Д-р Георги Желев, д.м.: „Западният тип диета“ е основна причина за възпалителни чревни болести

Какво причинява развитието на възпалителни заболявания на червата, как се диагностицират и лекуват? По темата разговаряме с д-р Георги Желев, д.м.

Визитка ♦ Д-р Георги Желев, д.м., е специалист по хирургия с над 17 години медицински опит. Част от екипа е на Клиниката по хирургия към Клиничен център по гастроентерология, УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ“. Практиката му е фокусирана върху лапароскопската, колоректалната, стомашната, жлъчночернодробната и панкреасна хирургия, както и хирургии на херниите аноректална и бариатрична хирургия.  ♦ Завършва Медицински университет - София през 2005 г. със специалност „Хирургия“. Има придобита научна и образователна степен „доктор“ след защита на дисертация на тема: „Лапароскопска холецистектомия при усложнена форма на жлъчнокаменна болест – мерки за безопасност“. Преминал е специализации в Хайфа през 2017 г., Марсилия през 2012 г. и Атина през 2016 г.; ♦ Член е на Българското хирургично дружество и на Българския лекарски съюз

- Д-р Желев, какво причинява развитието на възпалителни чревни заболявания (ВЧЗ)? Значителният напредък на медицината през последните години успя ли да разкрие напълно етиологията на ВЧЗ или тя все още си остава неизвестна?

- Въпреки напредъка на съвременната медицина, етиологията на ВЧЗ остава неясна. Възпалението е патофизиологичен процес, който настъпва в отговор на вътрешни или външни дразнители и представлява защитна реакция на организма, спрямо тези дразнители.

Задачата на възпалителния отговор е да локализира и отстрани увреждащите вътрешни или външни агенти.

При ВЧЗ този възпалителен отговор е абнормен, поради нарушение на контролиращите възпалението механизми и това води до увреда на засегнатите тъкани.

- Каква е ролята на чревния микробиом в този процес?

- Доскоро ВЧЗ се числяха към т.нар. „автоимунни заболявания“, но съвременното схващане е, че са болести, свързани с нарушение на чревните бариерни механизми и развитие на чревна дисбиоза. Предразполагащите към развитие на ВЧЗ фактори са генетични, екзогенни и дисбиозата. Генетичните фактори са свързани с гени, кодиращи белтъци, участващи в каскадите на възпалителния отговор. 

Към екзогенните фактори може да се отнесе начинът на хранене – т.нар. „западен тип диета“, някои съставки на храната, като глутен, лактоза, фосфати, наномолекули, натриевият хлорид, емулгенти, малтодекстрин, карбоксиметилцелулоза и др. Тютюнопушенето също се асоциира като предразполагаща нокса.

Оказва се, че особено важен фактор е състоянието на чревната микробиота.

Контактните зони на макроорганизма с околната среда (кожата и лигавиците, включително чревната мукоза) са колонизирани от буквално трилиони микрооганизми (вируси, бактерии, гъби, еукариоти). Основната част и разнообразие от микробиотата се съдържа в стомашночревния тракт, и особено терминалния илеум (крайната част на тънкото черво) и дебелото черво.

Макроорганизмът и неговата микробиота еволюционно са изградили полезна за двете страни взаимовръзка, която е есенциална за здравето на организма и метаболизма, особено на някои макромолекули, като например, целулозата.

Микроорганизмите продуцират важни съставки, като витамин К (есенциален елемент на кръвосъсирването) и късоверижни мастни киселини (енергиен източник за клетките на чревната лигавица). 

Нормалната микробиота има важно значение за функционирането на имунната система. Тя предпазва от инвазията на патогенни микроорганизми.

При нарушение на лигавичните бариерни механизми, безвредните коменсални микроорганизми могат да се превърнат в патогенни, като това води до възпалителна реакция. Установено е, че при болест на Крон и улцерозен колит, промените в микробиотата са в посока намаляване на броя и разнообразието на микробните видове.

- Какви са механизмите за развитие на болестта на Крон и улцерозния колит? Има ли си свои специфики възпалението при тези две заболявания?

- По-горе очертахме основните патогенетични механизми на възпалителните чревни заболявания, но в резюме процесът включва комбинация от няколко фактора: наличие на патоген (увредена микробиота), нарушена регулация на имунния отговор, водещо до абнормален възпалителен отговор, като тези процеси са обусловени от определени генни състояния и фактори на околната среда.

Възпалителният процес се медиира от клетките на имунния отговор (основно Т лимфоцити), секретиращи провъзпалителни субстанции (интерлевкини и хемокини), което води до инфилтрация на тъканите от клетки на имунния отговор и тъканна увреда.

- Кои са основните разлики между болестта на Крон и улцерозния колит, включително честотата им на разпространение, алармиращи симптоми и тежест на протичане?

- ВЧЗ могат да имат типично протичане, но да бъдат трудни за разпознаване, дори и от най-големите специалисти, занимаващи се с диагнозата и лечението им.

Различаването на болестта на Крон от улцерозния колит понякога също се оказва трудна задача, като категоричен отговор е невъзможен, дори и след патохистологично изследване на засегнатите тъкани. Тези пациенти биват класифицирани като недетерминиран (неопределен) колит. 

Няколко са основните разлики, които могат да се очертаят: при болест на Крон в 80% от случаите има засягане на тънкото черво, като болестта е възможно да се прояви във всички отдели на стомашночревния тракт от устата до ануса, докато улцерозният колит (УК) засяга само дебелото черво.

При болест на Крон ректумът много рядко се засяга, а ако има дебелочревна проява, то тя е предимно в десните части на колона, докато при УК промените са по-често в ляво, като ректумът се засяга в различна степен.

При болест на Крон рядко има масивна ректорагия - изхождане на кръв (налице е при по-редките случаи на Крон колит), а при УК това е чест симптом.

Болестта на Крон се характеризира с висока честота на формиране на фистули със съседни органи, което не се случва при УК.

При болест на Крон често има перианални прояви – абсцеси и фистули, които липсват при УК.

При болестта на Крон, чревните лезии са асиметрични, сегментни с редуване на здрави участъци (зони на прескачане на болестта), а при УК засягането е симетрично и без подобни прекъсвания.

Двете заболявания могат да бъдат различени и по ендоскопската картина, която разкриват. Промените при болестта на Крон са петнисти, с наличие на разязвявания, но често се установяват здрави участъци от чревната лигавица в засегнатите зони.

При УК възпалителните промени са дифузни и еднородни.

Патохистологичните разлики са, че при болестта на Крон възпалението е трансмурално, т.е. засяга всички слоеве на чревната стена, а често ангажира и мезентериума (опоръка на червото), установяват се т.нар. епителоидни (сарком-подобни) грануломи както в чревната стена, така и в лимфните възли, докато при УК възпалителните промени са предимно повърхностни (с изключение на особено тежките случаи) и епителоидни грануломи не се установяват.

Често обаче двете заболявания протичат сходно, като общите симптоми са диария, понякога запек или редуване на двете състояния, „спешна“ нужда от дефекация, чувство за недоизхождане, изхождане на кръв и/или слуз, периодично повишаване на температурата, загуба на апетит и телесна маса, отпадналост, нощно изпотяване, а при жените – нарушение на менструалния цикъл.

Болестността (частта от популацията, която е засегната от заболяването за даден период от време) при ВЧЗ за 2021 г. е 321/100 000 в световен мащаб и бележи нарастване с 46% в сравнение с 2006 г.

Заболеваемостта (нововъзникналите случаи за даден период от време) е 18/100 000 души. Най-засегнати са страните в Западна Европа, скандинавските държави, САЩ и Канада. 

В България, която е сравнително пощадена, поради по-ниската заболеваемост, са регистрирани около 5000 пациенти с ВЧЗ. В последните години и у нас се регистрира обаче тенденция за нарастване на заболеваемостта и болестността.

- Каква е разликата между чревно възпаление и синдром на раздразненото черво?

- Накратко, синдромът на раздразненото черво може да се каже, че е по-скоро функционално нарушение, докато ВЧЗ са болести, причинени от ексесивен възпалителен процес.

Понякога обаче наистина е трудно различаването на двете заболявания, поради наличието на припокриващи се симптоми: диария, запек, редуването им, примес на слуз във фекалиите, подуване на корема, метеоризъм, чувство за пълнота, нарушено качество на живот.

Синдромът на раздразненото черво не се класифицира като заболяване, а по-скоро като сбор от симптоми.

При него не се регистрира възпалителен процес (липсва лабораторна констелация за възпаление), няма типични промени при провеждане на ендоскопия, не налага хоспитализация и хирургично лечение, и няма повишен риск от колоректален карцином.

Повлиява се добре от симптоматично лечение и промени в начина на живот, контрол на стреса. 

Синдромът на раздразненото черво често е диагноза на изключването, т.е., отхвърляне на други заболявания, които могат да имат подобна симптоматика. 

Като диагностични критерии за синдром на раздразненото черво са предложени следните: коремна болка и/или дискомфорт за поне 12 седмици (дори и непоследователни) в последните 12 месеца, съпроводени с поне 2 от следните симптоми:

• Облекчение на оплакванията след дефекация;

• Начало на оплакванията, асоциирано с промяна на честотата на дефекация;

• Начало на оплакванията, асоциирано с промяна на консистенцията на фекалиите.

Д-р Георги Желев

- Може ли ракът на дебелото черво да се развие като усложнение на болестта на Крон?

- Пациентите с болест на Крон и улцерозен колит са с повишен риск от развитие на колоректален карцином, като при тях прогнозата е по-лоша, в сравнение с пациентите със спорадичен рак на дебелото черво. 

Рисковите фактори са УК и болест на Крон със засягане на дебелото черво, 8-10-годишна анамнеза за заболяването, тежко изразени възпалителни промени, наличие на първичен склерозиращ холангит, установена дисплазия (начална малигнена трансформация) в чревната лигавица, фамилна анамнеза за колоректален карцином.

- Кои са отделните стъпки в диагностиката на болестта на Крон и улцерозния колит?

- Един от най-важните реквизити за поставяне на правилна диагноза е добре снетата анамнеза на пациента с насочено внимание към специфичните симптоми за заболяването.

Задължителни са лабораторните изследвания, които обаче са неспецифични и трябва да се интерпретират само в определен клиничен контекст.

Това се отнася включително и за фекалния калпротектин, който често бива смятан за специфичен за ВЧЗ лабораторен маркер, но повишението му е свързано с възпалителни промени в чревната стена, които могат да бъдат от всякакъв тип. 

Ултразвуковото изследване (ехография) в ръцете на опитен ехографист може да е от незаменима помощ за диагнозата.

Едно от най-важните изследвания е фиброколоноскопията (колоилеоскопия), в някои случаи се налага извършване на фиброгастроскопия, а при неясни диагнози – капсулна ендоскопия, компютърна томография, ентероклиза, магнитнорезонансно изследване, лапароскопия.

Не на последно място остава ендоскопската биопсия и патохистологчното изследване, макар че се характеризира с висока честота на фалшиво негативни резултати, особено при болестта на Крон, която често е локализирана дълбоко в тъканите, както споменах по-горе.

- През какви етапи преминава лечението?

- Това е голям въпрос, по който има изписани огромно количество страници. 

Съществуват световни препоръки (гайдлайни), които търпят постоянни и динамични промени. Освен симптоматичното и диетичното лечение, се използват различни групи лекарства, които имат за задача да контролират възпалителния процес и да модулират имунната система.

Това са аминосалицилати (5-ASA), кортикостероиди, имуномодулатори – тиопурини, метотрексат, калциневринови и J-киназни инхибитори. Биологичното лечение включва инхибитори на проинфламаторните цитокини и интегриновите антагонисти.

Тези медикаменти са различни типове моноклонални антитела с насочено противодействие спрямо определена молекула. Напоследък се говори и за т.нар. „малка молекула“, като предимствата на тези препарати са възможността за перорален прием.

- Какво е мястото на оперативното лечение?

- С развитието на медикаментозната терапия и особено на биологичното лечение, частта на хирургията в третирането на ВЧЗ значително намалява в годините, но тя все още остава значима.

Абсолютните показания за хирургично лечение са свързани обикновено с настъпили усложнения на заболяването, които са рефрактерни на медикаментозно лечение – тежкостепенно кървене, чревна перфорация, тежкостепенно стеснение, водещо до чревна непроходимост, токсичен мегаколон, колоректален карцином.

Лечебни билкови смеси при хроничен и язвен колит

Към относителните показания се отнасят непълните стенози на чревния лумен, фистули със съседен орган, перианални фистули.

При улцерозния колит има хирургичен метод, чрез който може на практика да се отстрани заболяването и това е т.нар. ресторативна проктоколектомия, при която се отстранява цялото дебело черво и ректума, формира се резервоар (пауч) от тънко черво, който се анастомозира (свързва) с аналния апарат.

Тази операция е изключително трудоемка, продължителна, технически изискваща и променяща живота на пациента (невинаги за добро), поради което поставянето на индикации за прилагането, както и подборът на болните, подходящи за нея, трябва да е изключително внимателен. 

Както става ясно, мястото на хирургията в лечението на ВЧЗ е предимно в третирането на усложненията или при неуспех на медикаментозното лечение. Пациентите са хронично страдащи и увредени.

В допълнение, непълното разбиране на биологичното поведение и системните прояви на болестта на Крон и улцерозния колит, са факторите, които правят този раздел на коремната хирургия труден, предизвикателен и непредпочитан.

По стечение на обстоятелствата съм роден на 19 май, обявен за Световен ден на възпалителните чревни заболявания. По повод отбелязването му и тази година, бих искал да благодаря на проф. Пламен Пенчев за „жилото и за меда“, за менторството и съвместната работа с пациенти с ВЧЗ.

Ново съединение предлага надежда за лечение  Резултатите от скорошно проучване дават надежда, че (S)-IBD3540 е обещаващ подход за лечение на ВЧЗ при хора. Учени са генерирали няколко съединения, инхибиращи ензима, който става необичайно активен в дебелото черво на хора с болест на Крон или улцерозен колит. „Идеята, че сме открили съвсем нова терапевтична мишена и успешно сме разработили добре поносимо и ефикасно хапче за инхибиране на мишената, е наистина вълнуваща“, казва главният автор на изследването Барбара Слъшър от Медицинския факултет на „Джон Хопкинс“ в Балтимор, Мериленд. Ензимът, наречен глутамат карбоксипептидаза II, или GCPII, се очертава като обещаваща терапевтична цел при ВЧЗ. Учените изследват три от съединенията, генерирани в миши модел на остър колит. Всяко от тях дават на мишките орално веднъж на ден, но само едно – наречено (S)-IBD3540, намалява възпалението – инхибира около 75% от активността на GCPII в дебелото черво и показва подобрена ефикасност в сравнение с лекарствата, които в момента се използват за лечение на болестта на Крон и улцерозен колит. Мишките, третирани с (S)-IBD3540, имат подобрена консистенция на изпражненията и по-малко ректално кървене, установяват учените.  Екипът е проектирал (S)-IBD3540 да остане в червата - характеристика, която трябва да подобри безопасността му и да намали риска от излагане на останалата част от тялото, когато се приема през устата. И действително, третираните мишки не показали видими неблагоприятни странични ефекти. Към клиничните изпитвания След това учените са тествали (S)-IBD3540 върху „мини-черва“, отгледани в лабораторна чиния от тъкани от биопсия на пациент. Съединението защитава човешките клетки на дебелото черво от оксидативен стрес и подсилва целостта на бариерата, която обикновено се образува от тези клетки. „Това е първата демонстрация на перорален инхибитор на GCPII, защитаващ функцията на червата“, казва водещият изследовател Даян Питърс. - Ефикасността на (S)-IBD3540 при предклинични модели на мишки и хора, без доказателства за токсичност, е силно окуражаваща.“ В ход са допълнителни проучвания за улесняване на превода на (S)-IBD3540 в първите опити при хора, казват авторите.

 Милена ВАСИЛЕВА