Индексът на болниците използва данни от НЗОК и анализира дейността на здравните заведения по различни специалности. Главен консултант на проекта е проф. Петко Салчев от Националния център по обществено здраве и анализи. В края на 2018 г. излязоха данните за кардиохирургия и ортопедия. Таблиците с всички болници са публикувани в сайта Клиника.бг.

От Индекса става ясно, че в България през изминалата година са извършени 6019 сърдечни операции, финансирани от Здравната каса. Те са отчетени от 10 болници, като шест от тях са в София, а останалите четири са в Пловдив, Плевен, Варна и Бургас.

Основният поток от пациентите се лекува в три лечебни заведения – „Света Екатерина” с над 1300 операции годишно, „Аджибадем Сити Клиник Токуда” с над 1000 и УМБАЛ „Свети Георги” в Пловдив със 700. В тези 3 болници се извършват 3000 от всички кардиологични операции, а другите 2000 интервенции се правят в останалите седем здравни заведения.

Според медицинския стандарт за кардиохирургия едно отделение трябва да прави минимум 250 сърдечни операции на година, за да има право да ги извършва. Но не всички болници отговарят на този критерий. В някои от болниците се правят малко на брой операции по евтините пътеки и по-голям брой по скъпите пътеки.

Аналогично е положението в Сектор „ортопедия и травматология”. Общата бройка на операциите, финансирани от НЗОК, е 77 548. Извършени са в 95 болници, но не всички предлагат комплексна услуга с нужните медицински дейности. В някои клиники за цяла година операциите по определени клинични пътеки се броят на пръсти, а в други се правят над 1000. В някои клиники дейността е под 150 операции годишно, въпреки че минимумът от 150 е изискване на медицинския стандарт.

Проф. Салчев очаква да не бъдат подновени договорите с Касата на клиниките под стандарта, които не могат да докажат качество на услугата по съответните клинични пътеки. В предишните три години обаче договорите на клиниките под стандарта са били подновявани.

За това какви проблеми разкриват статистическите данни от Индекса на болниците за извършените операции по четири основни клинични пътеки в кардиохирургията и в ортопедия и травматология предлагаме коментарите на д-р Стоян Лазаров и проф. д-р Генчо Начев от Българското дружество по кардиохирургия и на проф. д-р Асен Балтов – председател на Българската ортопедична и травматологична асоциация.

- Проф. Начев, какво показват данните за кардиохирургия в Индекса на болниците?

- Става ясно кои болници извършват най-много операции, какъв процент от тях са сложни и какъв процент не са толкова сложни. Ясно е и кои болници са под минимума, зададен от стандарта по кардиохирургия. Минимумът е 250 операции годишно, който оправдава съществуването на едно лечебно заведение. Световната практика е доказала, че по-малко от 250 операции годишно не са достатъчни за поддържане на необходимото качество. При това става дума за екзистенцминимум.

Така обработените данни от Индекса може да са от полза на Здравната каса да извърши целенасочени проверки в болниците, в които се отчитат малко от евтините пътеки и повече от скъпите пътеки, за да вземат повече пари. Това са евентуални нарушения не просто на медицинската етика, а на закона. Касата се източва или като се отчита нещо, което не е извършено, или нещо, което не е показано. И най-страшното е не източването на Касата, а че се застрашава животът на пациентите с интервенции, които не са показани.

- Може ли контролът на Здравната каса да бъде по същество?

- Поне досега не беше. При опит на НЗОК съвместно с нашето Дружество по кардиология да направи проверка в една болница, оттам отказаха да дадат епикризи при приемане и при изписване, оперативни протоколи, дискове с образни изследвания и решенията на харттим от специалисти по кардиохирургия и инвазивна кардиология, че съответната интервенция е показана за пациента. Единствената санкция, която можеше да наложи Касата за непредоставяне на информация, е глоба от 340 лв. А това е смешно!

В Националния рамков договор няма клауза договорът между болницата или клиниката с НЗОК да се анулира, ако лечебното заведение откаже да предостави медицинската документация. Но в анекса към Националния рамков договор, който подписаха БЛС и НЗОК сега, се предвижда такава клауза. Аз гарантирам, че от тази година ще има проверки за показанията при всяка кардиологична операция или процедура.

Качеството не може да се оцени без експерти по кардиохирургия, защото само те знаят какви са показателите. Сравнение на качеството в отделните болници е нужно на съсловието, за да знаят колегите къде реално се намират. Важно е и за обществото, за пациентите, за да преценят дали цената на тази услуга си заслужава в конкретната болница, дали финансираните операции отговарят на европейските норми за качество и дали оперираните пациенти живеят толкова дълго и добре, както оперираните в развитите европейски страни.

- Как се прави оценка на качеството в други страни?

- Почти навсякъде по света съществува Лекарска камара или лекарски съюз с експерти по всяка специалност, които извършват контрол на качеството на медицинската дейност. Но на помощ им идват националните регистри, в които се вписват всички медицински дейности. Лекарите са задължени да вкарват тези данни, защото иначе застрахователите не им заплащат дейността. На базата на регистрите се изследват 13 показатели и вече е лесно да се определи какво е качеството на лечението. Всяка клиника или отделение се класира по качество и тези данни са публични. Има и друга таблица, която сравнява цените между отделните клиники. Тези на първите места по качество естествено са с най-високи цени. Ето така всеки пациент може да си направи заключението срещу каква цена какво качество ще получи и да избере къде да се лекува според възможностите си.

- В България има ли регистър на операциите?

- Двете дружества – по инвазивна кардиология и по кардиохирургия – имат национален регистър. За съжаление обаче той не се попълва, защото това не е задължително. Много просто е обаче от Касата да кажат, че няма да плащат нито една процедура или операция, ако не е включена в регистъра. В него може в реално време да се види какво е станало с пациента, колко пъти след операцията е бил хоспитализиран отново и дали е свършена качествено работата или не. Регистърът е началото на контрола на качеството на нашата дейност. Ако има работещ регистър и задължителен харттим, който да определя показанията за всяка процедура, няма да сме на това дередже съотношението между поставени стентове и байпас хирургия да е 12,36 към 1 през 2016 г. и 13,86 към 1 през 2017 г. Средно за Европа това съотношение е едва 3,8 към 1.

Д-р Стоян Лазаров: Нашата цел е проблемите да бъдат решавани в интерес на пациентите

Медицинският ни стандарт е изкуствено занижен

„Управителният съвет на Българското дружество по кардиохирургия поне два пъти годишно анализира какъв обем работа и каква патология се лекува в национален мащаб. Данните от Индекса на болниците обаче ни накара да обърнем внимание и на други показатели – разпределението на клинични пътеки, което е пряк израз на финансирането на лечебните заведения от Здравната каса. В национален мащаб съотношението между по-евтините клинични пътеки и по-скъпите е почти 50:50. Но в две болници – една частна и една държавна – разликата е драматична. Те имат по-малко от 3% изпълнение на евтини пътеки за сметка на скъпите пътеки. Опитът за проверка на коректността на данните се сблъска с отказ за предоставяне на информация. От Българското дружество по кардиохирургия бяхме готови да предоставим експерти, които да анализират всеки конкретен случай. Това не беше желание за „лов на вещици” или за компрометиране на колегите. Нашата цел е проблемите да бъдат решавани в интерес на пациентите.

Данните от индекса ни вкарват в съмнение дали всички колеги са склонни на такава професионална коректност. Освен това, в европейския стандарт 500 операции на година осигурява качество. След много натиск и компромиси ние намалихме стандарта – минимум 250 операции на година. Но както виждам от Индекса на болниците, обемът на работа на някои колеги е паднал толкова, че няма да се учудя, ако ни принудят догодина да сложим минимум от 50 операции.

Смея да твърдя, че Касата няма капацитет да прави анализ на качеството и да контролира конкретната дейност във всяка специалност. НЗОК се занимава с административни правила, със спазване на точките и запетайките в документацията. Медицинските дружества, които представят съответните професионални гилдии, би трябвало да правят анализ на качеството на медицинската дейност.”

Проф. д-р Асен Балтов: Необходимо е Здравната каса да затегне кранчето

- Проф. Балтов, какво ви прави впечатление в анализа на Индекса на болниците относно Сектор „ортопедия и травматология”?

- Прекалено много станаха ортопедиите и травматологиите, нароиха се. Но от Индекса на болниците се вижда кои реално вършат работа и кои имат само от една до пет сложни и тежки операции годишно. Винаги съм апелирал колегите си да не се опитват да оперират, когато нямат компетенцията за това. Вместо това, да бъдат така добри да насочат пациента към клиники или болници с експерти, които могат да свършат тази работа.

Не ми прави добро впечатление една от болниците в Пловдив. Тя има трето ниво на компетентност в областта на ортопедията и травматологията и е с две операционни маси. В тази болница с 51 легла са извършени 2500 операции, което означава по четири оперативни интервенции средно всеки ден, не само в работните дни.

За сравнение за същия период ортопедията и травматологията във Военномедицинска академия в София е направила 1850 операции на три операционни маси. Ясно е, че количествено сметките не излизат. В посоченото от мен отделение се правят изключително много оперативни интервенции на долен крайник с голяма сложност. Същевременно се оказва, че няма хабилитирано лице, което да ръководи тази клиника по ортопедия и травматология.

- Проблем ли е големият брой травматологични отделения и клиники?

Два пъти променяхме нашия стандарт, защото постоянно някои болници бяха недоволни, че „критериите били много завишени”. Искаха така да направим, че едва ли не във всяко населено място да има ортопедия и травматология. Снижихме максимално критериите, но се вижда, че това не помага на хората, напротив – вреди им, защото не получават качествено лечение. Веднъж завинаги нека да стане ясно, че повече на брой болници не гарантират по-качествено лечение. Не може да има изявени специалисти в най-малките болници, а и не е нужно. Малките болници съществуват, за да бъде обслужен пациентът по спешност и след това да бъде транспортиран към по-голямо лечебно заведение с нужното високо ниво на компетентност.

- Не са ли прекалено много операциите в областта на ортопедията и травматологията и особено в подмяната на стави?

- 10 000 изкуствени стави на година в никакъв случай не са много за населението на България. Със застаряването на населението артрозните промени на ставите се увеличават. При това става дума за две тазобедрени и две коленни стави. Като разделим 10 000 на 4, се оказва, че 2500 души са с подменени стави. Дори да са 5000 хората с подменени стави, те са получили ново качество на живот.

Но при всички случаи е важно да се спазват стандартите. Необходимо е Здравната каса да затегне кранчето, да спре възможността да се сключват договори с всяка болница, а само с тези, които отговарят на критериите. Изключително много пречи липсата на национален регистър за извършените операции, особено в протезирането. Надявам се през 2019 г. регистърът да залегне в плановете и да бъде направен. Чрез този регистър ще стане ясно какви импланти се слагат, особено изкуствени стави, колко пъти пациентът е опериран, дали е правена ревизия и защо е правена, кой е извършил първата операция и кой – последващата операция. Така може да се следи не само количеството, но и качеството. С регистъра веднага ще излязат на светло много неща. Със затягането на контрола от страна на Здравната каса, електронният регистър е логичната следваща стъпка.

- Какво обаче ще гарантира имплантиране на качествени медицински изделия?

- В момента наболелият проблем с медицинските изделия тресе цяла Европа. Надявам се от тази година Здравната каса да заплаща само импланти, които се използват в пет референтни държави в ЕС и наистина отговарят на критериите за качество. По този начин пациентите може да бъдат сигурни, че това, което им се имплантира в организма, е наистина добро. В края на ноември беше публикувана статия в „Гардиън”, според която повече от 2,5 милиона пациенти по света са загубили живота си от некачествени импланти.

Нашумя случаят с еквадорската фирма, която правеше изкуствени гърди от технически силикон. Аналогични случаи има и при стентовете, и при имплантите и протезите в ортопедията и травматологията. Практиката е доказала, че евтиното после излиза скъпо на пациентите и на държавата като платец.

Мара КАЛЧЕВА