Акад. проф. д-р Тройчо Троев, д.м.н., е началник на Отделение по физикална и рехабилитационна медицина в МБАЛ „Св. София”. Има две специалности - вътрешни болести и физикална медицина и рехабилитация. През 1994 г. придобива научна степен „доктор“, а през 1996 г. е избран за редовен доцент по физиотерапия и рехабилитация. Докторската му дисертация е посветена на лечението на млади пациенти с Бехтерев.
Доктор на медицинските науки става с темата „Интегриран програмен подход за лечение и рехабилитация при болни с метаболитен синдром (активна кинезитерапия, хидролечение и диета)” през 2011 г. Година по-късно става професор, а от 2013 г. е и академик от Българската академия на науките и изкуствата (БАНИ).
Проф. Троев е бивш национален консултант по специалността „Физикална и рехабилитационна медицина“. Председател е на Републиканското дружество по физикална медицина и рехабилитация, и член на републиканския комитет по физиотерапия и рехабилитация. Оглавявал е Етичната комисия към БЛС – столична колегия. Членува в Асоциацията по физикална и рехабилитационна медицина. Почетен член е на Асоциацията на кинезитерапевти и рехабилитатори в България.
Проф. Троев участва в редакционните колегии на няколко медицински издания: „Неврорехабилитация”, „Превенция и рехабилитация”, „Български медицински журнал”, „Физикална медицина, рехабилитация, здраве”, „Рехабилитационна медицина и качество на живот”. Експерт е към Комисията за лечение в чужбина на Министерството на здравеопазването и председател на профилната комисия по физикална и рехабилитационна медицина към Фонд за лечение на деца (ЦФЛД).
От дълги години е председател или член на държавна изпитна комисия по специалността „Физикална и рехабилитационна медицина”, както на изпитната комисия за зачисляване на лекари по специалността „Физикална и рехабилитационна медицина”. Участва в научни журита в София, Пловдив, Плевен, Стара Загора. Проф. Троев участва и в курса Canadian Forces English course STANAG 6001 в Канада.
Метаболитният синдром е едно от най-често срещаните заболявания на обменните процеси. Последните проучвания на Световната здравна организация са изключително тревожни, тъй като доказват, че всеки четвърти човек, т.е. 25% от населението, страда от тази болест. С възрастта възможността за развитието на метаболитен синдром тенденциозно се увеличава.
Какво се крие зад диагнозата метаболитен синдром, как се проявява, по какъв начин се диагностицира и кои са рисковите фактори за появяването му, разговаряме с проф. д-р Тройчо Троев, д.м.н. - специалист по вътрешни болести, физикална медицина и рехабилитация.
- Проф. Троев, доколко значим е проблемът с метаболитния синдром не само в България, а и в останалите страни?
- Метаболитният синдром или метаболитният дисбаланс има голямо социално-икономическо значение – превръща се в глобална опасност за човешкото здраве. Основен рисков фактор е за заболеваемост и смърт от сърдечносъдови заболявания в нашето общество.
Интердисциплинарен проблем е, с който се занимават колеги с различни специалности – както ендокринолози, така и лабораторни лекари, диетолози, нефролози и гастроентеролози, защото пациентът може да има и микроалбуминурия, немастна стеатоза на черния дроб и т.н. С лечението му сме ангажирани и ние – специалистите по физикална и рехабилитационна медицина.
- Различни състояния ли се определят с термините метаболитен синдром и затлъстяване?
- Това са съвсем различни неща. Затлъстяването не е синоним на метаболитния синдром. Има консенсус за диагностиката на този синдром, който е създаден през 2005 г. от Международната диабетна федерация. Включени са следните пет синдрома или критерии. Първият критерий е централно затлъстяване, тоест, обиколката на талията е над 94 см за мъжете и повече от 80 см за жените от европеидната раса. В другите етнически групи стойностите са различни.
Например в САЩ коремната талия за мъже е над 102 см, а за жени - надвишава 88 см. Второ, повишени триглицериди – повече от 1,7 mmol/l или ако имат специфично лечение. Третият критерий – понижение на HDL т.нар. добър холестерол, който трябва да бъде по-малко от 1.03 mmol/l за мъжете, а за жените – под 1, 29 mmol/l или да има специфично лечение.
Четвъртият – повишено артериално налягане – повече от 130 на 85 или лечение на хипертонията. И петият критерий е повишена плазмена глюкоза на гладно, повече от 5.6 mmol/l или нарушен глюкозен толеранс, тоест диабет тип 2. От тези пет критерия трябва да има три налице, за да се постави диагноза метаболитен синдром. Както виждате, не можем да кажем, че затлъстяването е синоним на метаболитния синдром.
Освен увеличената коремна обиколка трябва да има наличие и на други от тези показатели, за да поставим точната диагноза. Още от миналия век - 1920-1923 г., започват първите описания на синдрома от колеги от различни специалности. И съответно, самият метаболитен синдром или дисбаланс има доста наименования, с които е известен – синдром на благополучието, заради затлъстяването и обиколката на талията, полиметаболитен синдром, синдром на инсулиновата резистентност. В последните години Н. Каплан го нарече и смъртоносен квартет, който стряска наистина човек, когато го чуе.
Акад. проф. д-р Трайчо Троев
- Ясна ли е причината за развитието на метаболитния синдром?
- Причината за развитието му или патогенезата на заболяването не е известна. Обвинява се основно инсулиновата резистентност. Но освен тази има и една друга, генетична теория. В тази насока се работи в Швеция и Англия. В България също има вече много защитени дисертации във връзка с генетичната патогенеза на синдрома. Но основният проблем си остава повишената инсулинова резистентност.
Самият разгърнат метаболитен синдром обхваща доста други заболявания и проблемите стават много сериозни. Освен затлъстяването, диабета и хипертонията се появява много често и хиперурекимията, подаграта, ранната атеросклероза, остеопорозата, хиперкоагулацията, дефектите във фибринолизата, апнеята по време на сън и т.нар. немастна стеатоза на черния дроб. Всичко това, когато се разгърне, заедно с макар и по-рядко срещаната микроалбуминурия – увреждане на бъбреците, виждате колко сериозни стават нещата за самото лечение на синдрома.
- Как е организирано лечението на метаболитния синдром?
- Оформили са се няколко основни стратегии или подходи в терапията на синдрома. С най-голямо значение е немедикаментозният подход, към който спада и нашето рехабилитационно лечение. Тук активната кинезитерапия има водещо значение. С нейна помощ редуцираме телесното тегло, от една страна, а, от друга – подобряваме инсулиновата чувствителност, тоест, намаляваме и резистентността. Затова, каквото и да правим с нашите кинезитерапевтични фактори, всичко е насочено към намаляване на тази резистентност.
На второ място е използването на хипокалорийни диети, разработени не само от мен, но и от доста други автори. Диети, които съдържат по-големи количества полиненаситени мастни киселини и фибри. От менюто се изключват храни, богати на холестерол, ограничава се употребата на готварската сол – под 3 грама или се заменя с калиева сол.
Трикове за отслабване при инсулинова резистентност
Изключва се употребата на храни, богати на пурини и такива с висок гликемичен индекс, защото тези болни най-често са и с диабет. И съответно, препоръчваме достатъчен прием на течности – до литър и половина на ден, добър двигателен режим, умерени натоварвания, близък туризъм и ежедневни разходки. Така нареченото златно правило: всеки ден тези болни с метаболитен синдром да изминават по 3 до 4 км, с умерен ход от 60 до 100 крачки в минута.
Всичко това води до редуциране на теглото, от една страна, до намаляване на инсулиновата резистентност, подобряване на начина на живот, понижаване на „лошия” холестерол и всички негови фракции, на триглицеридите, които са също от голямо значение.
Обикновено включвахме и водолечение на нашите пациенти. Подводният масаж в областта на корема подобрява утилизацията на кръвната захар, намаля нейното количество, сваля и коремната обиколка. Плуването е също добро. Ако активната кинезитерапия с водолечение и определен хранителен режим не помогне, се включва медикаментозното лечение като последно стъпало в терапията. Но това не значи, че щом взема лекарства за диабета, за триглицеридите, за лошия холистерол, пациентът не трябва да се движи и може да консумира каквото му се прииска. Физиотерапевтичните методи остават, те са основата, върху която се надгражда медикаментозното лечение.
- Какви по-точно са препоръките ви по отношение на диетата?
- Съветваме първо дневният прием да не надвишава 1200-1500 килокалории. Белтъци – около 70-80 грама, мазнини – 50 грама, въглехидрати - до 180 грама. Ограничаваме холестерола, както казах, до 300 милиграма дневно и намаляваме относителния дял на наситените мазнини.
Даваме указание за включване на повече зеленчуци, плодове, риба, нискомаслени млека и млечни продукти, както и приемането на фибри. Лично моето становище, както и на школата, която създадох около мен, е, че от изключително значение е пациентът да свали от 7 до 10% от теглото си за период от 6 до 12 месеца.
Не съветваме драстично сваляне на килограмите, тъй като това е допълнителен стрес за организма. Нека да свали за това време 10% от теглото, да ги запази още няколко месеца и след това да продължи по същия начин. Тези диети обикновено ги предлагаме и съветваме да се изпълняват 5-6 дни седмично.
Ние сме разработили и специално помагало, издали сме монография какви изследвания трябва да се правят на пациентите 2-3 пъти в годината, включили сме и информация за алгоритъма на поведение. Например препоръчваме прясно и кисело мляко – от 0,1 до 1.5%, и обезсолена нискомаслена извара.
Не препоръчваме сметани, пълномаслени извари, овче сирене, сирене смес, пушени сирена, кашкавал и млечни пастети. От зърнените храни и продукти препоръчваме ръжен и типов хляб, пшеница, овесени ядки, варен ориз, варена царевица. Забраняваме тестени изделия от бяло брашно, както и с добавка от животински мазнини, яйца и захар като кифли, баници, тутманици, милинки, пържените закуски, понички, пирожки, сладкарски изделия със захар.
Полезно е пациентите да включват и нетлъсти морски риби като калкан, кефал, лефер, попчета, сафрид, бяла речна риба. Месо от птици, говеждо и телешко – не тлъсто, разбира се, също препоръчваме. Дивечът не е за препоръчване предвид факта, че води до чести увеличавания на пикочната киселина. Хората с метаболитен синдром не би трябвало да консумират тлъсто месо от гъски, пуйки, кокошки и патици, както и трайни колбаси – луканки, бабек, шпек.
Отделно, ние сме изготвили и едно примерно седмично меню от понеделник до неделя – закуска, обяд и вечеря, за да не говорим само за калории и за това кое е забранено или позволено. Препоръчваме в седмичното меню и 1-2 разтоварващи дни, в които намаляваме още килокалориите – от 600 до 800.
- За да потвърдите ефекта от мерките, които препоръчвате на пациентите си с метаболитен синдром, сте направили и голямо проучване. Какво показаха резултатите?
- Да, в тази насока направихме едно голямо проучване при над 200 човека.
Изследвахме повече от 20 показателя
Целта ни беше да установим, първо, дали намалението на даден показател ще доведе до положително въздействие и върху другите показатели. Второ, кои от тези показатели при хора с метаболитен синдром остават самостоятелни и показват за евентуални възможни неприятни инциденти. И доказахме, че С-реактивният протеин и интерлевкин 6 са в правопропорционална зависимост. Когато единият се понижи, намалява и другият, но те не се влияят от количеството на кръвната захар. Тя, както и нивата на пикочната киселина, може да спаднат, но С-реактивният си остава висок. Той влиза в такава правопропорционална регресионна зависимост само донякъде с количеството на „лошия” холестерол и на триглицеридите. Тоест, ако те намаляват, можем да очакваме, че и С-реактивният протеин или интерлевкин 6 също ще се понижат.
7 правила в диетата при инсулинова резистентност
А С-реактивният протеин е един от протекторите, който ни показва за възможни неприятни остри инциденти от сърдечносъдовата система. Разбира се, като се изключат всички други възможни причини, които могат да го повишат, тъй като той е много чувствителен маркер.
И една ангина например ще завиши стойностите му. Тоест, ако един болен с метаболитен синдром го изследваме и С-реактивният протеин или интерлевкин 6 са в границите на нормата, казваме, че тук, поне засега, може би няма опасност от внезапни сърдечни инциденти. Тези болни са застрашени основно от инфаркт и инсулт, защото се наслагват неблагоприятните фактори от действието на диабета и хипертонията.
И накрая, най-важното: винаги, преди да започнем да работим с даден човек с метаболитен синдром, всичко това му се обяснява. Ако пациентът не иска сам да си помогне, без неговото сътрудничество ние нищо не можем да постигнем. Аз не мога да го следя вкъщи, когато напусне лечебното заведение, какво ще консумира и прави. Той трябва да е убеден, че всичко, което сме казали, е в полза на здравето му и да го изпълнява в домашна обстановка.
- Как ще коментирате модата напоследък лекарство за диабет да се използва за отслабване?
- Моето мнение е, че това не е най-доброто решение. Говоря ви като интернист и като човек, който се занимава с тези проблеми. Тези лекарства имат и странични действия. При пациенти с диабет се използват за подобряване на инсулиновата чувствителност, но действието на това лекарство не е основно за намаление на тегло. Има много други методи, включително и хирургични, които се прилагат вече и в България за редуциране на теглото. От медицинска гледна точка това е двигателният режим и диетата.
Милена ВАСИЛЕВА
