Доц. д-р Ботьо Ангелов, д.м., е началник на Първо очно отделение на „Александровска” болница. Преподава в Катедрата по офталмология на Медицинския университет в София. Специализира в Швеция, Германия, Унгария и Украйна. През 2011 г. доц. д-р Ботьо Ангелов основава фондация „Национална академия глаукома“. Член е на Националната глаукомна асоциация, както и на международни организации, специализирани в сферата на офталмологията. Организира провеждането на симпозиуми на фондация „Национална академия глаукома”.
Над седем милиона души ослепяват всяка година. С тази тревожна статистика посрещаме тази година Световния ден на зрението, който ще се проведе на 9 октомври. По данни на Световната здравна организация се увеличава слепотата, причинена от хронични заболявания, при положение че до 80% от случаите могат да бъдат избегнати, ако са резултат от лечими очни заболявания.
Приблизително 285 милиона души по света живеят със слабо зрение и слепота. От тях 39 милиона души са слепи. 246 милиона имат умерено или тежко увреждане на зрението. Около 19 милиона деца са с увредено зрение, а около 65% от всички хора, които са с увредено зрение, са на възраст 50 и повече години.
- Доц. Ангелов, посочвате фрапиращи данни: от една страна, 50% от хората не знаят, че страдат от глаукома, и от друга – 50% от диагностицираните с глаукома всъщност не страдат от нея. Бихте ли коментирали какво стои зад тези цифри?
- Глаукомата сега е едно от най-дискутираните и неясни в някои отношения заболявания в офталмологията. Около 50-59% от болните са недиагностицирани, около 50% от лекуваните за глаукома нямат глаукома, над 50% от пациентите не спазват стриктно предписвания лечебен режим. Голяма част от тях са с повече от 10 години давност на заболяването и тежки зрително-функционални нарушения при поставяне на диагнозата им.
- От това, което казвате, оставам с впечатлението, че проблемите идват от диагностиката. Какви са препъникамъчетата в това отношение?
- Преди да отговоря на въпроса ви, бих искал с няколко думи да поясня какво заболяване е глаукомата. Тя е една от водещите причини за необратима слепота по света. Тя може да се лекува успешно, подчертавам това, защото някои казват, че глаукомата не може да се лекува, макар че е хронична, дегенеративна оптикопатия, при която има загуба на ганглийни клетки на ретината и се развива атрофия на очния нерв. Вследствие на това се губи част от периферното, а след време – и централното зрение.
Заболяването е двуочно, но има форми, които засягат и само едното око. Основен проблем е, че повечето хора свързват глаукомата с високото вътреочно налягане. Но има редица случаи, при които стойностите на вътреочното налягане не са единствен и водещ симптом за поставяне на диагнозата. Т.е. за някои хора дадената стойност е нормална, а за други – висока. Както например е и при стойностите на кръвното налягане – за едни пациенти е високо и те трябва да се лекуват, за други – те са нормални и не водят до здравословни проблеми. По същия начин нещо подобно се случва и при глаукомните пациенти. Тези норми на вътреочното налягане са абсолютно индивидуални за всеки човек и за всяко око. Отделно от това, около 30% от хората може да бъдат с глаукома без високи стойности на вътреочното налягане. Говоря за т.нар. глаукома с нормално вътреочно налягане или по-скоро с ниско вътреочно налягане. Така че стойността на вътреочното налягане не е единственият критерий във всички случаи. Той е важен показател, но има и много други критерии, които трябва да се отчитат.
- Кои са тези критерии?
- Трябва да се направят задължително и други изследвания, както структурни, така и функционални, а не само мерене на вътреочното налягане: дали има изменения на очното дъно, на предочния сегмент.
Роговичната дебелина също трябва да се измери,
за да може да се преизчислят по таблици стойностите на вътреочното налягане към по-реални стойности. Така че за точната диагностика има различни форми, варианти и всичко е много индивидуално. Съществуват доста трудности по диагностиката, включително и по отношение на ранната диагностика, особено при отдиференцирането на здрав от болен пациент, тъй като границата е много тънка, ако можем така да се изразим. Разбира се, при по-напредналите форми на глаукома нещата в голяма степен вече са по-ясни. Но поставянето на диагнозата, особено в по-ранните стадии, е доста трудна работа и изисква прецизност, висока квалификация и използване на съвременни диагностични методи на изследване.
- Какви са възможностите на тези съвременни диагностични методи?
- С помощта на голям комплект от такива методи, на базата на получените резултати, можем да преценим има ли здравословен проблем на очите и точно какъв е той. И ако има – докъде е стигнал процесът. Също много важно е пациентите, които имат глаукома, да се проследяват във времето дали имат прогресия на заболяването.
- Какво трябва да се направи, ако се установи, че глаукомата прогресира?
- Трябва да се направят допълнително редица изследвания, за да може да се проследява има ли прогресия или не. Ако има прогресия, значи лечението не е най-адекватното. Т.е. трябва евентуално да се направят промени – да се премине към увеличаване на капките, съответно може да се приложи и лазерно лечение – според вида, формата на глаукомата и стадия, или хирургично лечение в различните му варианти. Т.е. всичко е много индивидуално и много специфично.
- При избора на терапия какви са прицелните стойности на вътреочното налягане?
- Пациентите трябва да знаят, че вътреочното налягане има прицелни стойности, които са различни при всеки. Всъщност доста е трудно да се установи каква е прицелната стойност при всеки човек. В световен мащаб това е проблем и донякъде отговаря и на вашия въпрос в началото, защо около 50% от пациентите, на които е поставена диагнозата глаукома, реално нямат такова заболяване. Другият фрапантен факт е, че около 50% от реално болните в световен мащаб на практика не знаят за заболяването си,
не се лекуват и губят зрение
Глаукомата е хронично заболяване – каквото вземе от зрението, на практика не го връща. За да се стопира заболяването на по-ранен етап и пациентът да съхрани своето зрение за дълъг период от своя живот, трябва да се обърне внимание основно на ранната диагностика, на адекватното терапевтично поведение и на контрола на пациентите. Проблемът е, че много често пациентът има и други заболявания, които понякога се бъркат с катарактата – например, с вътрешното перде.
- Бихте ли дали пример за такъв проблем?
- Например пациентът има катаракта или вътрешно перде и знае, че зрението му постепенно ще отслабва – първо на едното, а след това респективно и на другото око. Пердето „узрява”, но болният не е съгласен да се оперира и не търси консултация със специалист. След време се оказва, че паралелно с пердето се е развило и друго заболяване – глаукома, наречена в цял свят „тихият крадец на зрението”.
Затова в много от случаите заболяването се диагностицира твърде късно, когато вече е в напреднал стадий. Пациентът си мисли, че просто зрението му продължава да отслабва от катарактата, а се оказва, че причината е другаде – в глаукомата. При някои пациенти може да има и трето заболяване – например сенилна макулна дегенерация - дегенерация на ретината, свързана с възрастта. Затова е много важно болният да си изследва редовно, при всеки преглед състоянието на очното дъно и на другите структури на окото със съответните апарати. И ако има данни за настъпили промени, да се направят съответните изследвания и да се предприемат необходимите терапевтични мероприятия. Глаукомата е проблем, който засяга около 2% от населението над 40-годишна възраст по света, като най-често срещана е първичната откритоъгълна глаукома. С напредване на възрастта нараства и този процент на заболеваемост. В световен мащаб хипердиагностиката при 50% от болните и недиагностицираните 50% от друга страна, може да се обясни и с това, че пациентите, по принцип, не ходят навреме на преглед, включително и на профилактични прегледи и не се изследват прецизно с всички съвременни апарати и технологии. Въобще, факторите са много.
- В България също ли е така?
- България също не прави изключение, но ние, на практика,
нямаме точни статистически данни
Провеждаме най-различни кампании, когато отбелязваме Световната седмица за борба с глаукомата или Световния ден на зрението, които са в интерес на самите пациенти. Целта ни е да се отдиференцират рано съответните заболявания, да се лекуват своевременно и както трябва.
- С кое заболяване се бърка най-често глаукомата при тези 50%?
- Проблемът е в стойността на вътреочното налягане – нормалните му стойности са в много широк диапазон – между 10 и 21 мм живачен стълб. Може човек да има 15 мм вътреочно налягане на съответното око и да има глаукома. Може да има и 21 мм живачен стълб, но да няма глаукома. Т.е. всичко е много относително. Затова се правят и изследвания със съответния апарат за изчисляване дебелината на роговицата - т.нар. пахиметрия. След това се преизчислява вътреочното налягане. Има хора, при които се махат 5 до 8 милиметра от стойността на вътреочното налягане, когато роговицата е по-дебела. При други, с по-тънка роговица, пък се прибавят от 2 до 9 мм. Така че има и такъв момент при диагностиката за по-реално изчисляване на вътреочното налягане. Много са факторите, но един от основните е вътреочното налягане и неговите колебания, както и изгледът на очното дъно, на диска на зрителния нерв – дали има ескалация или не. Така че проблемът е не толкова, че се бърка с някакво друго заболяване, колкото дали има глаукома или не. Има много широки физиологични вариации в стойностите на вътреочното налягане при разните хора, в изгледа на очното дъно и диск на зрителния нерв, както и редица други структури в окото. Затова е много трудно да се каже точно дали в този случай става дума именно за глаукома или не.
- Може ли да се говори за рискови фактори при глаукомата?
- Разбира се, има редица рискови фактори при това заболяване: напредването на възрастта, някои общи заболявания, които също могат да доведат до по-голяма заболеваемост. Има и генетични такива диспозиции. Хубаво е фамилии, които имат близък с доказана глаукома, да се изследват профилактично.
- На каква възраст е добре да започнат да се правят профилактични изследвания?
- Няма някаква такава определена възраст за започване на профилактични изследвания, тъй като има и глаукоми, които се развиват още след раждането. Разбира се, те са много рядко срещани. При тях основна роля играят генетичните фактори. Но хората, които имат близки с вече доказана глаукома, е хубаво да се изследват редовно, защото с напредване на възрастта честотата нараства.
- Има ли начални симптоми, които да ни подскажат наличието на сериозен проблем със зрението?
- Има малко форми и видове, при които може да има някакво дразнене или зачервяване на окото. Най-често това са единични случаи при закритоъгълната глаукома. При пациентите с първично откритоъгълни глаукоми няма болка – те постепенно забелязват, че имат някакво намаляване на зрението. За съжаление повечето от тях си мислят, че е въпрос на диоптри и очила. Но се оказва, че проблемът не е рефлективен и за смяна на очилата, а в това, че зрението намалява поради заболяване на окото.
Господинка Чанкова – Димитровград:
Колко профилактични прегледи на очите поема НЗОК за 1 година?
За съжаление пациентът има право само на два такива прегледа по Здравна каса през годината – т.е. на шест месеца по един преглед. Но въпросът не е само в меренето на вътреочното налягане, а трябва да се направят и редица други изследвания. Някои от тях се поемат от Касата по клинична пътека – може да се приеме пациентът в очното отделение и да му се направят съответните изследвания с всички съвременни апарати. Има обаче и апарати, при които изследванията, за съжаление, не се поемат по клинична пътека, но те са предимно в някои частни клиники. Там е въпрос на желание и възможности на пациента. Но това, с което разполага “Александровска” болница, е напълно достатъчно, за да се направят на пациента съответните изследвания. А пациентите с група инвалидност дори и потребителска такса няма да плащат за тези два дни престой в отделението.
Това заболяване има няколко разновидности
Повечето пациенти не знаят, че има различни форми и видове глаукоми, които имат някои свои особености и разлики. Най-често срещаната форма е първичната откритоъгълна глаукома. Това е заболяване на двете очи, но в едното око измененията са по-напреднали. При тази глаукома няма някакви особени оплаквания, освен намалението на зрението във времето, дразнене и т.н. Има и закритоъгълни глаукоми, при които с времето се закрива преднокамерният очен ъгъл. При тях може да има някакви усещания за дразнене, зачервяване на окото, а в някои по-тежки случаи да се появи и остър глаукомен пристъп, който протича с явна симптоматика:
- Рязко намаление на зрението в съответното око, с болки в половината на главата.
- Зачервяване на окото и с някои общи оплаквания на пациента. Но това са много редки случаи.
Закритоъгълната форма се среща по-рядко. Има също така и псевдо-фертилни глаукоми, вторични, травматични глаукоми, вследствие на някои общи заболявания, като напреднала хипертонична болест или захарен диабет, със завишени стойности на кръвната захар. По-общо тези глаукоми се определят като първични и вторични. Затова има и изкуство в лечението при всяка една от формите и видовете. Освен това глаукомата е специфична при всеки човек и при всяко око. За успешното лечение е много важно също и болните с глаукома да бъдат правилно проследявани и контролирани. Желателно е, ако пациентите имат някакви оплаквания, да не чакат, а да отидат на преглед при офталмолог. Ако се установи някакво заболяване, добре е пациентът да се насочи към специалист. Освен измерването на очното налягане трябва да се направи измерване на заден и на преден очен сегмент, пахиметрия - измерване дебелината на роговицата, както и компютърна периметрия. Ако има възможност, е добре пациентът да се изследва с образно-диагностични методи, като ОСТ (оптична кохерентна томография), Хайделберг ретинен томограф. Т.е. трябва да се направят редица изследвания, в съвкупност. След това вече, когато се видят резултатите от тях, да се преценят нещата към момента.
Апропо!
Всъщност какво от лечението на очните заболявания се покрива от Касата? При оперативното лечение не се налага да се закупуват някакви допълнителни консумативи и материали. Заплащат се от пациента имплантите, които не се поемат от Здравната каса. Те са вече по-скъпи, но има и варианти, ако пациентът няма възможност да ги заплати, да се направи хирургия без използването на такива импланти.
Цената е различна, в зависимост от това какви са те. Варира от 400, 600 и нагоре - до 1600-2000 лв. Има, разбира се, и по-скъпи, но те не се използват в България. Не е необходимо пациентите да се стряскат от тези неща, въпросът е да се потърси своевременна медицинска помощ. Лошо е, че Здравната каса не поема, не реимбурсира на 100% медикаментите, които са за глаукома. Най-често това са капките за понижаване на вътреочното налягане. Поема се едва 50% от цената им. Проблемът е, че това е хронично заболяване, че трябва да се лекува цял живот. В някои случаи болните имат и други придружаващи хронични заболявания, което определено утежнява бюджета им.
Важно е българите да не забравят да се изследват, тъй като профилактиката е в основата на медицината при всяко заболяване - офталмологията не прави изключение в това отношение. Следващото важно нещо за постигане на добри резултати в лечението е сътрудничеството между лекар и пациент. Целта е да се помогне на пациента, и то навреме.
Милена ВАСИЛЕВА
Доц. д-р Ботьо Ангелов, д.м.: Половината от хората с глаукома нямат такова заболяване!
Стойността на вътреочното налягане не е единственият критерий за поставяне на диагнозата
