Д-р Димитър Димитров: Инжекция с кортикостероиди има много добър ефект при дискова херния

Д-р Димитър Димитров е специалист по анестезиология и интензивни грижи. Завършва магистратура в Медицински университет - София и спешна помощ в Пловдив. Бил е асистент в Катедрата по АОИЛ на Александровска болница, както и асистент в Неврохирургията на болница “Св. Иван Рилски”, София.

Д-р Димитров е работил също и в УМБАЛ “Св. Георги’’, гр. Пловдив и АГ болница “Торакс” в Отделението по анестезиология. От 2015 г. до 2019 г. е началник на Отделението по анестезиология и интензивно лечение в УМБАЛ “Пълмед”. До миналата година е бил управител на лечебното заведение.

Притежава сертифицирани компетенции, като контрол на вътреболнични инфекции и палеативна медицина. Има над 40 сертификата за специализации в областта на интензивната терапия.

 С д-р Димитров разговаряме по една касаеща хиляди българи тема - лечението на дисковата херния. Често състоянието е силно болезнено на моменти, но съвременната медицина има начини да се справи с болката.

- Д-р Димитров, какъв ефект се постига с инжектирането на кортикостероиди при дискови хернии? Какво представлява самата процедура?

- Класически подход е терапията с противовъзпалителни медикаменти, мускулни релаксанти, противооточни средства и физиотерапия. При неуспех или влошаване на състоянието се използва образна диагностика за установяване на анатомичен дефект и се препоръчва оперативно лечение, чиято цел е „освобождаване” на коренчето от притискане на околни структури. 

Ние предлагаме, преди да се пристъпи към операция, да се третира асептичното възпаление с инвазивен (епидурален) достъп с кортикостероид и локален анестетик. А в следващите дни да се проведе физиотерапия и мускуло-релаксираща терапия. Идеята е развивана от началото на 60 те години и до днес е широко практикувана в САЩ. Доставянето на кортикостероид в голяма концентрация до проблемните коренчета бързо повлиява асептичното възпаление и отокът спада.

Прекратява се хроничното притискане и дразнене. Прекъсва се невросенсибилизацията и порочният кръг. Локалният анестетик обезболява, релаксира мускулатурата и дава възможност за физиотерапевтична работа. Процедурата е рутинна. Трае около 30 минути. Пациентът е свободен да си тръгне след около час.

Терапията гарантира при относително малка доза на кортикостероида, при добра безопасност на тази доза, да се постигне максимален ефект и овладяване на възпалителния процес. Защото почти всички болки в областта на задната част на гърба, както казват англичаните или в кръста, като се изразяваме ние, са причина за това хронично възпаление, вследствие на травма, стеснение на канала, дискова херния. И това възпаление се овладява най-добре с кортикостероид. Целта при тази техника е да се ползва малко количество кортикостероид, но на точно определеното място.

Гимнастика и масаж за лечение на дискова херния

- Може ли процедурата да се повтори, ако първият път не се постигне желания ефект?

- В зависимост от придружаващите заболявания, процедурата може да се повтори в рамките на следващия месец. Препоръките са да се правят не повече от три инжекции годишно. Т.е., ако няма ефект от тази манипулация, най-вероятно пациентът е за оперативна интервенция. Много често този начин на действие се използва и като последен жалон дали човек трябва да бъде подложен на оперативна интервенция, защото както и да гледаме статистиката, оперативната интервенция също не се слави с добра успеваемост. 

Това са високорискови интервенции и много често пациентът, а и лекарят, невинаги се съгласяват да се подходи и да се тръгне към операция. Затова тя трябва да е много изчистена. И общо взето, епидуралното приложение на кортикостероид инжекционно е последен тест дали болковата симптоматика ще може да се овладее.

- Как се провежда самата процедура, за да определите точно къде трябва да се постави инжекцията?

- При нас процедурата се провежда със стандартен рентгенологичен метод. Той е най-точният начин за определяне на местоположението на увредения нерв, макар че за нас, лекарите, е най-вредният. Пациентът е легнал под рентгеновия апарат, ние влизаме в пространството и вкарваме малко количество рентгено-позитивна материя, която отбелязва мястото, до което сме достигнали и така сме 100% сигурни, че сме определили точно проблемния участък.

Д-р Димитър Димитров

- Какъв е процентът на ефективност на метода?

- Общо взето, при над 30% от пациентите се постига много добър ефект, подложени на процедурата еднократно (имам предвид статистиката в САЩ, в България нямаме такава), разбира се, с ограничаване на рисковите фактори за възникване на болките в гърба (да не носи тежки неща, да не прави резки движения, да не се обува прав и т.н). При тях болката отшумява напълно и те се връщат към нормалния си начин на живот.

Има още едни 30%, които категорично се подлагат на втора такава процедура и при тях резултатът е също избягване на оперативната интервенция. За съжаление, над 35% от хората, въпреки процедурата, влошават състоянието си. Много често една спондилолистеза, дискова херния, се развиват до такава степен, че човек започва да не може да движи краката си, изпуска се по малка нужда и т.н.

Тогава вече хирургичната интервенция е напълно задължителна и дори, когато човек достигне до такова състояние, той не би трябвало да търси други алтернативни методи, като инжекциите с кортикостероиди. Тогава е въпрос на спешно освобождаване на епидуралното пространство. Затова не може да се каже за всички пациенти: да това е добре или не, не е добре. 

При 1/3 от тях се постига много добър ефект – спират медикаментозната терапия, променят малко начина си на живот и се връщат към ежедневието си за по-малко от един месец.

Другата 1/3 се повлияват много добре, въпреки че болката не изчезва, тя се редуцира и ако се съчетае с физиотерапия и добър начин на живот, нещата са много добри.

За съжаление, има и такава група, която се влошава. Това не е свързано с епидуралната инжекция, а с тежестта на заболяването. Процесът вече е напреднал по начин, който не може да бъде предотвратен. Дисковата херния понякога тръгва и за няколко месеца се стига до положение, в което тя трябва да бъде отстранена по оперативен път.

Какво трябва да доплащам при операция на дискова херния?

- Така прилаганите епидурално кортикостероиди с по-малко странични ефекти ли са за организма?

- Много често лечението през устата и мускулното дават повече усложнения, отколкото ефект. И тогава, когато например, няколко месеца поред не се постигат желаните резултати от приложеното лечение, човек трябва да се замисли – да си направи изследвания (рентген, скенер), за да се установи къде точно е проблемът и да се консултира със специалист дали терапия с епидурално поставяне на инжекция кортикостероид е показана за него.

Предимствата на това лечение са няколко. Ако болният трябва да приеме кортикостероид продължително време през устата или мускулно, страничните ефекти на медикамента са огромни. Поставен на мястото на възпалението кортикостероидът няма никакви странични ефекти, поради малката доза. Например, ако пациентът е 55 кг, веществото, което се поставя директно в гръбначния стълб, е само в необходимата доза от 5 мг, а през устата или мускулно трябва да се вземе 1 грам лекарство, защото тогава то се разпределя в цялото тяло.

Другото предимство е краткият процес на третиране. Приложеният анестетик заедно с кортикостероида, премахва веднага болката. Мускулатурата, която е в тежък спазъм се отпуска. След 12 часа спира действието на анестетика и болката се връща, защото на кортикостероида му трябват няколко денонощия, за да потисне възпалението. Болката постепенно се редуцира до окончателното й изчезване в края на втората седмица от манипулацията.

- Има ли противопоказания при определени придружаващи заболявания за прилагане на терапията?

- Категорично противопоказание е приемането на медикаменти, като синтром и фарфарин. Тези лекарства нарушават кръвосъсирването и обикновено се използват при хора, които са клапо- и съдопротезирани.

Друго противопоказание е лошо контролиран диабет. При добре контролирания диабет, с малко усилие от моя страна и на колегите, би могло да се приложи процедурата. Но по принцип, когато заболяването не е контролирано добре, кортикостероидът е противопоказан – той изобщо не трябва да се прилага, не само при епидурално инжектиране.

Това са двете големи противопоказания.

Милена ВАСИЛЕВА