности. Или става през нощта няколко пъти и това нарушаване на съня повишава артериалното налягане. А тези неща, за жалост, се пропускат.
- Това не е по вина на пациента. И въпреки това е желателно да се направи, нали това казвате?
- Да. Ще се повторя, но това е единственият начин, чрез който се определя дали пациентът е с контролирано налягане. Защото колкото и пъти човекът да си измери артериалното налягане вкъщи (т.нар. домашно налягане), то не може да замени холтер-мониторирането. На първо място, няма как да си измерва налягането като спи например. Освен това, мерейки си го сам, има и един емотивен момент, който леко повишава налягането. От друга страна пациентът си мери домашното налягане в покой. Докато амбулаторното налягане, т.е. холтер-мониторирането се измерва обикновено на 15 минути, което означава, че много от измерванията са по време на движение, на работа и т.н. И това е реалното артериално налягане.
- Не на последно място, установено е, че нощното налягане - това по време на сън или по-точно, когато пациентът е легнал за нощен сън, независимо дали спи или не, е най-точният прогностичен маркер за инфаркт и инсулт. Много често сутрешното повишаване на налягането започва още преди събуждане, което не може да се установи по друг начин освен чрез холтер мониториране. От тази гледна точка холтерът може да спаси живот.
- А можете ли да поемете всеки, който желае да си направи тази диагностична процедура?
- Ние няма да върнем никого. Освен това искам да отбележа, че това не е нещо спешно. Имаме листа на записаните пациенти, така че всеки може да се възползва от холтер-мониторирането в нашия Център по хипертония.
- Доказаната хипертония не търпи самолечение, но много хора го правят, неглижират състоянието си. Как ще коментирате?
- Това не го намирам за сериозно и няма как да го коментирам.
- А в съвсем начален стадий на хипертонията може ли човек да се размине без медикаменти?
- Може да се опита с промяна в начина на живот. Тя е комплексна и включва промяна в храненето и двигателната активност.
- Не е ли по-сигурно да се пристъпи още в самото начало към медикаментозно лечение?
- Във всички случаи пациентът трябва да отиде на лекар и той да му обясни в какво се състои промяната в начина на живот и да прецени дали е необходимо да се започва медикаментозно лечение.
- Много страдащи разчитат на билки, на добавки и прочее, а в крайна сметка пак стигат до лекарствата, понякога късно. Освен това се внушава сякаш, че не трябва да се бърза с лекарствата. Как ще коментирате?
- Това е много грешен подход. Ако хипертонията можеше да се лекува с билки, нямаше да има толкова лекарства. Ние не можем и с наличните лекарства да овладеем кръвното налягане, камо ли с билки. Досега няма нито едно проучване, проведено с билки, което да покаже, че те помагат или не помагат. От друга страна, за всеки клас антихипертензивен медикамент има многобройни проучвания. И те показват дали този медикамент действа или не, както и какви странични ефекти има. Имайте предвид, че билките не са съвсем безобидни. Имали сме много случаи на пациенти, които идват при нас с бъбречна недостатъчност. И като ги разпитаме подробно, защото не можем да открием причината, се оказва, че пациентът е вземал някакви билки. Наскоро имахме такъв пациент - възрастен човек. Лекували го с някакви билки, а той не може да обясни с какво. И като попитахме какво съдържа тази билка, жена му каза, че го лекували с “билка номер 5”. Някакъв лечител - знахар ли, доктор ли, няма значение... Човекът се беше докарал до хемодиализа. Освен това има хранителни добавки на билкова основа, но те не са лекарства. Те се регистрират за употреба, получават разрешение по съвсем друг, различен начин от лекарствата. Там регулациите са свободни и всъщност никой не ги проучва - дали има ефект от тях, дали няма, какви са страничните ефекти.
Изненадващи резултати
► “Мога да споделя за изненадващи за нас, медиците, резултати по отношение на маскираната хипертония, за която си говорим днес. За нея не се е знаела прогнозата и въобще какъв ефект оказва в по-нататъшния живот на пациента. А се оказа, че тя е сериозно заболяване.
►Но относно маскираната хипертония беше близко до логиката, че ще се окаже прогностично-значима. Относно хипертонията на бялата престилка - в началото се смяташе, че е безобиден феномен, понеже артериалното налягане е високо, само когато човек отиде при лекаря си. Оказа се обаче, че не е така. При нея прогнозата е по-неблагоприятна, отколкото ако офисното и амбулаторното налягане е нормално.
►Вижте, съвременната медицина се базира на клиничните изпитвания. От 30 години насам няма нов медикамент на пазара, който да не е преминал през такива проучвания. Иначе няма как да бъде разрешен за употреба.
►Мога само да напомня, че на всяка цена, когато има съмнения дали артериалното налягане е контролирано или не, когато има несъответствие между офисното артериално налягане и кръвното, което пациентът си измерва вкъщи, е желателно да си направи холтер-мониториране”, обобщи топспециалистът.
Яна БОЯДЖИЕВА
