Д-р Александър Петков е специалист по гастроентерология в столицата. Завършва Медицински университет - София през 2010 г. От 2011 до 2021 г. работи като лекар ординатор в Клиниката по гастроентерология и хепатология във
Военномедицинска академия - София. През 2017 г. придобива специалност по гастроентерология.
Провел е обучителни курсове по Pillcam капсулна ендоскопия в Истанбул, Турция през 2015 г. и 2016 г. Преминал е квалификации след проведени курсове на обучение по: ехография на коремни органи - I, II и III ниво, ендоскопия - I, II и III ниво, гастроскопия и колоноскопия с полипектомия, лигиране на варици на хранопровода, биопсия под ултразвуков контрол.
Има участия в конгреси и семинари по специалността в България и чужбина; член е на Българския лекарски съюз, на Европейското дружество по гастроинтестинална ендоскопия, на Европейското дружество по гастроентерология.
- Д-р Петков, какви нови методи за изследване се появиха и подобриха в гастроентерологията през последните години?
- Медицинската техника, в частност и гастроентерологичната, постоянно се усъвършенства, като това е свързано с подобрение на диагностичната й стойност, улеснение на техническата работа за специалистите и старание да става по-щадяща за пациента. През последните 10-15 години в света и в Западна Европа започна използването на нов метод - капсулна ендоскопия, който от скоро навлезе и в България. Той намери мястото си в модерната гастроентерология, тъй като спомогна за диагностицирането на определени болести, които по друг начин не би било възможно да се видят или биват откривани с голямо закъснение, когато вече са нанесли значителни щети на дадения орган, а понякога дори са засегнати и повече от един.
Капсулната ендоскопия в момента служи предимно за оглеждане на тънкото черво и в определени ситуации за диагностика на дебелото черво. Разработва се капсула за детайлно оглеждане на стомаха, което в бъдеще и в конкретни случаи да може да замени гастроскопията в диагностичен план. Все по-нови и по-добри версии на капсулната ендоскопия спомагат за по-доброто оглеждане на тънко и дебело черво. В бъдеще се очаква чрез нея насочено да се извършват биопсии и дори да се прилагат медикаменти на проблемни зони.
- Какво представлява капсулната ендоскопия и как се провежда на практика изследването?
- Капсулната ендоскопия започва с приемането на малка, овална и гладка капсула с размери 26/11мм за тънко черво и 31/11мм - за дебело черво. Състои се основно от камера със светлинен източник и батерия. Капсулата за дебело черво има 2 камери, които обхващат близо 360 градуса, тъй като дебелото черво има по-широк лумен (просвет), по-интензивна перисталтика и по-голяма честота на патология спрямо тънкото черво.
Апаратурата включва още две основни части - колан с датчици, който се слага на пациента преди поглъщането на капсулата и една кожена чантичка с дисплей, който приема информацията в реално време и може да се види как капсулата снима участъка от стомаха или червата, в който се намира в дадения момент. И двете капсули разполагат с адаптивно снимане, което означава, че според скоростта на движение на капсулата и перисталтиката на червото, те снимат повече пъти в секунда, спомагайки да не бъде пропусната дадена патология. Капсулата за тънко черво снима до 6 пъти в секунда, а тази на дебело черво - до 35 кадъра в секунда. Могат да се видят проблемни зони с разделителна способност под 0,1 мм.
Животът на капсулата е лимитиран от батерия, която има гарантирани 10 часа за тънко черво и 11 часа за дебело черво. Стандартно капсулата за тънко черво попада в дебело черво от момента на приемането й за около 6 часа. Това е знак, че изследването е приключило, тъй като тънкочревната капсула почти винаги се провежда след извършени гастро- и колоноскопия.
Това е така, защото болестите в тънкото черво са много специфични и почти винаги е необходимо първоначално да се премине през стандартните изследвания. Прилагането на капсулна ендоскопия е свързано и с прием на лаксативи, които спомагат изхождането на капсулата по-бързо и така позволяват оглеждането на червата в рамките на живота на батерията.
- Кои заболявания и проблеми откривате с нея? Споменахте, че някои от тях не биха могли да се диагностицират по друг начин или се откривани с голямо закъснение.
- Капсулата за тънко черво се прилага предимно при търсене на неясен източник на кървене след проведени гастро- и колоноскопия. В тънкото черво може да има патологични съдове, Мекелов дивертикул, тумори (полипи или рак), които да кървят. Тънкото черво не може да бъде достигнато със стандартните методи, то е дълго около 5-7 метра.
Друга честа причина за използването на тънкочревната капсула е болестта на Крон
Тя може да засяга както дебелото черво, така и всеки отдел на храносмилателната система. Когато има находка само в тънко черво, е необходимо прилагането на капсулна едноскопия за поставянето на диагнозата и започването на лечение. Друга причина за провеждането й е фамилната полипоза - фамилна аденоматозна полипоза (ФАП) или синдрома на Пьоц-Йегерс. При тях се наблюдават множество полипи по хода на червата и стомаха, някои от които могат да се превърнат в злокачествени и/или в определени случаи да доведат до спешна операция.
- Проведени ли са сравнителни изследвания за ефекта от капсулната ендоскопия и колоноскопията?
- Капсулата за дебело черво в последните години се прилага по-често. Проведени са сравнителни методи, при които на един пациент са приложени капсулна ендокоспия и колоноскопия в рамките на 1-2 дни. Резултатите и при двете изследвания са с много висок процент на диагностична стойност. И двете изследвания са видели 100% от големите туморни формации и/или карциноми. Диагностичната стойност за значителните по размери полипи - около 10 мм, също е много висока. Малки полипи, за които се предполага, че не са клинично значими, статистически биват в някои случаи пропуснати и от двата типа изследвания.
Основната причина за прилагането на дебелочревната капсулна ендоскопия е скрининга на полипи, част от които представяват предракови състояния. Други находки в дебелото черво са дивертикулите, които могат да създават болки, дискомфорт, понякога и кървене.
Д-р Александър Петков
- Какви са показанията за прилагане на това изследване, вместо познатата ни колоноскопия?
- Показанията за този тип капсула са относителни. За момента колоноскопията се приема за стандартен метод за оглеждане на дебело черво и съответно тя се препоръчва като първоначално изследване. Понякога при конкретни пациенти не може да се приложи обща упойка или да бъде огледано дебелото черво с колоноскоп поради трудно преодолими участъци; тогава капсулната ендокопия е добра алтернатива.
При немалка част от пациентите нежеланието да се подложат на обща упойка и колоноскопия, поради риск за здравето им, ги кара да изберат капсулната ендоскопия. Основните причини, макар и статистически редки, са алергия към упойки, аспирация по време на анестезията и перфорация на дебело черво по време на колоноскопията.
- Какви са противопоказанията за провеждане на капсулна ендоскопия? Възможни ли са усложнения и какви?
- Противопоказанията за капсулна ендоскопия са трудност или невъзможност за поглъщане на капсулата и прилагането й при много малки деца - под 10 кг или под тригодишна възраст. Относително противопоказание е съмнението за стеснение на даден участък от храносмилателния тракт.
Много често болните имат насочващи оплаквания и/или предварително извършени образни изследвания, показващи проблем с проходимостта. В такива случаи капсулата би могла да остане в областта на стеснение и да причини болка или да доведе до операция. При тези пациенти първоначално се приема капсула за проходимост, която се разгражда при по-дълъг престой в червата и няма риск от запушването им. При изхождането й в цял вид, може да се премине към диагностиката със стандартна капсула.
Друг метод за преценка на проходимостта е скенер или ядрено-магнитен резонанс на тънките черва (с най-честа локализация), които също виждат значителните стеснения. Преди се смяташе, че пейсмейкърите могат да причинят смущение в капсулата или обратното, но това се оказа невярно. При оперирани болни с извършени анастомози на червата, понякога се налага поставянето на капсулата с гастроскоп в правилната отводяща бримка, за да се гарантира бързото й преминаване през храносмилателния тракт.
Друга относителна контраиндикация е бременността, като тя не е свързана със самото изследване или състояние на пациента, а с евентуалното усложнение, водещо до операция при запушване на червото. При пациенти без предполагаема причина за стеснение, процентът за този тип риск е под 1%.
- Ако трябва да сравните колоноскопията и капсулната ендоскопия, какви са предимствата и недостатъците на всяко изследване? Може ли капсулната ендоскопия да измести напълно колоноскопията?
- Капсулата е изключително комфортен метод за диагностика при висок процент диагностична точност. Спестява време, не се налага хоспитализация, обща упойка и съответно се избягват усложненията, свързани със самата колоноскопия. В днешно време друга причина за провеждането й беше по-малкият контакт с хора в условията на пандемия.
Недостатъците й са, че е пасивно изследване - не можем да контролираме движението й, поне за момента, а това все пак създава условия за пропускане на някакъв тип патология, колкото и малък процент да е той. Нито едно изследване няма 100% успеваемост, затова има толкова разновидности, които взаимно се допълват при необходимост. Капсулата е еднократен консуматив, който не се покрива от Здравната каса, а се плаща от самия пациент (от тази година се опитваме това да се промени при прилагането й на деца).
Друг недостатък е, че за момента се използва като диагностичен метод, но не и терапевтичен. Понякога, въпреки че пациентът приема лаксативи преди и по време на изследването, дебелочревната капсула бива изхождана след живота на батерията й, и почти винаги това не се дължи на болестно състояние, а просто на по-лениви черва и/или тежко увредени пациенти, които не могат да се движат и перисталтиката на червата им е силно занижена. При тънкочревната капсула последното не е валидно, тя преминава безпроблемно през тънките черва при нормална проходимост. И двете капсули могат да се забавят в стомаха, дори и при здрави пациенти, които нямат диабет (една от причините за по-занижен пасаж на храносмилателния тракт).
Предимствата на колоноскопията са, че е активно изследване. С нейна помощ бихме могли да анализираме определен участък неколкократно, да отстраняваме полипи и да вземаме биопсии, при необходимост.
- Провеждате ли капсулната ендоскопия и за изследване на чревната микрофлора за избор на пробиотични лекарства или диета?
- Не, не се прилага в тази насока.
- Какво следва, ако при ендоскопията сте открили полипи?
- При установяване на полипи от проведена капсулна ендокоспия, се преценява на база брой, големина и структура дали и кога да се проведе стандартно изследване, с което да се вземат биопсии или да се отстранят при възможност. Този период варира от планова колоноскопия в близките седмици/месеци, до 3 години. При липса на болестно състояние се препоръчва ендоскопско изследване след 5 години.
При провеждане на колоноскопия и установяване на полипи се анализират визуално и по преценка на ендоскописта се отстраняват или биопсират.
- Доколко висок е рискът за развитие на колоректален рак в този случай?
- Рискът от развитие на колоректален рак зависи от типа полип, който може да се предполага какъв е микроскопски и е значително по-точен при анализиране след взета биопсия. В повечето случаи още при самия оглед може да се каже, дали полипът е доброкачествен или злокачествен.
- Има ли различни видове полипи и кои от тях са най-опасни?
- Полипите са няколко вида, някои от тях са с по-голям потенциал на злокачественост от други. Биопсиите спомагат за уточнението в тази насока.
- Кои са другите рискови фактори за рака на дебелото черво?
- Тази тема е доста дълга и отчасти още неясна в днешно време. Голяма роля играят храните, които консумираме, начина на живот като цяло и не на последно място, фамилната обремененост, особено по първа линия.
- Трудно ли е да го “хванете” достатъчно рано?
- Трудно е, наистина... Затова по цял свят се провежда ендоскопска профилактика на дебело черво при хора, дори и без оплаквания след 45-50-годишна възраст. За съжаление, доста от тях не знаят за това, а друга част не желаят да се подложат на такъв тип изследване.
Друг неприятен факт е, че понякога се случва да се установи карцином при хора, много по-млади от тази възраст, които са далеч от възрастта за скрининг. Имал съм случаи на пациенти с рак на възраст 25-30 години. Тази болест на дебелото черво, а и не само, дава специфични оплаквания, в повечето случаи, когато е в много напреднал стадий и лечението вече е трудно, а понякога невъзможно.
- След като колоректалният рак може да бъде лекуван, защо, според вас, има толкова много смъртни случаи при това заболяване?
- Трябва да бъде лекуван в ранен стадий, за да се постигне трайно излекуване. Немалък процент от хората не се грижат за себе си и не търсят помощ от лекар навреме. В днешно време всеки е забързан и ангажиран, яде когато има време и “на крак”, и въобще не си обръща внимание, освен ако болката е нетърпима или има значителен кръвоизлив.
- Има ли различни видове или типове при проявата на колоректалния рак?
- Има различни типове рак, някои са по-агресивни от други. Това се разбира след образните изследвания, които могат да покажат докъде е разпространен болестният процес и след оперативното отстраняване на карцинома.
- По отношение на диагностиката, гастроентерологията, както споменахте, се развива. Може ли да кажете същото и за лечението? Има ли иновативни, нови методи в терапията на колоректалния карцином?
- Нов метод, който се прилага при малък процент от случаите на ранен карцином, е ендоскопската субмукозна дисекция, която в България се прилага на 1-2 места. За съжаление, няма статистика за страната, за да се каже доколко успешно е това лечение и с какъв процент усложнения.
Милена ВАСИЛЕВА
