Д-р Георги Янков е завършил медицина през 1995 г. в МУ-София. От 1995 до 2007 г. работи като ординатор в Хирургичното отделение на „МБАЛ-Ихтиман”. От 2007 г. досега работи в Клиниката по гръдна хирургия на Белодробната болница „Св. София“ в столицата.
Има придобити специалности по обща и гръдна хирургия. През 2018 г. защитава дисертация на тема „Хирургично лечение на постпулмонектомичния емпием“. През 2021 г., след конкурс, е избран за доцент към Катедрата по белодробни болести на Медицински университет, София. Специализирал е торакоскопска хирургия в Словения, Унгария, Чехия, Словакия, Германия и ларинго-трахеална хирургия в Австрия. Има над 50 публикации в български и чуждестранни списания. Член е на Българското хирургическо дружество, на Дружеството по белодробни болести, на Българската асоциация по гръдна, сърдечна и съдова хирургия, на European Society of Thoracic Surgeons.
В това интервю с д-р Янков коментираме темата за диагностиката и лечението на рака на хранопровода.
- Д-р Янков, в какви условия постави вас и пациентите ви епидемията с ковид?
- Епидемията ни постави в много трудни условия. Отрази се негативно на повечето хирургични клиники, тъй като за доста дълъг период бяха отменени плановите операции. Работеше се само спешна хирургия. А в някои отделения и клиники изобщо целият персонал беше прехвърлен към ковид-зоните. Това се случи и с нашата клиника.
Близо десет месеца през предпоследния локдаун не работихме. Оттук имаше и много затруднения, предимно за онкоболните, които много трудно достигаха до висококвалифицирана хирургична помощ. Но това, от една страна, донякъде помогна, защото покрай болните с ковид се установиха и много ранни карциноми заради честата образна диагностика.
Така че, както казва народът, „всяко зло – за добро”. Но имаше и запуснати случаи – както заради страха от заразяване, така и от това, че много клиники не работеха, пациентите си стояха вкъщи и не търсеха помощ. След това идваха вече в крайно напреднали стадии. При повечето онкологични заболявания, както и при тези в нашата област – в гръдния кош, колкото по-авансирал е ракът, толкова лечението е по-трудно. И тогава не може да се започне веднага с хирургия. Това забавяне се оказва доста фатално за повечето онкопациенти.
- Търсят ви пациенти от цялата страна – ползвате се с изключителното им доверие и уважение. Споменахте, че идват при вас след няколко неуспешни операции на хиатална херния. Къде е проблемът?
- Да, има и такъв контингент от пациенти, които, за съжаление, са оперирани в други здравни заведения и по една или друга причина след това идват накрая в нашата клиника. И трябва да бъдат оперирани за втори или трети път, за да могат да бъдат извършени нужните корекции. Причините са много.
При хиаталните хернии е доста деликатно положението – много точно трябва да бъдат поставени индикациите за хирургия. Много често при тях има съчетание на гастроезофагеална рефлуксна болест, тоест, наблюдаваме рефлукс на стомашно и дуоденално съдържимо в хранопровода. Това започва да променя най-напред лигавицата му, тъй като съдържанието в стомаха, заради стомашния сок и солната киселина, е кисело, докато в хранопровода е алкално.
Експерти алармират: Тази любима гореща напитка може да ви докара рак на хранопровода!
Хранопроводът, постепенно и бавно започва да се стеснява и да се скъсява. Там могат да настъпят дори и запушвания от доброкачествен произход, а на по-късни етапи, заради метаплазията – промяната на епитела в тази крайна част на хранопровода, да се образуват и онкологични заболявания.
Много често това е механизмът за образуване на аденокарциномите в областта на долната трета на хранопровода и на гастроезофагеалната връзка – тоест, прехода между хранопровода и стомаха. Просто тези пациенти трябва да бъдат внимателно селектирани и оглеждани най-напред от гастроентеролозите – те много често попадат първо при тях. При една част се прилага консервативна терапия и могат да бъдат лекувани дълго време, но друга част се проследяват и в крайна сметка, се поддават и на хирургия в даден момент.
Но хиаталните хернии, сами по себе си, могат да създават много проблеми. Особено след навлизането на миниинвазивните техники. С тях понякога е много трудно да се прецени това скъсяване, което наблюдаваме, особено при дългогодишно протичащите хернии и при по-възрастни хора. И точно при тях най-често се проявяват рецидивите и свързаните с това усложнения. Всяка такава последваща интервенция става все по-трудна. Да не говорим, че когато наистина се установи такова скъсяване на хранопровода, последващите операции са по-сложни.
Състоят се, най-общо казано, в удължаването на стомаха и връщането му отново в коремната кухина. Всичко това е свързано с доста затруднения, особено когато пациентът е бил опериран вече един-два пъти преди това. Рисковете се повишават, защото това основно са възрастни хора, с придружаващи заболявания. Затова при хиаталните хернии трябва много внимателно да се подхожда. Добре е предоперативно да бъде ясно и установено, че няма такива изменения. За да не се налага болните да бъдат оперирани по няколко пъти.
Д-р Георги Янков
- Споменахте, че могат да предизвикат и злокачествени тумори на хранопровода. Какви са основните проблеми при пациенти с такава онкология?
- Първо, при туморите на хранопровода и гастроезофагиалната връзка малко се забавяме в диагностиката
Много често пациентите с такива заболявания имат предшестващи възпалителни състояния в този регион, които протичат дълго време. И когато се докажат, са в напреднал стадий – има ангажирани наоколо и лимфни възли от този процес. Може да има и далечни изменения в черния и белия дроб. Много често се образуват изливи в плевралните и в коремната кухини, които също съдържат туморни клетки при напредналите процеси. И тогава сме почти безпомощни.
Общо взето, такива пациенти се насочват за химио- и имунотерапия, доколкото е възможно. Но хирургията в тези стадии не е показана. Всичко се свежда до профилактиката, а тя е слабо развита. Всъщност може би трябва да се наблегне в такава насока в региони, в които тези заболявания са доста развити. Трябва да се предприемат по-чести гастроскопии – поне веднъж годишно, за да могат да се хванат в по-ранни стадии, дори когато още няма съществени оплаквания.
Проблемът е, че, когато клиничната картина е по-изявена – болният не преглъща нормално и храната започва да засяда точно в този участък на прехода хранопровод – стомах, много често тогава вече има и разсейване в лимфните възли наоколо. А колкото по-напреднал е стадият, съответно по-ниска е преживяемостта и по-малък е шансът пациентите да бъдат излекувани дефинитивно. А дефинитивно лечение на онкоболни означава период над 5 години, свободен от рецидив. Това се постига много по-трудно, когато стадият е по-висок.
- Споменахте, че има райони, в които заболеваемостта е по-голяма. Кои са те и с какво е свързана по-високата концентрация на болни с рак на хранопровода в тях?
- По принцип рисковите фактори са свързани с хранителния режим. Ако говорим в световен мащаб, в по-слабо развитите страни, където районите са по-малко урбанизирани, преобладава плоскоклетъчният карцином. Там по-голямата част от населението са пушачи. А например в азиатската кухня има храни, които са по-богати на нитрозамини, тоест, съдържат канцерогени. Фактор са и състоянията, които предизвикват хронични дразнения на лигавицата на епитела на хранопровода, на гастроезофагиалната връзка, възпалителни процеси, хронични наранявания от твърди храни.
Там например са по-големи случаите на плоскоклетъчните карциноми на хранопровода. Докато аденокарциномите са свързани по-често с този гастроезофагиален рефлукс, за когото споменах преди, когато съдържимото на хранопровода от алкално става кисело. Развива се метаплазия на плоскоклетъчния епител на хранопровода. Той се променя, става цилиндричен и се образува хранопровод на Барет, или състояние на Барет, което в много голям процент от случаите с течение на времето води до образуване на инвазивни аденокарциноми.
Електротерапията – нов метод за лечение на рак
Общо взето, плоскоклетъчните карциноми са характерни за пациенти, които консумират по-големи количества алкохол. Това важи също и за България, за по-малките населени места, където има голяма безработица – предпоставка много от хората да злоупотребяват с алкохола. Това също е много рисков фактор. Пиенето на кафе на гладно и в големи количества също оказва влияние, както и тютюнопушенето. Тези всички фактори увеличават риска за образуване на карциномите.
- При карцинома на хранопровода се прилага както „лечебна”, така и „палиативна” хирургия. По какво се различават?
- Лечебната или по-скоро – радикалната хирургия, е при пациенти, на които може да бъде приложено цялостно отстраняване на органа, който носи тумора, заедно с регионалните лимфни възли.
Палиативната операция е, когато туморът не може да бъде отстранен и трябва да се предприемат някакви мерки. Например запушен е хранопроводът, болният е с изключително авансирало заболяване и трябва да се проведе някаква химио- или лъчетерапия, но той не може да преглъща.
Тогава се прилагат определени палиативни процедури. Естествено, в началото се прави опит да се реши проблемът с прилаганото напоследък ендоскопско стентиране
Поставят се стентове през тумора, за да може да преминава храната и болният да не загине от гладуване, защото му предстои сериозно лечение. Това е една от първите стъпки – поставянето на стент.
В миналото ги поставяхме по отворен начин, но вече почти не се прави. Много рядко може да се прибегне и до поставянето на стоми, когато не е възможно да се стентира, има риск от кръвоизлив или перфорация на стената на хранопровода. Тогава може да направим някакви временни или постоянни стоми, за да се храни болният директно – храната да попада направо в стомаха или в тънкото черво и така да се избегне стеснението. Това, разбира се, е доста неприятно за болния, но друг избор понякога няма.
А след това, ако е възможно, с помощта на химио- и лъчетерапията болният да бъде доведен до операбилно състояние – тоест, да може да бъде отстранен туморът. Тогава правим радикална операция, след това предварително лечение. Опитваме да рецизираме хранопровода с носещата част от тумора и да направим реконструкция. Но тогава вече операциите са изключително трудни, тъй като и химио-, и лъчетерапията предизвикват фиброзиране на тъканите, промени по лимфните възли.
Дисекцията на органите и съдовете става много по-трудна. Тези случаи са истинско предизвикателство за хирурга, а и рисковете са много по-високи. Много често такива пациенти имат и придружаващи заболявания, като започнем от диабет, сърдечносъдови, различни други хронични състояния. А да не говорим, че и възрастта също оказва влияние.
- Намират ли приложение и доколко ефективни са в терапията на рака на хранопровода таргетната и имунотерапията?
- Точно сега имунотерапията при тумори на хранопровода и гастроезофагеалната връзка започва да навлиза в Европа и се очаква да бъде разрешено прилагането й.
При белодробните карциноми тя отдавна се прилага и там има много добър успех. Може би при пациентите с тези карциноми в най-скоро време ще започне и такова лечение. Надяваме се така да можем да бъдем още по-полезни, да постигаме по-голям успех при лечението на тези доста злокачествени тумори на хранопровода и гастроезофагеалната връзка.
- Ако карциномът на хранопровода се открие рано, какви методи на лечение може да се приложат?
- Ако един карцином на хранопровода или на гастроезофагеалната връзка бъде хванат рано, тоест, лoкaлизиран е на мястото и не е преминал през лигавицата към долните слоеве, самите гастроентеролози-ендоскописти може да приложат ендоскопска резекция. Това е най-малко инвазивният метод, но при най-ранните случаи, когато е установено, че никъде няма разсейки. След това тези пациенти се следят.
Има възможности и за фотодинамична терапия. Тоест, прилага се лечение, при което се отстранява само лигавицата и се запазва органът. Но когато туморът напредне, започне да навлиза в долните слоеве на стената, тогава се намесваме ние с извършване на резекция на този участък – отстраняваме го по определените онкологични критерии. Навлязоха доста неинвазивни подходи, операциите се извършват ендоскопски – с няколко малки отвора както през коремната, така и през плевралните кухини. Така че медицината напредва непрекъснато и се развива.
Всичко, което се прилага в останалите страни, го правим и в България. От модерните онкологични лечения до съвременните миниинвазивни хирургични техники. Но основната цел е туморът да бъде открит рано. Това означава да има добра профилактика, която липсва у нас. А може да се проведе с т.нар. скрининги на рисковите контингенти – хора, които са предразположени и подложени на рисковите фактори, за които споменах.
Винаги профилактиката е по-евтино да бъде извършена, отколкото прилагането след това на скъпи интервенции, които не всякога водят и до добър ефект. С други думи, трябва да правим по-простите и ефективни неща, за да имаме по-добър успех. Това е стара, но вярна сентенция.
Кои са най-ефективните методи за диагностика?
„Най-сигурният метод е езофагогастроскопията. И е добре да се прилага при хора, които имат каквито и да е проблеми, свързани с парене, киселини. Да не говорим за началните или периодичните затруднения в преглъщането, болки в областта на гръдния кош и горната част на корема. Тези проблеми трябва да бъдат уточнявани ендоскопски.
Друг метод на изследване е с контрастна рентгенография на хранопровода и стомаха с бариева каша. Той също е показателен, но езофагогастроскопията е на първо място. След като с тези изследвания се докаже наличието на проблем, трябва да бъде верифициран хистологично – съвременната медицина е базирана на хистологичните доказателства. След като ендоскопистите намерят някакво изменение, те го биопсират веднага, а патохистолозите казват дали е карцином или не.
След това идва ред на компютърната томография и на позитронно-емисионните томографии, които допълват цялата картина. По този начин стадираме болния, преди да вземем решение дали лечението ще започне с хирургия или с химио-, имуно- и лъчетерапия.
Езофагогастроскопията се извършва от повечето гастроентеролози. В страната има много добри такива специалисти, което осигурява лесен достъп на пациентите до изследването. Въпросът е пациентът да бъде насочен към такъв специалист, дори и при по-неспецифични оплаквания.
Относно рисковете, в опитни ръце той е напълно безопасен. Усложненията са изключително редки. Може да бъде извършван както с локална, така и с обща анестезия. Това е начинът да се постави окончателната диагноза. Може да видим нещо на образните изследвания – като сянка или стеснение и т.н., но без да го докажем хистологично е абсурдно да тръгваме към каквото и да е било лечение. Диагнозата се потвърждава само по този начин – ендоскопски”, допълни специалистът.
Милена ВАСИЛЕВА
