„Здравейте, уважаема редакция. Аз съм ваш редовен читател и ви благодаря за интересните и полезни интервюта и статии, които публикувате във вестника. Направи ми впечатление и интервюто ви с д-р Никола Колев от ВМА, гр. София, в което разказвате за нови методи за ендоваскуларно лечение на аортните аневризми. Надявам се специалистът да отговори и на следния ми въпрос: Възможно ли е стентиране на вродени и придобити аномалии на каротидните артерии? Имам такъв проблем и въпреки че съм вече на 86 години, все още ми се живее... Опитвам се да се грижа за здравето си и затова търся лечение, с доверие към българските специалисти.
Йордан Оприков, София”
Визитка♦ Д-р Колев завършва Медицинския университет в Плевен през 2013 г. Придобива специалност „Съдова хирургия“ през 2020 г. До 2018 г. работи в Отделението по съдова хирургия към Аджибадем Сити Клиник, а след това практикува в Клиниката по съдова хирургия към Военномедицинска академия в София. Асистент е в Катедра „Хирургия” на ВМА. Член е на Българското национално дружество по съдова, ендоваскуларна хирургия и ангиология, Европейското дружество по съдова хирургия, Европейското дружество по сърдечносъдова хирургия. Участва в национални конгреси и семинари. Интересите му са в областта на минимално инвазивните и хибридни техники в съдовата хирургия, оперативното и ендоваскуларното лечение при патология на сънните артерии и при заболявания на аортата. |
- Д-р Колев, кои са най-често срещаните вродени и придобити аномалии на каротидните артерии? Какво представляват те и как възникват?
- За да стане по-ясно на читателите ви същността на проблема при вродените и придобити аномалии на каротидните артерии, първо нека да поговорим малко за кръвообращението на мозъка. То включва артериалните и венозни съдове, които го кръвоснабдяват – артериите доставят богатата на кислород кръв до мозъка, а вените съответно я връщат обратно в сърцето.
И основно имат две части: екстракраниална, която се намира в областта на шията, извън черепната кутия и интракраниална част – вътре в черепа. Мозъчното кръвообращение се състои от 4 артерии. Те са чифтни: по две каротидни и вертебрални артерии, като всички те се обединяват вътре в черепа в т.нар. Вилизиев артериален кръг.
Венозният дренаж се осъществява от двете юголарни вени. Когато говорим за заболяванията, които могат да засегнат мозъчното кръвообръщение, важно е да отбележим, че те се делят на три големи групи.
Към първата спадат вродените, към втората – заболяванията на развитието и към третата – заболявания, причинени от болестен процес, случващ се в стената на самите артериални съдове. От вродените най-често срещани са аплазиите или неразвити кръвоносни съдове – т.нар. непълен кръг на вилизии вътре в черепа, патологични предни трифуркации /тоест засягат предната артерия на мозъка/.
Всички те са свързани с вътрематочното развитие на плода
Заболяванията на развитието, от своя страна, включват хипоплазии /намаляване на диаметъра на кръвоносния съд, хиперплазии /увеличаване на диаметъра на кръвоносния съд/ и дисплазии – комбинацията от двете състояния.
Най-често срещани сред тях са хипоплазиите на вертебралните артерии, които понякога засягат и вътрешната сънна артерия, както и дисплазиите на вътрешните сънни артерии в екстракраниалната част. Те обикновено се срещат при хора в по-млада възраст. Разбира се, тук се включват и заболяванията на кръвоносните съдове, причинени от болестни процеси.
Това са например атеросклеротичните поражения, които най-често водят до аневризмална болест на каротидните артерии, била тя интра- или екстракриниална, каротидните и вертебрални стеснения, съответно, с последващи тромбози или пълни оклузии и каротоидната аневризмиална болест. По отношение на вродените или т.нар. малформативни заболявания или патологични комуникации, това са дегенеративните процеси, в които има образувана пряка връзка между артериалното и венозното кръвообращение. Те се срещат изключително рядко в екстракраниалната част на съдовете, кръвоснабдяващи мозъка. Най-често се откриват в интракраниалната част, т.е. вътре в черепната кутия, като сами по себе си могат да причинят редица усложнения.
- С какви симптоми се проявяват вродените аномалии в мозъчното кръвообращение?
- Както споделих, вродените или малформативните заболявания са патологични комуникации между артериите и вените на мозъчното кръвообращение и се развиват основно вътре в черепната кутия или интракраниалния сегмент. В над 90% тези малформации в ранна възраст не водят до абсолютно никакви симптоми. Едва при 1% от случаите се наблюдава симптоматика, която се проявява с голяма палитра от оплаквания. Може да започне с атипични главоболия, с епилептични пристъпи – гърчове в млада възраст.
И точно по тази причина едно от първите неща, които се правят чисто диагностично от страна на колегите-невролози, когато имат дете с епилептичен пристъп, това е да се изключи артерио-венозна комуникация или малформация в мозъка. Това са по-леките симптоми. За огромно съжаление, с напредване на живота на пациентите понякога първите симптоми могат да се проявят с кървене от въпросните артерио-венозни малформации или компресия – тоест малформацията нараства дотолкова, че започва да притиска околната тъкан в черепната кутия, която е едно ограничено, затворено пространство. И, при увеличен обем на съда, единствената структура, която може да се притиска, това е мозъкът.
Чисто стратегически и терапевтично, нещата по отношение на мозъчното кръвообращение са разделени като терапия на две части анатомично: интракраниално –вътречерепно и извънчерепно – екстракраниално. С интракраниалната патология на мозъчното кръвообращение се занимават колегите-невролози, неврохирурзи и интервенционални радиолози. Те са ангажирани с лечението на интракраниалните малформации на мозъчното кръвообращение. Докато с екстракраниалните, т.е. тези, които засягат съдовете извън черепната кутия и са разположени основно в областта на шията, се занимаваме ние – съдовите хирурзи.
- До какви по-сериозни рискове могат да доведат интракраниалните патологии?
- Както вече споменах, когато се касае за интракраниална патология, най-тежкото и най-голямото усложнение е кървенето, което се проявява с масивна вътречерепна хеморагия и на практика това е едно животозастрашаващо състояние. Докато по-леките форми са епилептични пристъпи и, разбира се, мозъчен оток, когато имаме притискане на тъканите.
- Какви изследвания провеждате, за да прецените кой от методите да приложите?
- За доказване на патология на мозъчното кръвообращение се използват образни методи. Когато се касае за екстракраниалната част на мозъчното кръвообращение, която включва шията, ние използваме скринингова техника или скринингова програма, която включва доплеровата сонография на екстракраниалните мозъчни артерии.
Когато установим отклонения в структурата на съдовете, в лумена на съдовете, наличие на атеросклероза или на аневризма, която е екстракраниална, преминаваме на следващия етап – прилагаме отново неинвазивни образни изследвания, които включват или компютъртомографска каротидография, или ядрено-магнитно-разонансната каротидография, с която можем да огледаме състоянието на екстракраниалната част на кръвоносните съдове
За интракраниалната част златен стандарт към момента се водят инвазивните образни изследвания, каквато е селективната и суперселективната ангиография, защото дават много по-добра представа за областта, където се намират най-малките артерии и вени от мозъчното кръвообращение.
Д-р Никола Колев
- Възможно ли е стентиране на вродените и придобити аномалии на каротидните артерии? По-специфична ли е терапията при тези пациенти?
- Основната част от лечението както на вродените, така и на придобитите заболявания на мозъчното кръвообращение понастоящем е така наречената ендоваскуларна хирургия или ендоваскуларна интервенция, като в случаите, когато имаме артерио-венозна малформация, била тя в мозъка или свързана с артериите от мозъчното кръвообращение на шията, се използват методите за изключване на комуникацията. Наричат се емболизации или запушване на патологичната комуникация.
За голямо наше съжаление, когато се касае за вродени състояния, те почти никога не се ограничават само до едно.
Тоест не е засегнат само един хранещ артериален съд или един дрениращ венозен съд
Това са обикновено конгломерати - понякога стигат до стотици кръвоносни съдчета, които правят буквално едно кълбо от преплитащи се кръвоносни съдове, както артериални, така и венозни. В такива случаи се използват емболизационни техники с лепило, ко-емболизация и много други методи на лечение. Ще повторя още веднъж, че те са обект на лечение на колегите от интервенционална радиология и неврохирургия. За екстракраниалната част на заболяванията, каквито са екстрактаниалните аневризми и стеснения на мозъчните артерии, се използва стентирането или каротидната дезоглитерация и пластика.
Когато се касае за стеснение на каротинната артерия, което може да причини инсулт, тогава, в зависимост от това в какво състояние е пациентът и на каква възраст е, се провежда или каротидна ендартериектомия с пластика или каротидно стентиране. По отношение на интракраниалната аневризмална болест, вече инженерингът доста напредна.
Произвеждат се включително и такива стентове, които пренасочват кръвотока /наричат се Flow diverter стентове/, ако имаме сакуларна аневризма в интракраниалния сегмент на мозъчното кръвообращение. С използването на комбинации от Flow diverter или стент, пренасочващ кръвотока, и при койл емболизация се прилагат доста успешно елиминации на подобен тип аневризми, които се намират вътре в главата.
- Какъв е подходът в лечението при наличие на вродени аномалии в мозъчното кръвообращение, включително и при по-възрастни пациенти?
- При всички случаи вариантите за лечение не се определят от желанието на пациента да бъде лекуван по един или по друг начин, а от патологията. Съвременната съдова и ендовоскуларна хирургия са хирургии на максималната индивидуализация. Ние нямаме една единствена панацея за всеки случай и пациент... Просто има много съчетания и фактори, затова винаги избираме най-доброто лечение спрямо конкретния пациент и неговото заболяване, особено във възрастовата група, в която е читателят ви, който е задал въпроса. Пациентите в тази възрастова група са, така да се каже, по-крехки и към тях е нужно да се подходи с особено голямо внимание. Първо, трябва да се разбере дали има симптоми въпросната болест или е случайна находка. Много често при образни изследвания, проведени по друг повод, се намират подобни аномалии и патологични отклонения
Но, ако са асимптомни, не е нужно да се прилага някакво лечение. Тези пациенти се проследяват от колегите-невролози най-редовно. А при проява на симптоми или при наличие на повишен риск от вътремозъчно кървене, тогава вече могат да се предприемат лечебни методи. Като цяло варианти има доста. България по отношение на невронауките, на интервенционното лечение, провеждано в неврохирургията, както и на мозъчните заболявания има доста сериозен капацитет. Голяма част от имплантите, с които се работи на световно ниво, са налични и достъпни в България. За наше щастие, огромната част от тях са покрити от Националната здравноосигурителна каса.
- Има ли някакви странични ефекти от лечението? Какви лекарства могат да помогнат за превенция?
- Всички интракраниални процедури са високорискови. Тоест, там нямаме право на грешка и много често пъти грешките могат да бъдат фатални. Затова се изчислява и т.нар. съотношение полза - риск от прилаганата интервенция. По отношение на консервативното поведение при лечението на подобни заболявания, най-добре могат да дадат отговор колегите невролози, които имат най-сериозно участие, когато се касае за заболявания, като интракрениална съдова малформация, която протича с епилептични пристъпи или с главоболие.
- Как се проследява състоянието на пациентите след проведеното лечение?
- Всяка една клиника трябва да има изградена програма за проследяване /Follow-up програма/. Колегите, които се занимават с лечението на интракраниалните съдови заболявания, си имат конкретна програма за тази цел. Това, което ние имаме като съдови хирурзи за екстракраниалната част на мозъчното кръвообращение, това е програма за проследяване, която включва два контролни прегледа в един месец след изписването на пациента и проследяване през 6 месеца при липса на някаква симптоматика, свързана с въпросната интервенция. Предвидено е и незабавно провеждане на преглед при наличието на симптоми, докладвани от пациента, които биха могли да бъдат свързани със заболяването или с ефекта от лечението.
- Кои храни могат да бъдат полезни за кръвоносните съдове? Какви съвети в това отношение ще дадете на читателите ни?
- Всъщност, лоши храни няма – има прекаляване в съотношението. Много често през последните години се обсъжда ролята на холестерола и на триглицеридите, като рискови фактори за сърдечносъдовото здраве. Затова е много важно да не забравяме, че, като цяло, холестеролът е неразделна част от организма на всеки един от нас, защото самата му молекула влиза в изграждането на клетъчните мембрани на абсолютно всички клетки в човешкото тяло.
Така че ние няма как да живеем без холестерола. Проблемът е, когато надвишава допустимите, нормални стойности. Затова и едната от препоръките ми е
хората да се хранят малко по-здравословно, да регулират по някакъв начин приема на различните хранителни вещества
Въглехидратите, белтъците и мазните трябва да са в едно добро съотношение, ако искаме да получим пълноценно хранене, което при това да е и здравословно. Освен това внимание към вредните навици като тютюнопушене и алкохолизъм, защото те също водят до влошаване състоянието на съдовете. И не по-малко важно в този контекст е пълноценното хранене, но навреме, т.е. да не се пропускат хранения в деня. Съвременният работещ българин обикновено пропуска закуската, неглижира обяда, но вечерята му е обилна. В случая е много подходящо да цитирам една китайска мъдрост: „Закуската запази за себе си, обяда сподели с приятел, а вечерята дай на врага си!”.
Трябва редовно да се контролира телесното тегло и да не се допуска обезитет или затлъстяване.
Милена ВАСИЛЕВА
