Лятото не е пиковият сезон за разпространението на болести, предавани от кърлежи, но тази година е по-особена. Повече са ухапаните и заразени с Лаймска болест. Как се доказва и лекува тя, обясни д-р Трифон Вълков.
Визитка
♦ Д-р Трифон Вълков е специалист по инфекциозни болести. Доктор е по медицина. Част от екипа е на Инфекциозната болница в столицата. Асистент е в Катедрата по инфекциозни болести и тропическа медицина към Медицински университет, гр. София.
- Д-р Вълков, тази година не само, че е нараснал броят на ухапаните от кърлежи, но и заразените с Лаймска болест са два пъти повече, в сравнение с предишната. Как си обяснявате това?
- Лаймската болест, знаете, е кърлежопредавано заболяване. Кърлежите винаги ги е имало и ще продължава да е така.
Колкото по-влажен става климатът, толкова по-голяма е вероятността да се създават по-добри условия за развитието им, за ангажиране на нови ареали на разпространение от съответните видове кърлежи. Това е първото условие.
И второто, от година на година, това поне е личното ми впечатление, много по-често се обръща внимание и се говори точно за това кърлежопредавано заболяване.
И може би затова и броят на хората, които се диагностицират в момента с Лаймска болест, е по-голям. Не защото има повече ухапани или заразени хора, като цяло, а тъй като по-често се тестват точно за това заболяване.
- Какви други болести, предавани от кърлежите, според вас, също са толкова разпространени?
- Кърлежите са само вектор на разпространение на някои болести, т.нар. трансмисивни заболявания. В България има доста кърлежопредавани заболявания.
А сред тези, които най-често се срещат и кърлежите могат да станат причина за тяхното предаване, с най-голяма честота след Лаймската болест е Марсилската треска. Има, разбира се, и други рикициози, като Ку треска и някои вирусни заболявания, като Кримска-Конго хеморагичната треска.
- Те също са разпространени, но не се тестват често?
- Да, те също са разпространени и се срещат в България, включително и туларемия, разбира се. Но туларемията и хеморагичната треска Конго са разпространени основно в планините, над 1200 м надморска височина. Има райони в страната, които предилекционно са ендемични за туларемия. Такъв е регионът около гр. Трън и в Северна България, около резервата Сребърна.
- Какви поражения в организма може да причини Лаймската болест?
- Лаймската болест е бактериално заболяване. Това, което трябва да се знае от чисто практична гледна точка, е, че това заболяване е целотелесно. Повечето хора са свикнали най-вече да асоциират Лаймската болест с няколко предилекционни органи или системи на засягане, като кожата, нервната система и опорно-двигателния апарат.
И това е така, като цяло, защото те са органите и системите, от които най-често, на практика, се проявяват клинично симптомите. Но Лаймската болест е системно заболяване. Може да засегне не само тези изброени органи и системи, а и всяка друга система и орган, в това число черния дроб и панкреаса
Дори най-сериозното, причината за екзитус – развитие на смъртен изход при Лаймска болест, имам предвид напредналите стадии, това е засягането на сърдечносъдовата система, под формата на т.нар. лайм-кардит.
- От какво зависи тежестта на проявата на инфекцията? От времето, което е предстоял кърлежът на тялото или от други фактори?
- От времето, което е престоял кърлежът върху човешкия организъм, зависи или има отношение към това, дали заболяването ще бъде предадено.
За разлика от Марсилската треска, при която, ако предположим, че кърлежът е носител на това заболяване, още в момента на ухапването той е в състояние да предаде инфекцията.
Докато при Лаймската борелиоза предаването е право пропорционално на периода, в който кърлежът е бил върху човешкия организъм.
И, за да говорим за ефективно предаване, ако кърлежът е носител на бактерията Borrelia, причинител на заболяването, времето, което е необходимо той да предаде инфекцията, е между 16 и 20 часа. А вече предадена веднъж инфекцията, каква ще е клиниката и тежестта й, зависи от няколко фактора.
Първо, от различните видове варианти на причинителя, защото в момента в Европа са разпространени над 5 серотипа на Лаймска болест: Борелия-Бургдорфери-Бургдорфери, Борелия-Бургдорфери-Шпилмани, Борелия-Бургдорфери-Бавариензис, Борелия-Бургдорфери-Гарани и Борелия-Бургдорфери-Авзели.
Това са основните серотипове, но има много повече от пет генотипа на Лаймската болест, като всеки от тях предизвиква предилекционно засягане на определени структури, като да речем, нервната система или опорно-двигателния апарат.
Но като цяло, е характерно, че всеки един може да предизвиква всичко, каквото и останалите серотипове. Тост, от една страна, тежестта на заболяването зависи пряко от патогените характеристики на самия причинител, от друга – от защитните сили на организма, т.е., от имунната система и напрегнатостта, силата на имунния отговор.
- Колко време след заразяването може да се проявят симптомите? Възможно ли е по самото място на ухапване да разберем, че сме заразени?
- Самата Лаймска болест е пример за т.нар. стадийно протичащо заболяване. Т.е., заболяване, което протича в определени стадии
Първият стадий е еритема хроника мигренс. Характерното за него е, че се появява един типичен, подобен на мишена обрив, известен като „биволско око”. Но този превод не е съвсем правилен, защото от английска се превежда като „булай” – дъска за дартс.
В центъра на обрива има червена точка, около нея – белезников овал с нормален оттенък на кожата, след което се очертава втори, допълнителен обрив, като ринг или обръч, който също представлява червена кукарда с ясна отграничена демаркационна линия.
И прилича точно на дартс, подобен е на мишена. Това е първият стадий на Лаймската болест.
Д-р Трифон Вълков
Може да се прояви от порядъка на няколко часа до дни или дори много по-късно от момента на самото впиване на кърлежа. Даже сме имали в практиката си случаи, при които идват пациенти, кърлежът е впит още в човека и вече се е образувал този „рисунък”.
Това, което е интересното при еритема хроника мигренс, е, че може да се задържи от няколко часа до седмици. И размерите й могат да бъдат много различни – от порядъка на около 1-1.5 см до 30-40 см в диаметър.
Това е първата проява на това заболяване. Нарича се мигрираща еритема, защото с течение на времето, при преминаването във втори или трети стадий на заболяването, подобни обриви могат да се появяват и на други места по тялото, които обаче, нямат нищо общо с мястото, където е било ухапването.
- А кои са следващите стадии?
- Във втория стадий се засяга опорно-двигателният апарат под формата на асептичен, но не гноен артрит. Дължи се на отложени комплекси антигени, антитела в синодиалната мембрана на ставите и развитие на възпалителен процес от асептичен тип.
Засегната е и нервната система – периферните й коренчеви структури под формата на т.нар. полирадикулоневрити и централната нервна система, с развитието на асептичен менингит или изолирано засягане на някои от клончетата на черeпно-мозъчните нерви.
В клиниката е известно като триада на Баунлард-Гарин – описва наличието на асептичен менингит, развитието на изолирано засягане, едностранно или двустранно, на седми черепно-мозъчен нерв на нервос фасиалис, в комбинация с полирадикулоневрит.
Невинаги обаче се наблюдава точно тази триада. Понякога, във втори стадий може да имаме само засягане на коренчеви структури под формата на полирадикулоневрит или изолирано засягане само на седми черепно-мозъчен нерв или развитието на асептичен менингит. Не е задължително да се развият и трите симптома.
- Това ли е последният стадий?
- Не, има и трети стадий, в който също се засяга опорно-двигателният апарат, но тук вече говорим за септични артрити. Могат да се развият 2-3-4 години след ухапването. Тогава, именно през този стадий, ако се проведе диагностична пункция от ставния пунктат, може да бъде изолиран причинителят.
Засягането на нервната система е характерно и за трети стадий. Именно в този етап от развитието на Лаймската болест се проявяват и някои от животозастрашаващите прояви на заболяването – засягане на сърдечносъдовата система, под формата на т.нар. лайм-кардит. И това е основната причина за смъртност.
- Оказва се, че диагностицирането на Лаймската болест е много по-трудно, отколкото лечението й. С какво са свързани тези проблеми?
- Проблемът е свързан с това, че има няколко различни генотипа на самия причинител и до момента пет изяснени отделни серотипа, както вече споменах. И най-важното – нямаме единен, целенасочен или стандартизиран тест за диагностика на заболяването.
Има няколко теста, които се прилагат при съмнение за Лаймска болест, като тук интерпретацията се базира не само на резултата, който се получава от теста, а винаги и в контекста на симптомите, които пациентът дава.
Такива тестове в момента, които ние имаме на разположение, са два. Основната диагностика на Лаймската болест, говоря за първичната диагностика на това заболяване, е т.нар. серологична диагностика. Изразява се в определянето на специфични антитела към заболяването.
Не ги пренебрегвайте: 8 симптома на лаймска болест, при които спешно трябва да идете на лекар
Тук, ако позволите, може да отворим една скоба и да кажем, че когато причинителят бъде предаден след ухапването от кърлежа в човешкия организъм, през първите две до четири седмици той активно инвазира, атакува и унищожава един специфичен вид клетки, част от имунната система на човешкия организъм, а именно В-лимфоцитите, чиято основна биологична функция е продукцията на антитела.
А диагностиката на Лаймската болест се осланя именно на доказването на произведените от тези В-лимфоцити антитела.
Това го казвам, защото в първите две до четири седмици след ухапването, дори да се е проявил първият признак на заболяването – именно еритема хронико мигранс и бъде направен серологичен тест за диагностика, вероятността да излезе фалшиво отрицателен е много голяма.
Затова трябва да се изчака и да се направи тестът в подходящото време – тогава, когато организмът вече е взел някакъв превес над заболяването и са се образували достатъчен брой, т.нар. титър, от тези антитела, които влизат в диагностиката на заболяването.
Препоръките в момента и на Европейското дружество по инфекциозни болести и на Института „Робърт Кох“, който, между другото, публикува и съгласува тези резултати с Немското дружество по инфекциозни болести, е една и съща. А именно, че първият тест за диагностика на Лаймската болест, т.нар. първа линия на диагностика, това е ELISA.
Ако ELISA излезе гранична, с резултат, който е неясен и не може да бъде точно интерпретиран, тогава се препоръчва да се направи потвърдителен тест под формата на т.нар. имуноблот. Това са двата основни теста за диагностика. Разбира се, винаги има и допълнителни опции за тестване, особено в случаите, в които говорим за Лаймска болест, която е в първи или втори стадий.
Ако бъде засегната централната нервна система или се е развила т.нар. невроборелиоза, тогава, разбира се, задължително се прави лумбална пункция. В нея също могат да бъдат търсени антитела.
Но, за да говорим за Лаймска борелиоза, има една особеност, че при нея серологичната диагностика трябва да бъде доказана с интратекално синтезирани в централна нервна система антитела. Тогава може да поставяме диагнозата Лаймска борелиоза, когато говорим за серологично изследване.
Другият вариант е и в проба от ликвор или в кръвни проби да се направи така наречената PCR диагностика или микробиологична посявка. Но спирохетата, т.е. причинителят на Лаймската болест, е изключително взискателна и такава методика на диагностика, като посявка, се прави само в институции с научна цел.
Т.е. това не е рутинна диагностика. А, провеждането на PCR диагностика в проба от ликвор, ще ви дам само едно сравнение, дава положителен резултат, т.е. има доказателствена стойност само в 49% от случаите, което е много нисък процент. Докато, ако се използва методиката да се търси и доказва наличието на интратеркално синтезирани имуноглоболини от клас IgM, IgG и IgA, доказателствената й стойност се повишава на 97%.
PCR има своето място в диагностиката на това заболяване, когато бъдат засегнати ставите в трети стадий, ако се направи ставен пунктат. Тогава има голяма вероятност в тази течност да бъде засечен чрез PCR и самият причинител.
- Напоследък често се говори за заплахата антибиотична резистентност. Има ли такъв проблем и при лечението на Лаймската боест?
- За щастие, към момента липсват стандартизирани данни по отношение развитие на резистентност към използваните най-често антибиотични лечения на това заболяване, от страна на Лаймската борелиоза. Тоест, по подобие на други бактерии, които често развиват форми на резистентност, тук такъв проблем още не е описан.
Медикамент на първи избор по всички съвременни гайдлайни си остава доксациклинът. И когато говорим за неусложнена форма на борелиоза, т.е., без засягане на централна нервна система, препоръките са за провеждане на терапия с доксациклин 2 пъти на ден, по 100 мг за период на лечение между 10 и 20 дни.
Но, ако заболяването протича със засягане и на централна нервна система, препоръките са за провеждане на антибиотична терапия, но не през устата, а интравенозно. И вече може да бъдат използвани и други антибиотици, освен венозен доксациклин, като цефтриаксон. Като алтернатива на доксациклина за приложение на терапия през устата може да бъдат използвани азитромицин и зинат. Но препоръките са основно показани с доксациклин.
Тук искам да направя важно уточнение: много често в България се допуска една грешка, която, между другото, е отхвърлена във всеки съвременен гайдлайн, а именно при пациенти, които са ухапани от кърлеж, да се провежда т.нар. пост експозиционна антибиотична профилактика. Никъде по света, в нормалните бели държави, не се препоръчва употребата на антибиотик, като превенция на това заболяване.
Този елементарен трик ще ви спаси от кърлежите и комарите през лятото
- Има ли разработена ваксина срещу Лаймска болест?
- Има разработена ваксина за Лаймска болест, но я нямаме налична в България. Групите от хора, които са подходящи за имунизация, са основно тези, които работят на открито, сред поля или в земеделието и с животни – там, разбира се, където вероятността да бъдат ухапани от кърлеж е по-висока. Но най-сигурната превенция на това заболяване си остава използването на репеленти, на облекла, които да профилактират ухапването от кърлежи.
- Ваксината се поставя еднократно или на определени периоди? Създава ли постоянен имунитет?
- Ваксината може да създаде имунитет, но той ще е нетраен – приблизително 3 до 5 години след ваксинация, като най-ефективен период на подваксинален иммунитет, от една страна. От друга страна, това, което също би било интересно, е, че човек, който се зарази с Лаймска болест и бъде лекуван и излекуван, имунитетът, който се създава след преболедуване, не го пази от заразяване и повторно заболяване отново с друг вариант на този причинител. Тоест, имунитетът и тук също е нетраен.
Нещо повече, хора, които са преболедували, за дълги периоди от време, години наред, могат да останат положителни за тези антитела, за които говорихме, от клас IgM и IgG, но те невинаги ги пазят при повторно ухапване. И при среща с друг серотип на заболяването е напълно възможно да се развие и получи отново клиника.
- Ех, тези хитри бактерии, колко проблеми ни създават!
- Те се мъчат просто да оцелеят и ни надвиват в това. Но вирусите са още по-интересни. Те са на границата между живото и неживото, и тук науката абсолютно няма отговор на въпроса: как нещо в една среда се държи като кристал, а в друга – като жив организъм. Но това е много голяма тема, за друг разговор.
Интересни факти за кърлежите
Проучванията показват, че кърлежите могат да надушат животно или човек на разстояние от около 10 метра.
Напълно заситилият глада си женски иксодиден кърлеж (носител на енцефалит, пренасян от кърлежи) тежи 80-120 пъти повече от гладния и яде сто пъти повече от мъжкия.
Често се случва гладен кърлеж да атакува добре нахранения си “брат”, за да се храни с кръвта, която е изпил.
Най-малкият кърлеж има размер на тялото едва 0,08 мм.
Учените планират да използват протеините от слюнката на иксодовите кърлежи за борба с различни възпалителни заболявания, включително с усложненията от COVID-19.
Милена ВАСИЛЕВА
