Д-р Трифон Вълков, д.м., е специалист по инфекциозни болести. Доктор по медицина. Част от екипа е на Инфекциозната болница в столицата. Асистент е в Катедрата по инфекциозни болести и тропическа медицина към Медицински университет, София.
Как да извадим кърлеж с конец ВИДЕО
Летният сезон е характерен и с ухапвания от различни насекоми, включително от кърлежи, които, както знаете, често са преносители на сериозни инфекции. Кога да посетите лекар, при какви оплаквания и симптоми да се усъмните, че може да сте заразени с нещо опасно – вижте в интервюто със специалиста.
- Д-р Вълков, невроболиозата е един от рисковете на лятото при ухапване от кърлеж. Как се проявява това заболяване?
- Лаймската борелиоза е кърлежо-предавано – вектор-преносимо заболяване. Като тук векторът, в 99% от случаите, са кърлежи. В много малко случаи и рядко това могат да са и някои видове комари.
Лаймската болест преминава през три стадия в развитието си. През първия се появява зачервяване на мястото на ухапването от кърлежа. Проявява се под формата на т.нар. еритема мигранс. Големината на това зачервяване или петно може да е от една стотинка до 30-40 см в диаметър. А самото му име подсказва, че дори и по-късно след ухапването, петна с подобна форма и различна големина може да се появят и на различни места по тялото, извън мястото на ухапването.
Вторият стадий на заболяването, обикновено, е свързан със засягане на опорно-двигателния апарат, под формата на асептичен или Райтер артрит, и на централна нервна система – със засягане на различни групи черепно-мозъчни или гръбначно-мозъчни нерви. И третият етап на заболяването е свързан основно с усложнения от страна на централната нервна система и опорно-двигателния апарат. Но тук вече артритите стават от асептични – в септични и могат да доведат по-късно до анкилози и до инвалидизация.
А по отношение на централната нервна система е характерна т.нар. триада на Баумуард-Гарин. Изразява се в засягане – едностранно или двустранно на седми черепно-мозъчен нерв, с развитие на асептичен менингит или менингоенцефалит и полирадикулоневрит. Невинаги триадата обаче е задължително да бъде изпълнена с тези три условия.
Понякога може да се прояви само с едностранно или двустранно засягане на седми черепно-мозъчен нерв. Дори в Германия, след данни за ухапване от кърлеж и наличие на едностранен или двустранен периферен парциалис, винаги, когато провеждат лумбална пункция, изпращат и материал за изследване за Лаймска болест или невроборелиоза.
- Ако кърлежът е заразен, това винаги ли означава, че човек ще се инфектира с борелиоза? Полезен ход ли е да се изследва кърлежът?
- Това е много интересен въпрос и е важно хората да са наясно с този проблем. Както казах, кърлежите са само преносители на борелиозата. Първо, едно ухапване от кърлеж невинаги означава, че човек ще се зарази с каквото и да е било кърлежо-предавано заболяване, не само с Лаймска болест. Но по отношение на Лаймската болест, ние имаме късмета, ако мога така да кажа, че дори 100% да е доказано, че кърлежът е заразен, при ухапването
не може да предаде борелиозата веднага
Трябва да мине известно време, за да може да предаде заболяването. И този времеви период е от порядъка на 16 до 24 часа. Колкото по-дълго кърлежът е върху нас, толкова по-голям е рискът, ако той носи Лаймска болест, да предаде борелиозата на гостоприемника. Това е едното нещо, което трябва да се знае.
Другото важно нещо е често допусканите грешки по отношение на третирането на кърлежите. Всякакви неща съм чувал от пациентите ни: някои ги горят с цигара, други ги мажат с олио и т.н. Един малко известен факт е, че кърлежите дишат чрез крачката си. Т.е., когато той се впива в човешкия организъм, потъва освен хоботчето и главата му. Когато сложим олио или някаква друга течност, това автоматически води до задавянето му и повръщайки, увеличава риска от заразяване. Това буквално е като инжекция, като шприц в тялото ни.
Освен това кърлежът не трябва да се върти нито по, нито обратно на часовниковата стрелка. Най-лесният и елементарен начин е просто да бъде изтеглен перпендикулярно на мястото, както се е впил. С една ръкавица или със специални пластмасови пинцети, които се продават в аптеките, човек може да го хване и да го изтегли бавно.
- Често ли установявате заразяване с борелиоза в България?
- Лаймската болест е сезонно заболяване – свързана е с активността на кърлежите. В България няма ясна статистика по отношение на заболеваемостта. По наши изчисления, около 400-500 човека на година се диагностицират в болниците с Лаймска болест. Като със сигурност, това са само малка част от случаите – има доста голям процент, които остават неизяснени или не стигат до лекар.
За щастие, в
болшинството от случаите
пациентите стигат до специалист в първи стадий на заболяването, който е и най-леко протичащият, най-лесно поддаващият се на терапия и най-бързо преминаващият. Сравнително малко са случаите (и тук няма статистика, за жалост) на пациенти, които са с втори или трети стадий. В днешно време, не само в България, а и въобще в Европа като цяло, един пациент, за да премине във втори или трети стадий на Лаймска болест, това се счита за грешка на медицинското изкуство – един не добре огледан, не лекуван, не диагностициран пациент.
- Казвате Лаймска болест и невроборелиоза. Това различни инфекции ли са?
- Не, причинителят е един и същ. Към момента в Европа са описани пет щама. Когато инфекцията достигне до централната нервна система и предизвика съответните изменения там, тогава вече говорим за невроборелиоза. По подобие на туберкулозата, например. Когато причинителят на болестта в хода на една системна инфекция достигне до централната нервна система и я засегне, тогава вече говорим за невротуберкулоза.
- Как може да се излекува невроборелиозата?
- Лечението на невроборелиозата е свързано с приложението на интравенозен, по възможност, антибиотик, при усложнените форми. А някои автори препоръчват при не усложнените, по-леко протичащи форми дори и приложение на антибиотик през устата. Важно е тук обаче, е да се съблюдава времето на приложение на антибиотика. Медикамент на избор по всички гайдлайни остава доксициклинът. Ако се приема през устата, лечението трябва да е минимум от 2 до 3 седмици. А венозното му приложение е до 2 седмици за невроборелиозата.
- Проф. Кантарджиев, в интервютата си препоръчва профилактично да се приема антибиотик при ухапване от кърлеж. Съгласни ли сте с тази препоръка?
- Може би ще влезем тук в малка конфронтация с проф. Кантарджиев. Ще се позова отново на европейските гайдлайни и в частност, тези на немското дружество по инфекциозни болести от една страна, както и на немското дружество по неврология и нервни болести, от друга страна. И двете дружества препоръчват и са категорични по темата, че към момента е
отречено приложението на антибиотик
с профилактична цел след ухапване от кърлеж. Антибиотик трябва да бъде включен само и единствено тогава, когато имаме доказана инфекция.
Дори нещо повече. На запад вече не говорят за Лаймска болест като отделна нозологична единица, а все по-често се среща в научната литература понятието „лайм дезийс комплекс”, което включва не само Лаймска болест, а и ред други бактериални и някои вирусни инфекции, които при впиване в човешкия организъм кърлежите могат да предадат. Например, това са някои стрептококови инфекции и около 5-6 вида вируси.
- А всички тези инфекции има ли ги, проявяват ли се и в България?
- Доста често имаме пациенти, които идват при нас с данни за ухапване от кърлеж и на мястото на ухапването диагностицираме наличието на еритема, подуване, уплътняване, дори признаци на флуктуация (раздвижване на течност в затворена мекостенна кухина). Но това не е типична еритема, което говори, че раната на мястото на ухапването представлява вторично инфектирано огнище, вследствие на самото паразитиране на причинителя. Т.е., той вкарва на мястото на ухапването ред други бактериални и вирусни инфекции, които предизвикват локална възпалителна реакция. Но това по никакъв начин не е Лаймска болест. Дори преди два дни имахме такъв случай в болницата.
- Лабораторните изследвания при съмнение за невроборелиоза надеждни ли са за доказване на инфекцията? Защо доста често дават положително или отрицателно фалшиви резултати?
- Когато говорим за диагностиката на Лаймската болест, имаме предвид наличието й като заболяване и се абстрахираме от невроборелиозата, като частен случай в протичането й. Златен стандарт при диагностиката на това заболяване са серологичните изследвания. Тук е важно да се знае, че когато има ухапване от кърлеж, преди да се появи типичната клинична картина, което може да стане в рамките на няколко дни след ухапването, ако вземем кръв и проведем изследването – нарича се „ELISA”, то в първите 4 до 6 седмица
рискът да получим фалшиво отрицателен резултат
е много голям. Причината за това е, че етиологичният причинител на Лаймската болест в първите 4 до 6 седмици активно атакува, инвазира и унищожава един специфичен вид имунокомпетентни клетки - белите кръвни клетки – т.нар. В-лимфоцити, които са в основата на производството на антитела. А методиката на диагностика се основава точно на доказването на тези специфични антитела. Затова препоръчваме на пациентите да изчакат минимум четири седмици, преди да си направят изследването. Това е в стандартния случай, когато се доказва наличието само на заболяването Лаймска болест, в пълния смисъл на думата.
Когато говорим обаче за невроборелиоза и въобще за всички невроинфекции, диагностиката е лабораторна – ликворна. Там задължително е провеждането на лумбална пункция, набавяне на материал от гръбначно-мозъчна течност, която се изпраща в съответните лаборатории – клинична, вирусологична и микробиологична. По отношение на Лаймската болест, златен стандарт в диагностиката е PCR теста. Важно е обаче да се знае, че при тази болест тестът излиза положителен в едва около 40% от случаите.
- Имайки предвид това, което казахте досега, от вируси или от бактерии по-често се причиняват менингитите?
- Менингитите, като всяка една инфекция, не правят изключение в това число. Могат да бъдат предизвикани както от вирурсни, така и от бактериални причинители основно. Има такива, които се причиняват и от гъбички и паразити. Острите вирусни инфекции на централната нервна система представляват над 85% от етиологично изяснените такива.
- Защо, въпреки диагностичния напредък все още остава висок процентът на етиологично недоказаните менингити?
- С колегите имаме един такъв цитат: диагностиката на невроинфекциите е на върха на пункционната игла – само и единствено в материал от ликвор. Ако биохимичните промени в ликвора са налице, тогава може да говорим за невроинфекция. Друг е въпросът дали ще успеем да докажем етиологичния
причинител на тази невроинфекция
Това е друг проблем, защото ликворът като цяло, или този участък от организма, е среда, която е по-специфична от серума. Много трудно се отдава на медицината да успее да изолира определени причинители от централната нервна система. Това е и причината за по-високия процент на етиологично неизяснени невроинфекции.
- През летния сезон ли са по-често срещани вирусните менингити?
- Не точно, дори напротив. Зачестяването на невроинфекциите не само предизвикани от вируси, но и от бактерии, в по-голямата си част се диагностицират през есенно-зимния период. Причината е, че тогава зачестяват вирусните инфекции, което повишава процентно и пациентите с невроинфекции. В над 90% от случаите менингитът е вторичен. Развива се на базата на някаква предшестваща, друга инфекция – ринит, ринофарингит, ларингит. Най-общо казано, катар на горните дихателни пътища, както и пневмония, уроинфекции. По съседство или по хематогенен път причинителят достига до централната нервна система и предизвиква невроинфекция.
- Оказва се, че дори ходенето боси може да предизвика навлизане на инфекции чак до централната нервна система...
- Да, и такъв е примерът с тетануса. Има описани случаи на тетанус при пациенти, при които инфекцията е преминала от повърхността на тялото, именно от ходилата при ходене боси по земята. Едно такова невинно нараняване като раничка, е достатъчно да попадне пръст в човешкия организъм. А навсякъде и повсеместно в почвата са разпространени спорите на клостридиум тетани. Освен спорите на този причинител там често се съдържат и други бактерии, които са аеробни. Когато те
попаднат заедно с пръстта в раната,
развивайки своя метаболитен цикъл, „изконсумират” кислорода от средата, т.е., от раната. Това понижава редокс потенциала на средата и дава възможност на патогенните щамове – на клостридиум тетани, който се развива само в безкислородни условия, от спори да премине във витална клетка. Вследствие на което започва да отделя и опасния токсин – тетаноспазмин, който става причина за развитието на едно от най-тежките заболявания в инфекциозните болести – тетанус.
- Коя е най-успешната профилактика на невроинфекциите? Има ли ваксини за най-често срещаните от тях?
- За щастие – да. Когато говорим за бактериални инфекции на централната нервна система, три са основните щамове, които предизвикват над 95% от случаите на етиологично доказани бактериални менингити и менинго-енцефалити. Това са: стрептококус пневмоние или известна още като пневмокок, менингокок и хемофилус инфлуенце. Към тях могат да бъдат добавени още три щама – ешерихия коли К1, капсулен антиген тип първи, листерия моноцитогенес и стрептококос агалакцие. За щастие, и към трите основни щама в момента има ваксина. Ваксината срещу пневмокока и хемофилус инфлуенца е задължителна и е залегнала в имунизационния календар у нас. За менингокока също има, но тя е препоръчителна.
По отношение на вирусните менингити през есенно-зимния период, един от основните причинители е грипът. Срещу него също има ваксина.
- А за тетануса?
- От доста време също има създадена ваксина. Тя е комбинирана – за дифтерия, тетанус и коклюш и също е задължителна ваксина, залегнала е в имунизационния календар. Така, че днес да се регистрира тетанус е грубо неспазване на имунизационния календар. Най-добрата профилактика на тетануса и на другите нервни инфекции си остава имунизацията.
- А при ухапване от кучета, което доста често се случва, не само през лятото, слага ли се ваксина профилактично?
- Ваксината срещу бяс съществува.
Има разработен противобесен серум,
който при пациенти, които са ухапани от кучета или от други животни, в това число и диви, е добре да бъде поставен възможно най-кратко време след ухапването. Той предотвратява развитието на заболяването и е причина за снижаване, разбира се, на заболеваемостта. Ваксината не е включена в редовния имунизационен календар, поставя се след ухапване от животно. Препоръчваме на пациентите, ако са станали жертва на такъв инцидент, да наблюдават животното, което ги е ухапало, тъй като то също развива симптоматика на бяс. Ако не може да бъде проследено, поставянето на серума става почти задължително.
- За какви симптоми трябва да следим?
- Симптомите може да се проявят няколко до десет дни. Основно са вързани с промяна в поведението на животното – прояви на агресивност, по-обилно слюноотделяне и малки кръвоизливи, основно в склерите, в очите. Важно е вашите читатели да знаят, че бяс може да бъде предаден и не само чрез ухапване. Причинителят може да проникне през кожата, през малки ранички, дори и при самото попадане на слюнка от болно животно върху нея. Това е вирусно заболяване. А мястото на ухапването, на проникването на причинителя става безчувствено или може да се усеща леко мравучкане.
- С какво може да се третира раната след ухапване, за да не стане заразяване?
- Веднага след ухапването трябва да се направи промивка с дезинфектант – разтвори на йодна основа (йодбензин, йодасепт), както и компреси с кислородна вода и реванол. Те са ефективни не само при ухапване от куче, но и за предпазване от тетанус. Тук особено голямо значение играе водородният прекис или т.нар. кислородна вода. Тя повишава редокс потенциала в раната – вкарва допълнителен кислород в нея, а кислородът потиска развитието на анаеробните микроорганизми.
Подготви Милена ВАСИЛЕВА
