Д-р Асен Хаджиянев: При дископатия с пареза на крака операцията е задължителна!

- Д-р Хаджиянев, хората се страхуват от операции на гръбнака. Кога трябва да се намеси хирург при дискови хернии и при стенози?
- Дисковите хернии и стенозите на гръбначния стълб са най-честите дегенеративни заболявания. Те се лекуват и от невролози, и от неврохирурзи. Когато няма как да се помогне с медикаменти, с физиотерапия и с рехабилитация, когато болката не утихне, тогава хората опират до неврохирургията. Много често правим такива операции, при това на пациенти от различни възрастови групи. Обикновено в по-млада възраст са дисковите хернии, а при хора над 60 години – стенозите на гръбнака. Наистина е нормална реакция пациентите да се страхуват от операция и тя винаги е оставена като крайна мярка. Всеки започва с медикаменти – хапчета, вливания на системи. След това често се ползват услугите на физиотерапевти, рехабилитатори, а някои прибагват и до „услугите“ на чакръкчии. Когато се изчерпят възможностите на всички тези методи за лечение и когато болката не отзвучи след повече от три месеца, тогава започват да търсят консултации с неврохирург. Болката може да трае 8–9 месеца, дори цяла година, без да затихне. Едва тогава човек се решава на операция.

Но при пареза (отпадане функциите на крайник, например на стъпалото) хирургията е наложителна, и то в най-кратко време, иначе парезата може да стане необратима. Много често това са тибиални и перонеални парези. При такъв неврологичен дефицит задължително се оперира в рамките на 48 часа. В противен случай човек рискува да остане инвалид.Болката при стенози на гръбнака също е много мъчителна. Понякога се налага човек да почива през 50–60 метра, защото не може да продължи от болка. Това се нарича неврогенно клаудикацио и е сигурен белег, че пациентът има стеноза – стеснение на гръбначния канал, през който минават всички нерви. Необходима може да бъде и консултация със съдов хирург, за да се разграничи от съдовото клаудикацио. Освен това, когато хроничната болка не се лекува, може да се появят и парализи на долните крайници, смущения в тазоворезервоарните функции. Те също са признак, че трябва да се оперира.

- Обяснете какво представлява стенозата и същността на операцията?
- Гръбначният канал се образува от прешленните тела, дъги и спинозни израстъци, балансиращи стави и връзки – лигаменти. За да се облекчи състоянието на човек, който е с тежка стеноза, трябва да се отвори гръбначният канал – да се премахнат част от дъгите и спинозните израстъци и да се освободят притиснатите нерви. Нервите излизат през отворчета – неврофорамени, обикновено там също се получават стеснения. Гръбначният канал се отваря най-често отзад през кожата, мускулатурата се избутва встрани, премахват се част от дъгите и спинозните израстъци, разширяват се отворчетата (форамените), от които излизат нервните коренчета и самите нерви. На практика това е операцията. Пациентите

обикновено още на другия ден получават облекчение,

болката изчезва почти на 70%. След това може да се правят физиотерапевтични процедури. Като мине определен период след операцията, която се нарича ламинектомия, те се чувстват напълно възстановени.

- Не е ли рисковано за стабилността на гръбначния стълб, след като премахвате дъги и спинозни израстъци?
- Стабилността на гръбнака се базира на триколонна система, в която участват елементи от прешленното тяло, от дъгите и израстъците и лигаментите. В ортопедията и неврохирургията за нестабилност се смята, ако има нарушаване на повече от две колони. Ние не нарушаваме стабилността, тъй като запазваме две колони. На практика операцията не крие никакви рискове. Но ако се прави на повече нива – да речем на 4–5 нива, тогава се прави и укрепваща операция, поставят се фиксационни системи от титан или стомана за допълнително укрепване на гръбначния стълб. То се прави задължително при фрактури на прешлени. Но при стеснение на гръбначно-мозъчния канал може да се направи само декомпресията.

- Как се доказва наличие на дискова херния?
- Болката е типична, започва в кръста и слиза надолу по единия крак, в бедрото, в подбедрицата, получава се изтръпване на стъпалото, има болезненост при сгъване и разгъване. При тези симптоми съмнението е винаги за дискова херния. Прави се образна диагностика. Магнитният резонанс е доста по-информативен от обикновения скенер и дава много добра представа за дегенерацията на диска и за притискането на нервите. При това е доста по-безвреден от скенера, при който има облъчване с йонизиращи лъчи.

Когато се докаже наличие на дискова херния, винаги се предлага оперативно лечение. При дискова протрузия целостта на диска не е нарушена и този диск може да се прибере обратно навътре. Иначе започва да изпъква назад, да навлиза в гръбначно-мозъчния канал и да притиска определени нервни структури. Дискът е изграден от хрущял и пулпозно ядро в средата, което има ролята на балансьор. Когато се получи дискова херния, имаме разкъсване на хрущяла и на фиброзния пръстен. Части от хрущяла може да навлязат в гръбначно-мозъчния канал и да притискат нервите и съответно гръбначния мозък, ако е в по-високите нива – гърдите и шията. Този хрущял нормално не може да се върне обратно и да изчезне, а трябва да се премахне механично.

- Какъв е хирургичният достъп?
- При шийни дискови хернии има два варианта за достъп. Единият е да се оперира отзад, а другият – преден шиен достъп. В последните години се използва повече предният достъп. При него има само едно рязане на кожата и после всички меки тъкани, мускули, съдове се избутват настрани и се достига до телата на прешлените, съответно – до дисковете. Издърпват се и се премахват подвижните части от болния диск, които крият потенциален риск да увредят нервните структури. На мястото на отстранения диск

може да се постави имплант или изкуствен диск

Работи се под микроскоп, защото това е микрохирургия.

Когато има гръдна дискова херния, се подхожда отзад или странично, тъй като отпред са белият дроб и сърцето. Понякога се налага да се свали педикул – част от прешлена, – за да се достигне до хернията и се премахне.

Лумбалните дискови хернии са едни от най-честите – между четвърти и пети прешлен и S1 (началото на опашната кост). Там най-често се използва интерламинектомия – подхожда се между дъгите и не се нарушава тяхната цялост. А при фораминектомия се подхожда през отворчето, от което излизат нервните коренчета. Това са доста елегантни операции с минимален кожен разрез. Някои им казват дори безкръвни операции, макар че на практика няма безкръвни операции. Винаги има нарушаване целостта на тъканите и кожата. Но при този тип операции имаме малка травма на тъканите и много добър резултат. Когато се извади хрущялът, веднага настъпва облекчение, болката изчезва.

- За колко време се възстановява пациентът след такава операция?
- Стандартният болничен престой е между три и пет дни. Първия ден се прави подготовка за операцията, консултации с анестезиолог и кардиолог, ако човекът има други заболявания. След операцията пациентите остават неподвижни за една нощ, за да бъдат под наблюдение, а на другия ден ги изправяме на крака и ги раздвижваме. В началото са по-предпазливи, но когато усетят, че болката я няма, са готови да се върнат към нормалния си ритъм на живот. Това са абсолютно рутинни операции, които се правят от поне 30 години.

Доказана ли е една дискова херния с образна диагностика, с магнитен резонанс, има ли фрагменти от хрущяла в гръбначно-мозъчния канал, не съществува друг начин за тяхното отстраняване, освен чрез операция.


Мара КАЛЧЕВА