Представата за диетата при хронично бъбречно заболяване често се свежда до няколко общи препоръки - по-малко сол, повече вода, без банани и млечни продукти.
Нуждите на пациентите обаче се променят значително в различните стадии на болестта, а механичното следване на популярни съвети е не само неефективно, но крие и реални рискове.
В същото време достъпът до информация - често противоречива и нерядко базирана на митове, поставя пациентите пред труден избор, а ограниченията, които си налагат, понякога водят до недохранване, електролитни нарушения и ускоряване на бъбречната увреда.
Може ли храненето да забави прогресията на заболяването, каква е ролята на водата, солта, калия и фосфора в различните стадии, защо някои “очевидни” препоръки не са универсални и какво означава нефротоксичност на лекарствата. По тези и други важни въпроси разговаряме с д-р Мирослав Лазаров, нефролог в столичната УМБАЛ “Царица Йоанна - ИСУЛ”.
Визитка♦ Д-р Мирослав Лазаров е част от екипа специалисти в Клиниката по нефрология на УМБАЛ „Царица Йоанна-ИСУЛ” в София. Завършил е Медицински университет, София. Работил е 1 година в СПО на ИСУЛ, а към момента е втора година специализант по нефрология в същата болница. Интересите на д-р Лазаров в сферата на нефрологията са: автоимунни болести, в частност гломерулонефрити, васкулити и системен лупус еритематодес. |
- Д-р Лазаров, често се говори и пише общо за „бъбречна диета“. Какви са основните принципни различия между препоръките в ранни и в напреднали стадии на ХББ? Съществуват ли „универсални правила“?
- В ранните стадии на хроничното бъбречно заболяване така наречената „бъбречна диета“ не се отличава от препоръките за здравословно хранене – тоест прием на достатъчно плодове и зеленчуци, фибри, ограничаване приема на сол и други.
В напредналите стадии обаче се налагат рестрикции, като например: намален прием на храни, богати на калий (костилкови плодове, банани, домати, бадеми, шам фъстък), ограничаване на богатите на неорганичен фосфат храни (колбаси, луканки, топени сирена) и нискобелтъчна диета (като по-голямата част от белтъчините да са от растителен произход).
Универсалните правила са насочени срещу главните причинители на хроничното бъбречно заболяване в световен мащаб – артериалната хипертония и захарния диабет.
- Митът „повече вода е равно на по-здрави бъбреци“ е широко разпространен. В кои случаи увеличеният воден прием може реално да натовари организма и какво представлява оптималната хидратация при различните стадии на ХБЗ?
- В практиката препоръчваме на пациентите да приемат около 1.5-2 литра течности, и то главно вода. При пациентите на хемодиализа е необходим дори по-стриктен контрол. Във всеки случай количеството приети течности не трябва да надвишава много количеството отделена урина.
- Ограничаването на солта се приема като стандарт. Къде е границата между полезното и крайното ограничение? Това може ли да доведе до хипонатриемия или други нарушения?
- Ограничаването на солта е важна и незаменима част от диетата на всеки пациент с хронично бъбречно заболяване. В днешно време диетата на средностатистическия човек е обвързана с прием на сол в пъти повече от препоръчаната дневна доза.
Ексцесиите в ограничаването на солта също не са препоръчителни, тъй като в крайни случаи е възможно развитието на хипонатриемия. Затова се препоръчва прием до 2 грама сол дневно.
- Калият се възприема като опасен при ХБЗ и това често води до самоволно изключване на плодове и зеленчуци. Как се определя индивидуалният риск и кога „страхът от калий“ започва да вреди повече от самия минерал?
- Индивидуалният риск за развитието на хиперкалиемия се определя от стадия на хроничното бъбречно заболяване. Именно затова е необходимо проследяване от нефролог, особено в късните стадии.
С влошаване на бъбречната функция (покачването на серумния креатинин) е уместно да се ограничи приема на богати на калий храни. Такива са костилковите плодове, бананите, доматите, бадемите, шамфъстъкът и други.
- Диетата при хронично бъбречно заболяване акцентира върху фосфора, но обикновено го свързваме с рибата и млечните продукти. Кои са скритите, индустриално добавени източници на фосфор и защо именно те могат да бъдат по-проблемни?
- С напредване на хроничното бъбречно заболяване се задълбочава невъзможността на организма да премахва ненужния фосфор.
Рискът от хиперфосфатемия при пациенти с хронично бъбречно заболяване идва от консумацията на преработени храни като: колбаси, замразени морски дарове, газирани напитки, топени сирена и други.
Това е поради факта, че са добавени неорганични фосфатни соли (моно-, ди-, тринатриев фосфат и много други), действащи като консерванти, които се абсорбират бързо и изцяло след попадане в гастроинтестиналния тракт. Именно това отличава органичния (в рибата например) от неорганичния (добавен) фосфор.
- В обществото се възприема, че „намаляването“ винаги е правилният подход. Има ли ситуации, при които прекомерното ограничаване на определени хранителни групи може реално да навреди?
- Разбира се, прекомерното ограничаване на храната може да доведе до нежелани ефекти, например до желязодефицитна анемия, диселектролитемии, липса на витамини, микронутриенти и други.
За предпочитане е пациентите да се допитат до лекуващия лекар преди започване на екстремни ограничения с оглед избягване именно на тези ситуации.
Д-р Мирослав Лазаров
- Каква е научната валидност на популярните диетични режими (кето, нисковъглехидратни, растителни) в контекста на хронично бъбречно заболяване? Има ли доказателства за полза или риск?
- Диетата при пациентите с хронично бъбречно заболяване зависи изцяло от стадия, в който е болестта. Популярните режими (кето, нисковъглехидратни и други) не са подходящи в случая.
В този контекст т.нар. средиземноморска диета е за предпочитане, тъй като е с по-добра поносимост и по-добра прогноза (забавяне на прогресията) при хронично бъбречно заболяване.
Тя е свързана с повишен прием на зеленчуци и плодове, избягване на червени меса и прием на риба, но отново подлежи на контрол от лекуващ лекар с прогресията на бъбречното заболяване.
- Вярно ли е, че на всички пациенти с ХБЗ се препоръчва нископротеинова диета? Или има ситуации, при които по-високият протеин е необходим (например при възпалителни и катаболни състояния)?
- В ранните стадии е възможен прием на умерено количество белтък, като с напредване на заболяването приема на белтък се редуцира с оглед избягване на белтъчно претоварване на бъбреците. Да, има състояния при които се препоръчва леко увеличен прием на белтъци въпреки рестрикциите: инфекции, състояния след операции, травми, изгаряния, при пациенти на диализа и други.
- Сред най-големите страхове на тези пациенти е: „ще стигна до диализа, ако не спазвам диета“. Всъщност какво наистина може да се постигне с правилно хранене и какво е извън възможностите на диетичния подход?
- Спазването на правилната диета е част от комплексното лечение на хроничното бъбречно заболяване. В съвкупност с медикаментите тя може да забави прогресията на хроничното бъбречно заболяване, но не може да възстанови бъбречната функция.
- Съществуват ли маркери или лабораторни показатели, които могат да „насочат“ към необходимост от по-строга или по-умерена диетична стратегия – например за калий, фосфати, парaхормон, киселинно-алкално равновесие?
- Желателно е проследяването на серумния креатинин, уреята, електролити (натрий, калий, хлор, фосфор, калций), алкално-киселинното равновесие и пикочната киселина от нефролог или от общопрактикуващия лекар. Според стойностите съответният специалист може да прецени колко строга да е диетата и дали има нужда от допълнителни рестрикции.
- Представата ни за лекарствата е, че са вредни, но са необходимото „зло”. Това припокрива ли се с термина нефротоксичност на лекарствата, за който говорите като специалисти?
- Всяко едно лекарство има своите показания и противопоказания, както и нежелани странични ефекти. Нефротоксичните медикаменти са тези, при които вследствие на тяхното приложение има вероятност за увреждане на бъбречната функция, тоест покачване на серумния креатинин.
Такива са нестероидните противовъзпалителни средства (ибупрофен, диклофенак, индометацин), някои групи антибиотици и други. Важно е лекуващият лекар да преценява съотношението полза/риск при изписването на подобни медикаменти, както и има ли нужда от редуциране на дозата при пациенти с хронично бъбречно заболяване.
- Защо обикновените болкоуспокояващи, които приемаме през зимата при вируси и температура, могат да се окажат проблем за бъбреците?
- Така нарачените нестероидни противовъзпалителни средства могат да доведат до остра бъбречна увреда, като това е следствие на техния метаболизъм. Затова при пациенти с хронично бъбречно заболяване е уместно избягване на приема им, дори еднократния.
- Каква е опасността при комбинация от няколко лекарства, например „за болка, за кръвно и за отоци“, ако се приемат едновременно? Какво трябва да знаем за подобни комбинации?
- В днешно време голяма част от пациентите приемат немалко количество медикаменти, било за артериална хипертония, диабет, отоци и други. Опасността идва както от неправилното комбиниране на различните групи лекарства, така и от неправилната им дозировка.
При правилно титриране на дозата и проследяване от лекуващ лекар рискът се свежда до минимален. Например в напредналите стадии на хронично бъбречно заболяване е уместно да се избягва комбинацията на ACE инхибитори/ARB и калий-съхраняващи диуретици поради риск от хиперкалиемия.
Друг пример е с един от най-често приеманите антидиабетни медикаменти – метформинът. В напреднали стадии на ХБЗ може да доведе до развитието на тежка метаболитна ацидоза. Именно затова е важно стриктното проследяване на пациенти от нефролог по район!
- Възможно ли е лекарствата да увреждат бъбреците, без да имаме никакви оплаквания? Как въобще се „хваща“ ранната увреда?
- Да, възможно е. Коварното на бъбречните болести е, че те рядко се проявяват с клиничните симптоми, които правят впечатление на пациентите - болка, дискомфорт, общо неразположение.
В по-голямата част от случаите установяването на бъбречно заболяване е неволно, по време на рутинни прегледи и лабораторни изследвания: установяване на белтък в урината, на кръв в урината или повишен серумен креатинин.
Нерядко се случва и дебютът на бъбречното заболяване да е със силно ограничена бъбречна функция, налагаща спешна диализа.
- Как решавате проблема при пациенти с вече намалена бъбречна функция, които трябва да приемат допълнително и други медикаменти - за придружаващите си заболявания?
- Пациентите с хронично бъбречно заболяване, независимо от причината за развитието му, са в повечето случаи полиморбидни, тоест имат множество заболявания.
Терапията за всеки пациент е индивидуализирана според стойностите на серумния креатинин и скоростта на гломерулната филтрация. По този начин оптимизираме съотношението полза/риск и избягваме рискови медикаменти за съответния стадий на хронично бъбречно заболяване.
Нужно е и сътрудничество от страна на пациента и придържане към изготвения терапевтичен план.
Милена ВАСИЛЕВА
