Д-р Красимир Хаджилазов е началник на Отделението по ендокринология и болести на обмяната във „Втора МБАЛ“ – София. Той е работил и в Клиниката по ендокринология на ВМА и болница „Токуда“ – София. Притежава множество следдипломни квалификации и специализации в областта на обменните заболявания.

Д-р Хаджилазов обучава студенти специализанти по ендокринология, изнася лекции на пациентски организации в България. Участва в национални и международни конференции и конгреси. Член е на Българското дружество по ендокринология. 

Как да профилактираме диабетните усложнения и как да ги лекуваме, ако вече са възникнали, коментираме заедно с ендокринолога д-р Красимир Хаджилазов.

- Д-р Хаджилазов, казвате, че усложненията от диабета могат да започнат още преди той да бъде открит? Защо се случва така?

- Всички знаят, че има два типа диабет – тип 1 и тип 2, както и основната разлика между тях. Но по отношение на усложненията има един тънък момент и за да коментираме качествено темата, ще го обясня. Захарният диабет тип 1 настъпва и се разгръща за много кратко време, тъй като от патологична гледна точка се дължи на няколко антитела, които разрушават бета-клетките на панкреаса (именно те произвеждат инсулина).

Това се случва за няколко седмици или месеца, затова и отключването на симптомите на диабет са много ярки: учестен прием на течности, често уриниране на големи количества урина, силно изразена жажда, отслабване. Другият момент е, че този тип диабет се развива основно в детска и младежка възраст, т.е., хора, които не са имали някакви заболявания и увреждания на други органи и системи. 

Докато при захарния диабет тип 2 (много по-често срещано заболяване) до момента в медицината няма установени антитела, които патогенетично да доведат до разрушаване на бета-клетките на панкреаса. Причините за възникването му са други. Обикновено се смята, че има генетична наследственост по отношение на постепенното намаляване на капацитета на панкреасните бета-клетки.

Затова диабет тип 2 се манифестира на 35-45 години, с пик около 50-60 г. възраст. Произвеждащите инсулин клетки постепенно започват да намаляват неговото производство и по тази причина пак постепенно, лека-полека се повишава кръвната захар. Така се случва при единия от подвариантите на диабет тип 2. 

При другия е точно обратното – свърхпроизводство на инсулин като над 80% от тези пациенти са с наднормено тегло или затлъстяване, при които говорим за инсулинова резистентност. И този подвариант на диабет тип 2 се разгръща бавно и постепенно, за години – 10, 15 и повече. Характерното при диабет тип 2 е, че кръвната захар се покачва постепенно. Изследване на кръвната захар на гладно е минимумът, който ни подсказва дали определен човек има предиабетно състояние, дали вече е отключил диабет или е напълно здрав.

Т.нар. нарушена гликемия на гладно и нарушеният глюкозен толеранс са две предиабетни състояния. Те са обратими, ако се вземат мерки: дори само диетични; намаляване на цигарите; физическа активност. Ако обаче не се вземат мерки, поне 20% от тези хора в рамките на 5 години ще отключат класически разгърнат захарен диабет тип 2. Интересното е, че пациентът дори да е само в едното от тези две предиабетни състояния, макар и при гранични стойности на кръвната захар, те оказват влияние върху редица органи и системи. 

- Това означава ли, че преди още да сте установили диагнозата, са започнали усложненията?

- Да, може да се каже, защото такъв тип пациент за 8-10 годишен период от време вече започва да развива типичните за диабета хронични усложнения: по отношение на нервната система и на съдовете на ретината. В по-нататъшен аспект полека-лека и на влошаване на бъбречните структури.

Т.е., популярните като диагнози диабетна полиневропати, диабетна ретинопатия, диабетна нефропатия. Може да се каже и така: за да се постави окончателно диагнозата захарен диабет тип 2, пациентът е преминал през две предиабетни състояния – нарушена гликемия на гладно, нарушен глюкозен толеранс. И този период, както вече казах, може да обхване 8-10 години. 

Когато бета-клетките на панкреаса вече не могат да произвеждат инсулин, тъй като са разрушени, или повишената инсулинова резистентност е изтощила панкреаса. Т.е., в момента на поставяне на диагнозата захарен диабет пациентът вече има начални повишени нива на кръвната захар, т.нар. хиперглигемия.

Друга особеност е, че при поставяне на диагнозата за диабет тип 2 ги няма типичните силно изразени симптоми, както е при диабет тип 1. От една страна, разрушаването на бета-клетките не е станало за кратко време, а се е случвало постепенно, години наред. От друга страна, обикновено такива хора са и със затлъстяване, като в същото време има значителни количества инсулин при по-голямата част от тях, който обаче не може да си свърши работата.

Съответно се разгръща инсулинова резистентност. Но въпреки това има белези, които да ни подскажат за отключване на захарен диабет: известно чувство на жажда, пиене на повече течности, изсъхване на устата. И още нещо характерно, което в никакъв случай не трябва да пропускаме: възниква възпалителен процес от типа на гъбичните инфекции по влагалището при жените или по лигавицата на половия член при мъжете. Тези гъбични инфекции първо изпращат пациентите при гинеколог или уролог.

Съответните специалисти прилагат антибиотични или антимикотични препарати, които в повечето случаи не дават никакъв ефект. Това дава основание на колегите гинеколози и уролози да предложат изследване на кръвната захар при такива пациенти. Обикновено се оказва, че тя е повишена и това е причината за поддържане на упорита микотична инфекция на ниво влагалище или лигавици на гениталите.

Това се случва заради микроорганизмите, които се намират във влагалището на жената или по лигавицата на половия член при мъжа. Те, образно казано, консумират гликоген, който е запасната форма на глюкоза в организма. И когато глюкозата е в по-голямо количество, това им създава субстрат за хранене и оттам съответно за размножаване. Ето тези упорити гъбични инфекции ни подсказват за развил се вече диабет.

Осем тихи предвестници на диабета

- Д-р Хаджилазов, да се съсредоточим на диабетните усложнения. Какво трябва да знаем за тях?

- В основата на развитието на диабетна невропатия и диабетна ретинопатия са т.нар. микроциркулаторни нарушения. Те могат да се проявят с изтръпване и мравучкане по крайниците, с нарушение на усета за топло и студено. Обикновено стават по-явни, когато вече захарният диабет се е отключил и пациентът има трайно задържащи се повишени стойности на кръвната захар.

Тези микроциркулаторни нарушения оказват по-явно влияние върху кръвоснабдяването на малките нервни влакна по крайниците. Но от друга страна, самата хронична хипергликемия директно уврежда и нервните клетки като такива. Затова възникват изтръпването, мравучкането, нарушеното чувство за топло и студено и т.н. Когато не се обърне внимание и този период се задържи за няколко, например 5 години, както обикновено става, вече се установяват увреждания и на съдовете на ретината.

Става дума за най-малките чувствителни съдчета, чието увреждане (типично усложнение на захарния диабет)  може да се види чрез т.нар. флуорисцентна ангиография. Ако такъв пациент продължава да не обръща внимание на състоянието си още няколко години, камо ли ако са 10, ако не се компенсира повишената кръвна захар, тогава вече се появяват и диабетните уреждания по отношение на бъбреците. 

Д-р Красимир Хаджилазов

- Какво трябва да е поведението на пациентите с такива усложнения?

- Когато един пациент е диагностициран с предиабетно състояние и още повече – с диабет, той подлежи на стриктен контрол. Такъв контрол може да се осъществява не само чрез профилактични прегледи при личните лекари.

Той може да се осъществява и според лечебния, и според профилактичния план и на Здравната каса. Аз, пък и моите колеги, препоръчваме на всеки 4 месеца да се правят изследвания и да се следят ето тези показатели: ниво на  кръвната захар, било на гладно или разгърнат кръвно-захарен профил; гликиран хемоглобин, който да ни покаже 3 месеца назад как се е движила кръвната захар.

И още: много е важно да се следи дали в урината има  микроалбуминурия, но не само. Да се установи до каква степен е нейното ниво, дали се покачва, дали намалява. И, разбира се, да се вземат съответните мерки. Продължавам с артериалното налягане, за което трябва да се знае как се движи. 

Да се преглеждат очните дъна и ако има дори само намек за увреждане на съдовете на ретината, един път в годината да се посещава специалист - офталмолог. Ако все още няма – 2 пъти годишно офталмологът да оглежда очните дъна. Съответно, ако все още няма увреждания на нервната система, пак е необходимо 2 пъти годишно да се посещава невролог. Ако обаче при наличие на захарен диабет забележите начални или по-напреднали неврологични увреждания, тогава съответно всяка година се препоръчва преглед при невролог, който ще проведе електромиография и други специфични тестове. 

По отношение на бъбречната функция препоръките за проследяване са почти същите – поне веднъж годишно трябва един диабетик да се изследва за микроалбиноминурия. Ако се окаже, че вече има такава, е желателно поне на 6 месеца тези изследвания да се протоколират.

Както споменах, задължително трябва да се измерва артериалното налягане и ако вече има установена артериална хипертония, диабетикът да се подложи на наблюдение и от кардиолог. Особено пък, ако се касае вече за увреждане на съдовете и на сърцето. При исхемична болест на сърцето може да поставят на пациента стент, ако се налага, разбира се. И най-вече заради по-високия риск при диабетиците от миокарден инфаркт и мозъчно-съдова болест с инсулт. 

Много е важно да отбележа, че тъй като при диабет тип 2 в над 50% от случаите отключването на заболяването е генетично заложено, там трябва да се обърне още по-сериозно внимание. Имайки предвид, че в над 80-90% от случаите такива хора са с наднормено тегло или затлъстяване; или имат роднини със захарен диабет, с артериална хипертония, с дислипидемия, тук вече трябва да се подходи с мултиорганно лечение, полиорганен аспект на лечение.

Т.е., включване на медикаменти и за захарен диабет, и за артериално налягане, и за полиневропатните промени, и за кръвооросяването, и за съсирваемостта на кръвта. Защото такъв подход би предотвратил и дори би обърнал обратно доста от измененията.  

Открийте диабета в ранен етап

- Д-р Хаджилазов, идват ли на консултация пациентите, когато е нужно или се бавят?

- За съжаление, малко са пациентите, които ходят на профилактични прегледи, включително и тези, които са диспансерни при ендокринолог. Обикновено се диспансеризират тези, които са на инсулиново лечение, а по препоръка и онези, които са на таблетъчно лечение. Ненапразно винаги казвам, че е удачно на всеки 4 месеца да се посещава ендокринологът и личният лекар, разбира се.

Аз го споменах, но пак ще го повторя: Здравната каса е изготвила пакет от лабораторни изследвания. Така може да се контролира състоянието на всеки пациент. Моят призив винаги е: възползвайте се от тези профилактични прегледи, защото понякога точно на тях се откриват състояния, които не са дали симптоми и пациентът не е подозирал какво заболяване развива. 

Поразяването на бъбреците изисква поне 15 години лош контрол на болестта

„При профилактичния преглед обикновено личният лекар пуска направление за изследване не само на кръвна захар, но и на урина. Ако в урината се установи наличието на захар, това ни подсказва, че бъбреците съответно пропускат глюкоза. Т.е., надвишен е прагът на обратна абсорбция на глюкозата и тя се отделя с урината. Тук в скоби трябва да подчертая, че всеки човек има индивидуален праг на отделяне на глюкоза през бъбреците. Едно време също са поставяли диагнозата захарен диабет чрез изследване на урината. 

В древни времена по вкуса на урината са определяли наличието или липсата на захарен диабет. И още един екзотичен метод са използвали: изливане на урина върху мравуняк и ако мравките не избягат, а започнат усилено да консумират тази урина, за лечителите е означавало наличие на захарен диабет. Държа да отбележа, че увреждането на бъбреците е една по-далечна във времето патогенетична увреда, „изискваща“ поне 15 години лош контрол на захарния диабет. Което означава, че при поставяне на диагнозата диабет тип 1 няма такива усложнения, защото той се разгръща в рамките на седмици или най-много месеци.

А при профилактично изследване наличието на микроалбумин в урината ни подсказва за първото сериозно увреждане от гледна точка на диабета. Това са вече фактори, които правят връзка между специфичните за диабета усложнения и увреждането на други органи и системи. Фактически самата микроалбуминория се води за първия рисков фактор за сърдечносъдови заболявания. 

Полезни рецепти за профилактика на диабета

Ето как става преходът от т.нар. типични за диабета увреждания към цялостно органно увреждане на организма. Тук се налага едно уточнение: обикновено, когато говорим за атеросклеротично увреждане на съдовете, ние имаме предвид големи съдове, като аортата, сърдечни и мозъчни съдове, на крайниците и т.н. Това не е типично за диабета увреждане и усложнение. 

Да, може в хода на неконтролиран диабет тези състояния да се усложнят още повече. Има хора, които нямат захарен диабет, но са с макросъдови усложнения от типа на атеросклеротични изменения (повишени нива на холестероловите деривати, отлагането им в съдовите стени, като тези плаки водят до по-малки или по-големи усложнения. Може да се стигне дори до запушване на тези съдове с клиничен израз на миокарден инфаркт, на мозъчен инсулт или на запушени съдове на краката).

Но, когато има захарен диабет, пътищата на тези усложнения могат да се припокрият. А не е изключено само при наличието на некотролиран захарен диабет, било то при първи или втори тип, без да имат проблеми със сърдечносъдовата система и повишен холестерол, пак да се стигне до увреждане и на големите съдове, което се случва по-нататък във времето. 

Повечето хора с втори тип диабет имат повишено артериално налягане, затлъстяване, имат дислипидемия. Все рискови фактори, които довеждат до увреждане на съдовата система. Съответно, новооткритият или неоткрит, но дълго протичащ плавно във времето и задълбочаващ се диабет, още повече усложнява тези увреждания и на по големите кръвоносни съдове.

И затова вече като по-сериозно усложнение на захарния диабет се използва понятието диабетна макроангиопатия. Тогава вече се налагат по-сериозни, най-вече хирургични интервенции, било то по отношение на сърдечната структура, на мозъка, на периферни артерии на крайници и т.н.“, обясни лекарят.

 Яна БОЯДЖИЕВА