Д-р Трифон Вълков: Все повече ще се увеличават хората с постковид синдроми

Д-р Трифон Вълков е специалист по инфекциозни болести. Гл. асистент е в Катедрата по инфекциозни болести и тропическа медицина към Медицински университет, София. Работи в Специализираната болница по инфекциозни и паразитни болести „Проф. Иван Киров” в столицата. 

Разговаряме с д-р Трифон Вълков за пораженията, които коронавирусът нанася на преболедувалите, както и колко дълго време продължават.

- Д-р Вълков, кога симптоматиката, свързана с COVID-19, се определя като следствие на т.нар лонгковид и кога като постковид синдром?

- За лонгковид може да се говори, когато са налице остатъчни прояви от инфекцията с коронавируса, като загубата на мирис, вкус, обща отпадналост, загуба на апетит, безсъние, както и всички типични неврологични последици от този вирус. За да говорим за постковид синдром, трябва да са минали поне 12 седмици, т.е., ако оплакванията продължават и след третия месец от заразяването. 

Има много и все повече ще се увеличава броят на хората с постковид синдроми. Това се отнася с особена сила за тези с по-заразните варианти, като след преболедуване у тях остават последици, които са именно тип вегетативни нарушения – на съня, на паметта и концентрацията, поведенчески разстройства, лесна уморяемост, ставно-мускулни проблеми или периферни невропатии. Основните и най-нови проучвания, които се опитват да обяснят какво се случва, са свързани с увреждането на т.нар блуждаещ нерв. 

- Какво представлява блуждаещият нерв и каква е неговата функция в човешкия организъм?

- От гръбначния мозък излизат 31 чифта гръбначно-мозъчни нерви,  които влияят върху долните и горните крайници, мускулатурата на торса и т.н. В главата има 12 чифта черепно-мозъчни нерви, като един от тях - десетият се нарича – „nervus vagus“ или т.нар. блуждаещ нерв. Кръстили са го така, защото обикаля целия организъм, почти навсякъде в торса. Преминава през шията и стига до вътрешните органи, като изпраща клончета там. 

Първо стига до ухото, мозъчните обвивки, шийните мускули, навлиза и в гръдната клетка, белия дроб, сърцето, черния дроб и към стомашно-чревния тракт. Нервната ни система се дели най-общо на две групи – волева и неволева. Неволевата система е т.нар. вегетативна нервна система. Тя има два клона – симпатиков и парасимпатиков дял. Единият засилва активността, а другият я намалява.

Най-мощният парасимпатиков нерв в човешкия организъм е блуждаещият нерв. Ако например, човек с надкамерна тахикардия започне да масажира мястото зад ъгъла на долната челюст, под ухото – не двустранно, а само от едната страна, стимулира блуждаещия нерв и той забавя сърдечната честота. Това са т.нар. вагусови приоми и са първото нещо, което се прави при човек с инфаркт и надкамерна тахикардия, спомагащо за намаляване на сърдечната честота. Друг използван приом в такива случаи е дълбокото поемане и задържане на въздух.

Скорошно испанско проучване показало, че хора, прекарали COVID-19, с придружаващи стомашно-чревни, сърдечносъдови  и белодробни проблеми, впоследствие развиват и тахикардия 

В търсене на причината и връзката между тези състояния открили, че единственото нещо, което ги свързва, е общата им инервация от вагуса. По този начин насочили вниманието си към него и започнали конкретни изследвания, като установили, че на места блуждаещият нерв има увреждания. Изследването е направено с ЯМР и се търсели т.нар. плаки на демиелинизация.

- Как по-конкретно увреждането на блуждаещия нерв е свързано с лонгковид и постковид синдромите?

- Това е черепно-мозъчен нерв, който има разклонения в почти всички вътрешни органи и взима пряко участие в регулирането както на кръвното налягане, така и на честотата на сърдечния пулс.

Неговата функция, като най-мощния парасимпатиков черепно-мозъчен нерв, е да забавя сърдечната дейност. Увреждането му обаче води до това пациенти, без завишена температура, като искам да вмъкна, че повишаването само с 1 градус на телесната температура покачва сърдечната честота с 10-12 удара, получават тахикардия и това моментално води до дисбаланс на кръвното налягане.

В прекия смисъл на думата за половин час – от 120/80 кръвното налягане може да се покачи до 200/120. Затова е много трудно кръвното на тези пациенти да се регулира, защото патогенетичната верига за появата на посочените симптоми няма нищо общо с класическата артериална хипертония, повлияваща се от различните хипертензини, ацеинхибитори, бетаблокери, калциеви антагонисити или пък диуретици. 

Лекар изброи първите симптоми на тромбоза, които се появяват в постковидния период

Това е причината често терапията със стандартните хипертензивни лекарства да остава неефективна или е ефективна за много кратък период от време. Подобно нещо се наблюдава при много хора и неслучайно в повечето държави се създадоха постковид центрове, за да се лекуват именно такива хора, защото това се прединсултни или прединфарктни състояния. Много пациенти се борят с такива състояния, особено тези с ендокринологични заболявания, защото блуждаещият нерв регулира и жлезите със симпатикова и парасимпатикова нервация, като щитовидна, панкреас и хипофиза.

- Прилага ли се някакъв друг вид терапия, свързана с такъв вид нарушения?

- За съжаление, все още няма единна схема за лечение Прилага се някакво лечение, но ефектът му е временен. Има хора, които поддържат това високо кръвно налягане месеци наред. Аз лично нямам широки наблюдения какво се случва с пациентите, които са изкарали вируса след изписването им от болницата, тъй като рядко идват за контролен преглед. Информация черпя от мнения на колеги, които са публикувани в западни журнали. 

Едно от най-големите проучвания идва от Майн, Германия. При него са наблюдавани около 10 500 пациенти, които година и три месеца след преболедуване от ковид, продължавали да имат симптоми, които се адаптират и се свързват с постковид синдром.

Хубавото е, че тази симптоматика при огромна част от проследяваната група намалявала и изчезвала напълно, но при всеки това е много индивидуално. За съжаление, независимо от степента на тежестта на прекарване на вируса, всеки може да развие типичните симптоми на лонгковид или постковид синдром. Имам приятели и познати, които са прекарали COVID-19 по различен начин, и вече година и половина някои страдат от дизосмия – нарушения във възприятието на миризми.

- Какво бихте посъветвали хората, които страдат от лонгковид и постковид синдроми?

- Това, което мога да ги посъветвам, е първо редовно да следят показателите на кръвното си налягане, като това трябва задължително да се случва още сутрин преди ставане. Стриктно приемане на хиперантитензивна терапия, така както е изписана от кардиолозите. Допълнително и с оглед на това, че е прекарана коронавирусна инфекция и има дисбаланс в показателите на кръвното, не е лошо да се направи повторна консултация с кардиолог, за да се вземе някакво решение за подобряване на състоянието. Повечето хора се оплакват и от дисбаланс в хормоналната ос. 

Това също има отношение към кръвното налягане, ако настъпи увреждане на надбъбречната жлеза или се промени оста хипофиза-щитовидна жлеза-надбъбречната жлеза. Основните катехоламини се отделят от надбъбречната жлеза и определено влияят на кръвното налягане. Всеизвестен е фактът, че ако човек преди ковид е имал автоимунни заболявания, било то хашимото, захарен диабет или сърдечносъдови – ритъмни нарушения, артериална хипертония, те буквално усложняват или утежняват клиничната картина

Д-р Трифон Вълков

В момента голяма част от самата патогенеза на ковид-инфекцията е проучена, макар че със сигурност ще излизат още нови неща. Но все още не се знае какъв е броят на преболедувалите хора. Това е много важно, защото без значение от начина на прекарване на инфекцията – леко, тежко, безсимптомно, никой не е защитен от този тип усложнения, лонг- и постковид синдроми.

Това е медицински феномен, на който до момента медицината няма обяснение. Същото се наблюдава и при грипа, но там процентът е пренебрежимо малък, в сравнение с този на постковидни усложненията, като за момента не можем да обясним на какво се дължи това. За разлика от коронавирусната инфекция, при грипа честотата и проявата на усложнения е право пропорционална на тежестта, с която е преболедуван. 

 - Проучено ли е защо SARS- CoV- 2 засяга блуждаещия нерв?

- Въпросът не е дали го засяга, а има ли директен ефект върху него? В повечето случаи се лансира теорията, че вирусът предизвиква възпалителна реакция, вследствие на което се образуват антитела, които увреждат швановата обвивка на нерва, като се стига до разрушаване на т.н. миелинова обвивка на швановите клетки, което води до нарушаване проводимостта по нерва до аксоните. Този процес се наблюдава не само при блуждаещия нерв. 

Друго голямо пилотно немско проучване, което чрез електромиография изследвало проводимостта и функцията на периферните нерви, стигнало до заключението, че при такива пациенти има изразена периферна полиневропатия. Някои проучвания посочват, че  промените в съдовия тонус не се дължат само на промени в самите съдове, а на нервите, които инервират стената на тези съдове. В случая говорим изцяло за полиневропатия, а не за вазопатия. 

При загубата на обоняние се установило, че в нито една клетка на обонятелния нерв няма доказана вирусна репликация. Около тези клетки се намират т.н. поддържащи клетки, чиято функция е свързана с изхранването на трофика на неврона, като се оказало, че повредата е именно в тях. 

Поддържащите клетки се атакуват от вируса и се увреждат, като в резултат на това невронът остава без поддръжка и не може да бъде хранен. 

С йога и медитация на трева борят постковид синдрома в Пловдив

В обонятелната луковица се намират т.нар. обонятелни власинки и те са тези, които приемат информацията от околната среда. Но самият сетивен неврон до такава степен е адаптиран, че няма механизми за самоподдръжка и изхранване, и това води до атрофия на нерва. Точно това се посочва и в изследването – нервът не е увреден първично от вируса. Нека да уточня, че в централната нервна система, ако група от нерви или някакво ядро не се използва, се стига до неговата атрофия. Именно поради тази причина, ако този нерв не бъде използван, центърът на обонянието се деформира и по-лошото е, че ако загуби функционален капацитет, не се възстановява.

- При другите щамове коронавируси пак ли се наблюдават подобни последствия за организма?

- Не, при другите коронавируси нямаме такива наблюдения, като изключение правят SARS и MERS, тъй като липсва достатъчно информация за тях. При така наречените сезонни настинки/катари на горните дихателни пътища, проявяващи се в зимния сезон, 30% са коронавирусни.

Коронавирусите не са от толкова дълго време в популацията, тъй като ние сме се запознали с тях през 1965 г. Като заболяване ги познаваме по-рано, отколкото хепатит В, който е открит през 1970 г., но за него знаем много повече неща, защото е по-опасен и там са налети пари. Докато допреди да се появи SARS-CoV-2, никой не обръщаше внимание на коронавирусите, въпреки че отдавна има доклади на тази тема. 

Съществува комисия към американското CDC, която всяка година подготвя доклад с евентуални патогени от вирусен, бактериален, гъбичен и микотичен произход, които съставляват риск за образуването на епидемии, респективно пандемии, като коронавирусните инфекции винаги са били в челната тройка. Всички сезонни настинки до такава степен са преминали през нас и сме се адаптирали към тях, че са загубили голяма част от патогенните си свойства.

Това ще стане и с този коронавирус, но кога и в какъв период никой не може да каже. Една от лошите случайности на коронавирусите е, че имат огромен геном – 30 килобази. Това е най-дългият РНК геном, познат сред човешките патогенни вируси. За сравнение мога да ви кажа, че ХИВ е с 9.2 килобази. 

- А какво следва от този факт?

- Това означава огромен мутагенен потенциал. През 2015 г. австриецът проф. Неър, заедно с английски учен, създадоха платформата „Nextstreem” заради грипа. 

Целта на платформата е да проследява в реално време как се движи мутагенният индекс на грипа, т.е. в какъв период и процент мутира геномът му. Изградени са центрове по света, които докладват на СЗО информация, като в България това е Националният център за заразни и паразитни болести, където се прави генетично секвениране. 

Целта е, ако се открие нова мутация или вариант, който потенциално представлява пандемичен такъв, да бъде създадена ваксина срещу него, т.е. да се преадаптират ваксините към новите варианти. Въпреки че платформата беше създадена по повод грипния вирус, в момента се използва много успешно и на този етап са налични 7.5 млн. секвенирани генома от цял свят, като Дания е първенец в изпращането на такива данни. 

Това, което прави впечатление в платформата, е, че грипът например, мутира стъпаловидно. Всяка година се появяват нови варианти, което е нормално, но всеки един се отличава от предходния с няколко селектирани мутации. За разлика от него, при коронавирусите нямаме такъв плавен преход.

Така например, между ВА1 и ВА2 разликата в мутациите е по-голяма, т.е. имаме повече селектирани мутации като абсолютен брой, отколкото между Alpha и Delta вариантите. Проблемът е, че разликата между новия и стария вариант на вируса не е 2, 3 или 5 мутации, както е при грипа, а са 30, 40, 50 – тоест имаме скокообразен мутагенен индекс. 

Дори при вируси с по-малък геном, това е еволюционно предимство, защото тази изменчивост, която се появява – РНК полимераза, умишлено прави грешки при презаписа. Когато геномът на вируса е млад, условно казано 10 килобази, тези мутации придават нестабилност на генома.  Коронавирусите са единствените вируси, които притежават специфичен неструктурен протеин, известен като nsp14, който изпълнява ролята на т.н. РНК поправка.

Само клетките на висшите бозайници могат и притежават вътрешноклетъчни механизми при презаписа на ДНК, за да осъществят т.нар. ДНК поправка. Целта е, ако се случи мутация, нашите клетки да притежават механизми, с които да следят за тези промени и ако се засекат такива, тази клетка да бъде унищожена. 

- Наблюдава ли се такова засягане на нерви и при други вируси или това се отнася предимно за семейството на коронавирусите?

- При другите вируси също се стига до нещо подобно, но в коронавируса се вкараха едни милиарди, ние започнахме да ровим и разбрахме какво става вътре. След ХИВ, COVID-19  е най-изследваният вирус. Нека ви дам пример с друг много опасен вирус – морбили. Знаете, че едната част от ваксините са векторни, в които се използва аденовирус като вектор.

Първоначално е било обсъждано да не се използва аденовирус, а вирусът на морбили. Това бе отхвърлено като вариант, защото се знае, че морбили е опасен вирус – когато влезе в организма, в първите 12, 24 или 48 часа буквално поставя имунната система в шах. През това време нямаме активен клетъчен имунитет и това е причината след зараза с морбили, винаги да се развива вторична бактериална инфекция. Ние все още не знаем на какво се дължи това, а морбили е известен на човечеството отпреди 100 години.  

- Може ли да бъде възстановен блуждаещият нерв след ковид- инфекция и по какъв начин?

- Това, което испанците казват, е, че тези участъци на демиелинизация от  нерва, които са наблюдавали в голяма част от случаите, с времето се самовъзстановяват. За съжаление обаче времето за това възстановяване при всеки човек е индивидуално.

 Милена ВАСИЛЕВА