Наскоро д-р Мариана Цанкова публикува монографията си “Плацентата - нормална и патологична” - практическо ехографско ръководство за специалисти, базирано на нейния 12-годишен ехографски и клиничен опит, както и на световните препоръки за клиничен и оперативен подход. По този повод разговаряме с д-р Мариана Цанкова.
Визитка♦ Д-р Мариана Цанкова е главен асистент към Катедра “Акушерство и гинекология” на Медицински университет -София от 1993 г. Като специалист по фетална морфология д-р Цанкова преподава на студенти по медицина и обучава на ултразвук в акушерството акушер-гинеколози по програмата на Медицински университет за следдипломна квалификация. Професионалните й интереси са в областта на разпознаването и проследяването на патологичната бременност, в диагностиката и лечението на съпровождащите усложнения. Д-р Цанкова е част от екипа специалисти на СБАЛАГ “Майчин дом” и на МЦ “Св. Пантелеймон” в София. |
- Д-р Цанкова, усеща ли бременната симптоми, ако има плацентарна патология?
- Понякога плацентарната патология има много дискретни симптоми. Отговорност да разпознаят алармиращите дискретни признаци имат акушер-гинеколозите, които проследяват бременността. Когато симптомите са тежки – коремна болка, маточни контракции и кръвотечение – бременните могат сами да усетят и естествено да потърсят специализирана медицинска помощ.
Плацентата е най-богатият на кръвоносни съдове орган в тялото на бременната жена и отговаря за снабдяването на плода с кислород, да няма отклонения в растежа, за добрата циркулация и сърдечна дейност на бебето в утробата. Изоставане в растежа на плода може да се констатира само ехографски в хода на проследяването на бременността.
- Кои са патологичните отклонения на плацентата?
- Когато плацентата е тънка или поставена на малка площ или с отклонения във формата, това е свързано с проблеми в растежа на плода. Тези отклонения може да бъдат констатирани ехографски и в първи триместър (12-ата – 13-ата гестационна седмица), и около 20-ата г.с., когато правим големия оглед на структурите на плода.
Чрез ехографското изследване на феталната морфология и доплеровото изследване на майчините и феталните съдове можем да установим утеро-плацентарна недостатъчност. Когато плацентата не може да транспортира достатъчно хранителни вещества и кислород към плода, той страда в различна степен. Най-често изостава в развитието си, като изключваме генетични заболявания.
Голям риск за плода, понякога животозастрашаващ, има при плацента превия – патологично разположение на плацентата. Превия означава, че тя стои пред пътя на плода към родовия канал. Тъй като покрива маточната шийка, всички дискретни контракции не се усещат от пациентката и това може да доведе до отлепване на плацентата и обилно кръвотечение.
Има и друг тип животозастрашаваща патология, при която плацентата е разположена нормално в матката, но е отлепена в различна степен (абрупцио). Когато е отлепена повече от половината плацента, няма как да спасим плода. Това, за щастие, се случва рядко. Кръвотечението е обилно и невинаги видимо, защото кръвта може да отиде към вътрешността на матката и да се събере в амниотичната течност. Единственият симптом е остра маточна болка и втвърдяване на матката като дърво. Абрупцио може да настъпи в трети триместър и плодът има всички шансове да оживее, ако се даде навременна и адекватна медицинска помощ в голямо здравно заведение.
Д-р Мариана Цанкова
- Как се справяте със случаи на плацента превия?
- Кръвотечение от плацента превия потискаме с медикаменти и изчакваме. Но, ако е обилно, трябва да реагираме веднага. Последното важи и при абрупцио. Обикновено тези бременни пристигат по спешност и незабавно ги вкарваме в операционната за родоразрешение, за да спасим живота и на плода, и на майката. При голяма кръвозагуба може да се наруши хемостазата – способността на майчиния организъм за кръвосъсирване.
Третото тежко състояние, което съм описала в монографията си, е плацента акрета. Това е много рядка патология, известна на лекарите отпреди повече от столетие. Представлява патологично прикрепена към матката плацента, която навлиза в дълбочина в маточната стена и е невъзможно да бъде отделена при раждането. Манифестира се с изключително обилно кървене.
- В кой триместър от бременността може да се открие и помогне при плацента акрета?
- Около 20-ата – 24-ата гестационна седмица наблюдаваме ехографски позицията на плацентата, аномалии във формата и прикрепянето й. Освен това вземаме предвид и два рискови фактора за патологично прикрепена плацента. Това са предшестващо цезарово сечение (едно или повече) и плацента превия, които, комбинирани заедно, удвояват риска за плацента акрета.
Когато плацентата лежи върху цикатрикс от разрез на матката при цезарово сечение, в който няма мускулни влакна, а представлява съединителна тъкан, въсите на плацентата влизат в дълбочина на този цикатрикс. Ето така тази съединителна тъкан става причина за патологично прикрепяне и за невъзможност плацентата да се отлепи. Диагнозата е основно ехографска в тези случаи и реагираме навреме.
Само един случай имахме, при който бременната дойде да ражда и чак в хода на раждането констатирахме плацента акрета. Настъпи хеморагия с шок от кръвозагубата, което е тежко медицинско състояние.
В хода на развитието на ехографията са открити група маркери за разпознаване на плацента акрета, които са най-значими през 26-ата – 32-ата седмица. Максимумът е до 34-ата седмица. В този период правим редовния оглед на плода в трети триместър и при наличие на рискови фактори, търсим маркери за плацента акрета.
Към тях се добавят някои по-дискретни рискови фактори като възраст на родилката над 35 г. и особено над 40 г., инвитро процедури, предшестващи кюртажи, оперативна хирургия върху матката (секцио, отстраняване на миома и др., които причиняват дефект върху маточната тъкан). В „Майчин дом“ имаме особен пресен случай на плацента акрета. Пациентка с две цезарови сечения получи маточна руптура във втори триместър (17-ата – 18-ата седмица), което е изключително рядко.
- Какво е адекватното поведение при плацента акрета?
- Пристъпваме към планово родоразрешение, и то доста преди термина – в периода 34-ата – 36-ата г.с. В „Майчин дом“ имаме готовност с мултидисциплинарни екипи за тези случаи. Понеже съседен орган на матката е пикочният мехур, той е основно засегнат. Затова ни трябват уролози. Възможно е също плацентата да се прикрепи към черва и съседни тазови структури, затова в екипа е необходим специалист гинеколог по тазова хирургия и понякога - коремен хирург.
Имаме колаборация и с инвазивните кардиолози от болница „Света Екатерина“. След изваждането на плода те поставят балонче в една от артериите, за да се ограничи подходът на кръвта от крайниците към таза и да се намали кръвозагубата. Това се прави при планов подход. Нашата борба и желание е да избегнем момента на изненадата с навременна диагностика, основно от специалисти ехографисти.
- Колко случая на плацента акрета имате?
- Първият ми случай беше през 2012 г. и оттогава досега (за 12 години) станаха 64. Спасяваща живота на беменните процедура е отстраняването на матката след раждането. Това не е обикновената хистеректомия, а много по-тежка операция, тъй като плацентата е проникнала и оформила патологични кръвоносни съдове в съседни органи. За такава операция са нужни много подготвени анестезиолози, кръв и кръвни продукти, добра реанимация.
- Какъв съвет ще дадете на бременните жени?
- „Цезаризмът“ се превърна в епидемия. Над 50% от ражданията в България стават чрез цезарово сечение. Световната медицинска общност апелира да се намали този процент, защото секциото е основен рисков фактор за плацента акрета, освен други рискове. Затова препоръчвам да се преценяват добре индикациите за секцио, да са само медицински.
Нека бременните не се страхуват от нормалното раждане, защото епидурално обезболяване се прави масово. То съкращава раждането с часове и няма болка. Съветвам също непременно да минават на ехографски преглед за фетална морфология в трети триместър, защото тогава може да се види има ли плацентарна патология и отклонения в развитието на плода, които са неоткриваеми във втори триместър.
Мара КАЛЧЕВА
