Д-р Радин Цонев: Хепатит В и С са подмолни заболявания

Д-р Радин Цонев е началник на гастроентерологичното отделение в болница “Токуда”. Д-р Цонев има призната научна степен “Доктор по медицина” от ноември 2019 г. и “Главен асистент“ към Клиниката по вътрешни болести от март 2020 г. Специализирал е в Холандия, Рим  (Университетска католическа болница “Джемели” при проф. Гуидо Костаманя). 

Член е на Българското дружество по гастроентерология, на Българската асоциация по ултразвук в медицината, на Българската асоциация по изучаване на черен дроб, на Европейската асоциация по изучаване на черен дроб. Научните интереси на д-р Цонев са в областта на хепатологията. 

С лечение на хронични вирусни хепатити се занимава от 2004 г. до днес. Има множество публикации в наши и чужди списания. 

С д-р Цонев ще обсъдим новостите по отношение профилактиката и лечението на вирусните хепатити В и С, като част от изработената и готова да стартира скринингова програма за диагностика и лечение на такива пациенти. 

- Д-р Цонев, вече и у нас е създадена скринингова програма за диагностика и лечение на вирусните хепатити В и С. Разкажете за нея.

- Голяма част от европейските държави, както и тези отвъд океана, като САЩ например, разполагат с Национални програми за скрининг, диагностика и лечение на вирусните хепатити, т.нар. Национални скринингови планове. Започвам с този факт, защото се отбелязва, че тези държави, които са си изготвили и се придържат към такива планове, на практика имат голяма разкриваемост на вирусните хепатити, особено на хепатит С. Може би, защото точно за него все още няма ваксина (за хепатит В има). 

Т.е., на практика все още много от случаите на хепатит С остават скрити. Затова такива национални скринингови планове повишават откриваемостта на пациенти с този тип хепатит и респективно провеждане на лечението, на което те могат и трябва да се подложат. Така че от гледна точка на пациентите, които разкриваме, директно отиват на лечение. 

Мога да споделя с вашите читатели и с всички хора, че и ние в България през изминалата вече година успяхме да създадем такава скринингова програма за диагностика и лечение на такива пациенти. Което означава, че всички пациенти, които са след определена възраст (между 35 и 60 години), трябва задължително да посетят личните си лекари, които съответно да им назначат именно маркери, които са скринингови. За сведение, те са по-евтиният вариант. Целта е, ако някой от тези скринингови маркери излезе положителен, съответните пациенти да се насочат и преминат към по-сериозна диагностика и лечение.

- И вкаран ли е вече в действие този скринингов план? 

- Скрининговият план е напълно готов, в момента се утвърждава от Здравната каса, вероятно ще стартира през настъпилата вече 2022 г. Тази програма ще бъде предоставена на личните лекари, за да могат пациентите по-рано, по-навреме да разберат дали имат заболяване или нямат.

Ние имаме представа и в момента за някои рискови групи. Най-вече такива хора, които са кръвопреливани преди 10 години и повече. Всички кръвопреливани пациенти задължително трябва да преминават на такава скринингова профилактика на хепатитните маркери. Независимо дали става дума за хепатит В или за хепатит С. 

- Хепатит В или хепатит С е по-разпространен според вашите наблюдения и практика?

- Напоследък хепатит В все още продължава да шества, защото тези, които установяваме с хепатит С, много бързо ги излекуваме. За три месеца те са готови и се връщат обратно в обществото. Да не говорим, че лечението им е амбулаторно  и те могат спокойно да си го провеждат, без да се откъсват от работата си. Тези, които са с хепатит В, също, разбира се, не се откъсват от работа

Но в случая говорим за хронично заболяване, което на този етап от развитието на медицината налага дългогодишно вирустатично лечение. Така намаляваме вирусния товар, за да могат пациентите с помощта на хапчета да не развият чернодробна цироза или първичен рак на черния дроб. 

Тук е мястото обаче да отбележа, че  метаболитната цироза и метаболитните заболявания на черния дроб станаха все по-чести напоследък поради обездвижването, заседналия начин на живот и наднорменото тегло, разбира се. Те сами по себе си, също водят до чернодробни увреждания. Тук влиза и инсулиновата резистентност, която е предиабетно състояние и води до метаболитни нарушения в черния дроб.

И, ако не се вземат мерки и там, се развива цироза или направо първичен рак на черния дроб. Дори напоследък, както показват и международните студии, които следим, се отбелязва, че в такива случаи ракът настъпва дори без да се развие чернодробна цироза. Даже, когато става дума за хора с напреднала стеатоза (омазняване на черния дроб), с висока степен на фиброза. Те не правят цироза, но могат да развият първичен чернодробен рак.

Покрива ли НЗОК изследванията за хепатит?

- Искате да кажете, че тези невирусни чернодробни заболявания са доста опасни?

- Така е, но на практика това не е някаква епидемия, нека не плашим хората. Защото, както се знае, повечето хора с наднормено тегло имат и омазняване, т.е., стеатоза. Веднага бързам да кажа, че не всички от тези пациенти ще развият фиброза, цироза или рак. Повечето такива пациенти, ако не спазват диетичен режим, евентуално ще загинат от инфаркт или инсулт. 

Т.е, кардиоциркулаторният риск при тях е много по-висок, отколкото опасността при чернодробно увреждане. Тези, които получат чернодробно увреждане, съответно някои от тях ще развият цироза, част от тях обаче ще направят рак на черния дроб. Така че пациентите, които имат високи чернодробни ензими, винаги трябва да бъдат изследвани както за вирусни хепатити, така и за метаболитно заболяване, свързано с липидния профил, с обременяване с глюкоза и с установяването на някакво обменно заболяване, което е свързано с т.нар. метаболитен синдром.

- Д-р Цонев, в сайта на болницата прочетох, че сте провели практически курс по ехография и еластография с международно участие. Вие сте били модератор на събитието, да коментираме накратко приложението на тези изследвания.  

- Съвременната апаратура не се осланя само на фиброскена. Използват се и други методики, които са заложени в съвременните ехографски апарати 

Това е еластография, която има програми в повечето от съвременните ехографски машини на пазара.  

Има и други такива подобни, които също водят до различни форми на еластография. Вижте, за да е по-достъпно, става дума за машинния тип изследване, с който от ехографа могат да се извлекат две ползи: стандартната ехография от една страна и от друга страна, еластографската програма, която ще даде възможност за оценка на фиброзата. 

Така че вече съвременната гастроентерология е доста облагодетелствана от страна на развитието на научния прогрес. Защото разполага както с оценки от страна на образните методики, а от друга страна и на въпросните неинвазивни маркери, които се използват и в клиничната лаборатория. Там имат т.нар. сурогатни маркери за оценка на фиброзата. С помощта на вземането на малко количество кръв се оценяват фиброзата и стеатозата едновременно. Това са друг вид методики.

Д-р Радин Цонев

- Има ли първи признаци, клинична картина впоследствие, прогноза за лечението на вирусните хепатити?

- За съжаление, и хепатит В, и хепатит С са подмолни заболявания, които нямат клинична картина в самото начало. Защото, когато на практика един пациент пожълтее, той е ясен: развива остър хепатит В или С и отива при инфекционистите. Когато обаче, пациентът изкара заразяването с грипоподобна симптоматика (говорим за болки в мускули, стави, не ковидните оплаквания), е възможно той да се е заразил при стоматологична манипулация, при пиърсинг процедури, при козметична намеса.

Може да бъде заразен и по полов път понякога, особено при В хепатита, със заболяване, за което той да не знае. И на практика, първите белези са свързани с увеличените чернодробни ензими. Затова трябва два пъти в годината да се пускат някакви профилактични изследвания, като едно от основните е това на чернодробните ензими АСАТ или ЕЛАТ. Те могат да се изследват във всяка лаборатория. Ако се окаже, че са увеличени тези ензими, тогава вече се отива към най-простото – хепатитните маркери. След което вече, ако те са негативни, можем да отидем и към оценка на метаболитния фактор 

Общопрактикуващите лекари насочват своите пациенти към гастроентеролог, когато видят, че има повишени нива на чернодробните ензими АСАТ и ЕЛАТ. Гастроентерологът е този, който ще прецени каква е ситуацията в момента и дали този пациент има нужда от други изследвания. Те могат, разбира се, да пуснат хепатитни маркери, но това зависи от пакета, с който разполагат.

Да не пропусна да отбележа, понеже вече говорихме за модерните изследвания, че чернодробната биопсия все още не е отпаднала напълно. Ако за вирусните хепатити вече сме решили, както и за метаболитно-обособените хепатити, че тя може да бъде избегната, има още една група заболявания, при които се налага чернодробна биопсия.

Става дума за автоимунните: хроничен активен хепатит, хроничен автоимунен хепатит, първична билиарна цироза, първичен билярен холангит, както е по-модерно да се казва, първичният склерозиращ холангит също. Това са заболявания, които налагат извършването на чернодробна биопсия, защото там хистологията е много важна за нас.

Кои храни и напитки са разрешени и забранени при хепатит В

- Защо черният дроб не боли?

- Защото той няма рецептори за болка. Рецепторите за болка са съсредоточени обикновено в капсулата на черния дроб. И, когато пациентът има, да речем, множество метастази в черния дроб, които го увеличават като обем, започва да се разпъва тази капсула и тогава се усеща болката. Но принципно, самият паренхим няма болкови рецептори, които да водят до болка. 

Има едни нехарактерни оплаквания, като тежест или подпиране в дясното подребрие, когато има кръвонапълване. Защото все пак и слезката, и черният дроб са основни кръвни депа и при увеличена физическа активност този орган се кръвонапълва повече. Ето тогава би могло да се усети тежест и подпиране.

- Какво може и какво не трябва да консумираме, за да предпазим черния си дроб?

- Особено по празници този важен орган винаги е подложен на изпитание, защото го обременяваме както с хранителни продукти, така и с алкохолни. Препоръката в това отношение е една: не повече от чаша бяло или червено вино, говорим за редовно пиене. Ако става дума за нередовно пиене, може и малко повече. 

Но не както обича българинът - уж по малко и редовно, но той има предвид 100-200 г ракия, което е огромно количество. Мярката ни за прием на алкохол е малко криво разбрана в тези географски ширини. Ако трябва да посочим правилната мярка, тя е в западните страни, т.е., 20 мл алкохол - едно малко питие. Нещо, което ние имаме като зъбна пломба.

Подробности за скрининга

„Новото е, че правим скрининг, който е свързан с неалкохолен стеатохепатит или неалкохолната стеатозна болест. Ние правим скрининг, освен с помощта на чернодробни ензими, така и с неинвазивните тестове за оценка. Такъв е фиброскенът. Той оценява както фиброзата, т.е., съединителната тъкан в черния дроб, също така и стеатозата (омазняването). Фиброскенът, както знаете, заменя чернодробната биопсия в тези случаи и затова може да установи каква степен на омазняване има пациентът: първа, втора или трета (до 30%, до 60%, над 60%). И съответно след като установим какъв е процентът, започваме необходимото лечение“, обясни лекарят.

Яна БОЯДЖИЕВА