Д-р Димитър Черкезов е началник на Отделението по кожни и венерически болести в МБАЛ „Света София“.
Провежда първия цикъл на медицинското си образование в Университет „Фридрих Шилер“, Йена, Германия. Завършва с отличие Медицинския факултет на СУ „Св. Климент Охридски“. След това придобива и втора специалност „Обществено здраве и здравен мениджмънт“ в МУ – София.
Д-р Черкезов има засилени професионални интереси към клиничната, естетичната дерматология и венерология. Извършва клинични прегледи и манипулации за премахване на фиброми (папиломи), брадавици, химическа обработка на кожни образувания при възрастни и деца.
Редовен участник и презентатор е в български и международни семинари и конгреси, сред тях на Българското дерматологично дружество, Европейската и Американската академия по дерматология и венерология. Автор и съавтор е на над 30 научни публикации в сферата на дерматовенерологията, общественото здраве и здравния мениджмънт.
Членува в Българския лекарски съюз, Българското дерматологично дружество (БДД) и Европейската академия по дерматология и венерология (EADV).
Преминал е редица допълнителни курсове и квалификации: програма за обучение Euroderm Excellence на Европейския дерматологичен форум (EDF) – „От знанието към парадигмите в дерматологията” – Рим, Италия, „Сърбеж – управление и нови хоризонти (EADV)” – Брюксел, Белгия, „Меланом от А до Я – терапевтичен и практически подход (EADV )” – Прага, Чехия, „Дерматологична хирургия” – Париж, Франция.
Участвал е в практически обучения в сферата на клиничната и естетична дерматология в България, Белгия, Франция, Италия, САЩ, Чехия, Грузия и Германия.
Преди месец o-р Димитър Черкезов взе участие в научен семинар на тема “Светът на кожата и косата - нови фармакологични перспективи на нискодозираните цитокини и растежни фактори в дерматологията”. Събитието се проведе в Милано, Италия, а на лекциите присъстваха специалисти-дерматолози и ревматолози от България. Основният лектор беше проф. д-р Торело Лоти, завеждащ на Катедрата по дерматовенерология на Университет “Джорджо Маркони” в Рим, Италия.
Проф. Лоти е един от най-изтъкнатите специалисти в съвременната дерматологична наука, със стотици публикации и научни трудове. Той е сред водещите специалисти в областта на витилигото в световен мащаб.
- Д-р Черкезов, защо витилиго и днес си остава все още бяло петно в медицината – предизвиква въпроси както от страна на лекарите, така и на пациентите?
- Витилиго е заболяване, известно от дълбока древност, описано още в древна Индия под името „киласа“. Впоследствие е описано и в древен Египет, а по-нататък наблюдавано и по-подробно изучено от бележития Мориц Капоши към края на 19-и век.
Това, което обединява лечителите в миналото и лекарите в настоящето, е, че механизмът на развитие на заболяването, както и причините за неговата поява не са изяснени, въпреки възможностите на съвременната медицина.
И в момента се провеждат редица клинични проучвания, свързани с витилиго, но така и няма убедителни данни, които по категоричен начин могат да определят възникването и развитието на заболяването, както и неговото лечение.
- Защо витилиго се приема, общо взето, за непредсказуемо кожно заболяване?
- Бих казал, че отговорът на този въпрос е много комплициран и може да се отнесе към всяко от автоимунните заболявания, като цяло, не само към кожните такива. Витилиго всъщност, представлява загуба на клетките, които произвеждат меланин, поради деструкцията им от мултифакторни генетични и автоимунни процеси. Засяга около 0,5-2% от хората по света, което не е малък процент. Въпреки това, поради неизяснените обстоятелства, свързани с етиологията и патогенезата, които вече споменах, витилиго си остава непредсказуемо заболяване на този етап.
- Кои фактори най-често отключват заболяването?
- По принцип, генетичните фактори са отговорни за възникването на витилиго в 80% от случаите, а в останалите 20% се касае за условия от околната среда, като слънчево лъчение, медикаментозни терапии, химични продукти и др.
Мъжете и жените се засягат еднакво, а при огромен процент от пациентите витилиго започва още преди 30-годишна възраст. Средната възраст на „отключване“ на заболяването е 20-24 години. Обикновено има два пика на болестта – единият е под 10-годишна възраст – при деца, а другият е късният – около 30-годишните. Интересен факт е, че в 20-30% от случаите пациентите съобщават за роднина от първа или втора линия, който също има витилиго. Това още повече подкрепя тезата за генетичното унаследяване и мултифакторните автоимунни процеси, отговорни за витилиго.
В доста от случаите то се асоциира със заболявания на щитовидната жлеза. В по-малка степен има асоциация и с други автоимунни болести, като захарен диабет, ревматоиден артрит, системен лупус еритематозус, алопеция и т.н.
Д-р Димитър Черкезов
- Как се проявява витилиго и заразно ли е?
- Витилиго се проявява като едно или множество петна по кожата, с различна локализация и форма, с характерен „млечен“ цвят, поради липсата на кожния пигмент – меланин. Може да се появи на всяка част от кожата на тялото, като най-често обхваща зоните на лицето - около очите, устата и носа, в областта на гънките (мишници, слабини) и в зоните около пръстите на ръцете, гърба на дланите. Освен това понякога се наблюдава т.нар. изоморфен феномен на Кьобнер, където се появяват витилигинозни плаки в области, които са били обект на порязвания, изгаряния, възпаления и др.
Емоционален стрес, витаминен дефицит, бременност, прием на перорални контрацептиви са също сред описаните фактори, които могат да провокират появата на витилиго, но все още няма категорични доказателства.
Понякога започва още в детска възраст с една или няколко левкодермични плаки, наречени „halo-naevus” или naevus Sutton. Като експанзията на плаките може да прогресира в рамките на само няколко месеца, след което настъпва „плато“ - фаза, в която няма нови лезии.
Поради генетично-автоимунния характер на заболяването, то в никакъв случай не е заразно.
- Какви типове витилиго има?
- Систематизираната класификация на витилигото е следната: не-сегментно – по-скоро със симетрично засягане, сегментно – в 90% единична плака, обикновено при деца и смесен тип – много рядък и обикновено симетричен тип. Четвъртият тип е некласифицирано-пунктатно – с малки точковидни маули.
Препоръки на народната медицина при витилиго
- Защо е важно за лечението да се установи точно за кой вид става дума при конкретния пациент?
- Важно е да се установи, защото, както става ясно, например сегментното витилиго засяга предимно деца, а при тях подходът в лечението винаги трябва да е по-различен от този при възрастните. Има различни терапевтични подходи и схеми, с които трябва да се съобразяват не само при децата, но и при възрастните, с оглед на придружаващи заболявания, наследственост и други фактори.
- Какви изследвания се провеждат за потвърждаване на диагнозата и на вида витилиго?
- Диагностицирането на витилиго не е сложно, като още с клиничния преглед до голяма степен лекарите могат да поставят диагнозата. Разбира се, за пълнота и потвърждаване на диагнозата може да се направи кожна биопсия, дерматоскопия и преглед с лампа на Wood.
- Повечето хора възприемат витилиго като козметичен проблем. Може ли да предизвика някакви усложнения?
- При витилиго основният проблем е от психо-социален характер. При тези пациенти се наблюдава намалено качество на живот, заради психо-социалните трудности. Често те страдат от депресия и ниско самочувствие, като това е особено подчертано при подрастващите, тийнейджърите, предимно от женски пол. Някои болни не го възприемат като нещо значимо, но този процент сред боледуващите е много по-нисък.
На пациентите трябва да бъде обяснявано подробно естеството на заболяването, неговото развитие и прогноза от лекар, а не от интернет, както често наблюдаваме напоследък.
- Витилиго се приема за нелечимо заболяване. Какви са възможностите на съвременната медицина да се справи с проблема?
- Действително, към този момент витилиго все още е нелечимо заболяване. За съжаление, въпреки многото усилия на учените, засега няма медикамент или друг терапевтичен метод, който да е показал 100% успеваемост.
Както вече споменах, основната роля на лекаря е да разясни подробно какво представлява витилиго и да предложи актуални терапевтични методи, с които да се постигне резултат, от който и лекар, и пациент да бъдат доволни. Възможностите на съвременната медицина са насочени към разбиране на патогенезата на заболяването
Тоест, кои точно генетични и имунологични фактори, цитокини, сигнални каскади и други са отговорни за появата му. Целта е да се направи таргетна терапия, която да е насочена точно към тези гени и имунологични механизми, които имат отношение към патогенезата на витилиго. Само времето ще покаже доколко и дали съвременната медицина ще намери решение за това предизвикателство.
- Част от специалистите са категорично против прилагането на фототерапия при витилиго. Сравняват ефекта й с пришпорване на вързан кон. Какво е вашето мнение?
- Има различни методи на прилагане на фототерапия при пациенти с витилиго. В най-общия случай, фототерапията е показана за лечение на витилиго основно чрез облъчване с UVB-лъчение или с PUVA (Psoralen-ultra-violet-A)-терапия. Действието на фототерапията е имуносупресивно. Тоест, служи като превенция за деструкцията на меланоцитите, както и имуномодулиращо – стимулиращо цитокините и растежните фактори, отговорни за синтеза на кожния пигмент – меланин.
Фототерапията не е подходяща при хора с много светъл тип кожа. Рискът е, че може да се стигне до т.нар. „розова“ кожа при експозиция на слънчево (UVB) лечение. От изключителна важност е да се избегне изгарянето на кожата, защото то може да доведе до много усложнения след себе си, като образуване на були (мехури), зачервявания, обелване, свличане на кожата, болезненост, инфекции и др.
В медицината всичко се базира на наука и изследвания, но никога няма 100%. Наскоро, в един метаанализ от 35 различни изследвания, бяха разгледани резултатите за изхода от терапията на генерализирани форми на витилиго. При 36% от пациентите, в рамките на една година, с прилагане на системна терапия с UVB-лъчение е постигнат значителен резултат. При 62% резултатите са позитивни за същия период при PUVA-терапията. Установено е, че най-добър ефект е наблюдаван в областта на лицето и врата, отколкото по тялото.
- Какви иновативни лечения за витилиго разработват учените? На последния конгрес обсъждахте и новите фармакологични перспективи на нискодозирани цитокини и растежни фактори. Какво представляват тези методи и по какъв начин влияят върху витилиго?
- Основните иновации са свързани с проучването на патогенетичните механизми на витилиго. Това, което в последните години все повече намира приложение, е методът на нискодозираната медицина, даващ възможност за терапия с медикаменти в много ниски дози, което води до редуциране на страничните действия и успешно третиране на такива социалнозначими заболявания, като остеоартроза, остеопороза, ревматоиден артрит, витилиго, псориазис, атопичен дерматит и др.
Тази терапия използва нискидозирани цитокини (като интерлевкини например), растежни фактори, хормони, невропептиди. Тези вещества представляват сигнални белтъчни молекули, които играят съществена роля в имунологичния отговор на организма, като осигуряват защита от микроорганизми и чужди белтъци. Играят основна роля и при възпаление и алергична реакция. В дадени случаи някои цитокини могат да са в излишък, а в други – в недостиг. Това нарушава баланса помежду им, което води до появата на болестния процес.
Нискодозираните цитокини и растежни фактори действат сигнално и по този начин възстановяват изгубените вече имунологични фактори, влияейки позитивно върху болестта. Всъщност, с подобна терапия се цели по-скоро възстановяване на физиологичния баланс на имунната система и постигане на хомеостаза, отколкото прилагане на различни химични продукти.
- В чужбина лекарите също така практикуват трансплантация на меланоцити. Как се осъществява това на практика и при кои пациенти е показан методът? Прилага ли се и в България?
- Клетъчното присаждане представлява автоложно трансплантиране на меланоцити от незасегнати региони на кожата върху депигментирани участъци.
То позволява трансплантиране на по-малка площ донорска тъкан, която се присажда на неколкократно по-голяма площ засегната тъкан – 5 до 10 пъти. Методите се храктеризират с култивиране на меланоцитите, чрез повърхностна оперативна намеса. Доколкото ми е известно, в България се предлага тази възможност за терапия, в колаборация с чуждестранни клиники.
- Как може да помогне природата при лечението на витилиго?
- Климатолечението е отдавна известен метод, който се прилага при кожните болести. Предимно ефектът на различните действия на климата – УВ-лечение, термални води, чист въздух и т.н., е по-застъпен при псориазиса и атопичния дерматит. Тук искам да подчертая огромния принос на българската дерматологична школа, която по безспорен начин се е утвърдила през годините. Например, проф. д-р Асен Дурмишев е провеждал таласотерапия (морелечение) при болни с витилиго с добри резултати през 80-те и 90-те години. При това заболяване слънцето може както да помогне, така и да навреди, както вече споменах по-горе.
Милена ВАСИЛЕВА
