Д-р Здравко Минев: Ендометриоза над 3 см трябва да бъде оперирана

Д-р Здравко Минев завършва медицина в Пловдив през 1986 г. След като се дипломира, работи в АГ-отделение в Карлово, в Окръжна болница-Пловдив - понастоящем МБАЛ “Пловдив”, в родилния дом на Първа градска болница - сега МБАЛ “Св. Мина”. След 10 ноември 1989 г. черпи практически опит от водещи специалисти в Германия, Англия, Австрия, Швейцария, Белгия, Турция и Америка.

Целите на обучението му в чужбина са в посока лапароскопия, хистероскопия и ин витро. Клиничното акушерство и гинекология усвоява в България.

Заедно с колегите си д-р Георгиев, биолог Недева, д-р Кръшков, д-р Ставрев и д-р Топалова построяват и вдъхват живот на специализираната болница по акушерство, гинекология и репродуктивна медицина - УСБАЛАГ “Селена”.

- Д-р Минев, крие ли все още тайни ендометриозата? Това е често срещано заболяване, но за него все още се говори като за непозната болест?

- Да, ендометриозата е често срещано заболяване, което засяга жени във фертилна възраст. Това понякога нанася трайни увреждания върху функцията на женските полови органи и нарушава качеството на живот. Непознатостта идва от това, че не е ясен механизмът, по който се появява заболяването. Когато съществуват няколко теории в тази посока, невинаги всички са верни. Затова се определя все още и като непознато. Освен това е възможно поведението да се разглежда от различен ъгъл, в зависимост от специалиста, който се е ангажирал с проблема - дали ще е лекар, който се занимава със стерилитета, само с хирургична дейност или консервативна медицина. По тази причина е възможно да има различни мнения относно поведението на това заболяване.

- Кое е любимото място за развитие на ендометриозата?

- Ендометриозата може да е разположена върху яйчника, върху перитонеума - това е вътрешната повърхност на коремната кухина. Може да се разпространи и вътре в стената, между влагалището и ректума, и дълбоко в тазовата стена между нерви, уретер и големи кръвоносни съдове. Но навсякъде, където и да е разположено, това заболяване предизвиква асептично възпаление и изменения, които са свързани със сраствания и с промяна в структурата на тъканите.

Когато е разположена върху яйчника, ендометриозата уврежда яйчниковия резерв и намалява броя на яйцеклетките. Счита се, че ендометриоза, с размер над 3 см, трябва да бъде оперирана. В останалите случаи подлежи на наблюдение. Но, ако ендометриозните огнища продължат да растат и увеличават размера си, по-добре е да бъдат оперирани.

- При ендометриоза, разположена върху перитонеума, кога и какво лечение се прилага?

- Когато ендометриозата е разположена върху перитонеума, предизвиква болки и нарушава качеството на живот на пациентките, се пристъпва към лечение, което може да бъде консервативно или оперативно.

Това заболяване създава най-голям проблем при жените, които са в детеродна възраст. Когато е върху яйчника и е над три сантиметра, мнението на тези, които се занимават със стерилитет и с лапароскопска хирургия, е, че е по-добре жената да се оперира 

А колегите, които не се занимават нито със стерилитет, нито с оперативна гинекология, считат, че ендометриозата може да остане. Но е доказано, че тя уврежда структурата на яйчниците и унищожава яйцеклетките, които се намират в яйчника. По този начин намалява овариалния резерв.

При останалите нещата са малко по-добри, защото там не целим забременяване - единствената цел е да премахнем болката, която е основният проблем и влошава качеството на живот. И тогава се вземат мерки това да бъде променено.

- Какво трябва да е поведението, ако жената страда от дълбока ендометриоза? По какво се различава този вид от останалите?

- Дълбоката ендометриоза се характеризира с развитието на ендометриозни огнища, който са разположени в преградата между влагалището и дебелото черво или във връзките, които държат матката, а също така и в тазовата стена покрай нервите, които минават в нея, покрай уретерите или големите кръвоносни съдове. Те предизвикват изменения и деформация на тъканите, което е свързано със силни болки през цялото време. Има случаи, в които жените са толкова инвалидизирани, че това директно променя целия им живот.

Те са готови да се подложат на операция, при която често пъти се стига до изрязване на част от дебелото черво, за да се отстрани това огнище на ендометриоза. А този вид лечение е много сложно и тежко. В тези случаи, според изискванията на съвременната медицина, трябва да се направи отделение, където да има и хирурзи, и акушер гинеколози, защото при операцията се изрязва и част от дебелото черво. 

За съжаление, в България такъв тип екипна работа не се прилага, освен в една клиника. Хубавото е, че този вид ендометриоза в България е изключително рядка. За последните 25 години съм имал две жени, при които се е налагало да се прави такава операция. И двете ги изпратих да се оперират във Франция,защото там има условия да се направи това лечение, а и икономически изглеждаше най-изгодно.

За разлика от България, в Африка и в скандинавските страни това заболяване е много често срещано. Разпространението му е зависимо от географското разположение, има и расова свързаност.

Д-р Здравко Минев

- Кой тип ендометриоза се среща най-често в България?

- Най-често в България се среща ендометриозата върху яйчниците - т.нар. ендометриозни кисти или ендометриоми. И, когато кистата е над 3 см, се налага да бъде премахната, тъй като уврежда овариалния резерв. Другият проблем при ендометриозата е, че тя предизвиква много сраствания и изменения на тъканите. Много често се запушват тръбите или биват обхванати от масивни сраствания и жената не може да забременее. В този случай се налага тръбите да бъдат прекъснати, за да нямат комуникация с матката. А това е нещо, което жените в детеродна възраст трудно преживяват. Това, което природата им е дала, за да могат да си родят дете, трябва да се премахне, за да забременеят. След като направим процедурата, при зачеването ин витро няма да има никакъв проблем. Но, когато не е направена процедурата, дори и с ин витро, няма успеваемост.

Но най-важното при тези операции е да се съхрани овариалният резерв. Проблемът е, че нормалното опериране и третиране на ендометриозата е свързано с кървене от яйчника. По време на операцията може да го спрем по няколко начина. Едната възможност е с ток. Но в този случай се нагорещява много целият яйчник и токът буквално го “опича” и унищожава и малкото останали яйцеклетки. Те са разположени в капсулата на яйчника, а ендометриозата се развива върху повърхността му - капсулата. Предизвиква остро възпаление и яйчникът се вдлъбва и припокрива с това огнище. Тоест, ендометриозата няма собствена капсула - нейната капсула се образува от стената на самия яйчник. И затова, когато се премахне ендометриозното огнище, това място кърви много. Този вид операции водят буквално до унищожаването на яйчниковия резерв.

Малко по-добрият вариант е операцията с лазер

Маха се псевдокапсулата на ендометриозата и с лазер се вапоризира тъканта под нея. Лазерът прониква на много по-малка дълбочина, не нагрява прекалено тъканта и целия яйчник. Така че, с лазера се получава по-добър ефект за запазване на овариалния резерв.

Има и една друга техника, при която псевдокапсулата се инфилтрира с разтвор, който да предизвиква спазъм на съдовете и след това да се пристъпи към премахването й. След като се свият спастично съдовете, те не кървят, но за съжаление, само по време на операцията. Много често след това се случва в коремната кухина след операцията да се събира кръв и да се налага да се прави нова операция. Правенето на нова операция категорично влошава още повече овариалния резерв.

- А кой е най-добрият вариант?

- Съществува и друг начин за поведение в този случай. Но има и един проблем. Здравната каса покрива лечението като вид профилактика на това заболяване за шест месеца, но едва след като се направи операцията и се докаже хистологично, че има ендометриоза. Препаратът създава изкуствена менопауза. Целта е, ако има и други, микроскопични ендометриозни огнища, те да дегенерират. Една тъкан, която не функционира, атрофира. И, когато тези огнища са малки, ефектът е добър. Това лекарство струва 140 лева на месец, но пациентите доплащат само 20-30 лева. 

Ако лекарството се приема три месеца предварително преди хирургичното лечение, води до атрофия на ендометриозните клетки. И, ако операцията се направи през втората половина на третия месец, яйчникът почти не кърви и не се налага да бъде коалгориран и да се използва ток или лазер. Постига се максимално запазване на овариалния резерв. Имал съм случаи, в които при този начин на операция след това болният яйчник, който е бил опериран, да има повече яйцеклетки от този, който е здрав.

- Защо Здравната каса не променя условията за предписване на лекарството, след като е толкова висок ефектът при запазване на яйчниковия резерв?

- Защото тя иска 100%-во хистологично доказване на заболяването 

Нямам друго обяснение. Това лекарство се използва и от хора, които са оперирани от рак на гърдата. Те го получават всеки месец, за да потискат функцията на яйчниците, да не се отделят естрогени и да се получи рецидив. Прилага се и при пациенти, които са с ендометриоза. Лечението не е евтино при това заболяване, но решава много проблеми относно овариалния резерв, а с това - и за забременяването. 

Най-доброто, което виждам като резултат, е, че с това предварително тримесечно лечение, което да продължи и след като се направи лапароскопията, се запазва овариалният резерв и  се понижава драстично появата на рецидиви. За съжаление, 20% от операциите са свързани с рецидиви.

- Каква е причината за големия процент на рецидивите?

- Причината е в наличието на микроскопични ендометриозни огнища, които остават и не са били забелязани по време на операцията. Или, ако операцията е направена без лазер, без да се вапоризира ложето на кистата - някъде остават огнища, които след това отново се развиват. Доколкото знам, такъв оперативен лазер има само на две места в България. Едното е в София, но те не правят лапароскопии с него и другият е в нашата болница, в Пловдив.

- Защо често се получават противоречиви резултати и диагнози? Един специалист казва, че жената има ендометриоза, друг - не. Тоест, има ли проблем с диагностиката?

- Диагностиката, когато се касае за ендометриом на яйчника, не е проблем. Под ендометриом се разбира киста на яйчника. Диагностицира се с ултразвук, ЯМР или скенер.

Но, когато става дума за болка в малкия таз и тя започва седмица преди менструацията и продължава през дните на мензиса - локализирана е в този период, тогава говорим за ендометриоза. Това са най-честите случаи, в които се дискутира дали го има или не това заболяване. Защото лекарите преценяват по клиничната картина, само по болковия синдром. 

- А коя форма на ендометриозата създава най-големи затруднения в диагностиката?

- Както вече споменах, има четири форми на ендометриозата - на яйчниците, по перитонеумната повърхност на малкия таз и в коремната кухина, дълбока ендометриоза и вътре в стената на матката. Има описани и казуистични случаи, но те са изключително редки. При тази ендометриоза, която е по лигавицата на перитонеума, единственият начин за диагноза е да се направи лапароскопия. Проблемът е, че жените не желаят да се подложат на това изследване, само за да се докаже откъде идва болката, защото няма гаранция, че тя ще бъде премахната лапароскопски. Затова има и противоречиви мнения.

Всеки колега, който интерпретира болковия синдром, го прави на база на опита си. И има колеги, които не го интерпретират правилно. Всяка необяснима болка за тях е ендометриоза. Пациентката отива след това при друг колега, който може да обясни тази болка с друго заболяване или състояние, тъй като при ендометриоза има някаква закономерност на проявата й. Ако жената започне да пие противозачатъчни препарати, болката се променя. Тези факти карат втория колега да заключи, че не става дума за ендометриоза.

Има още една форма на ендометриозата, която предизвиква доста дискусии и различни мнения.

- Коя форма имате впредвид?

- Става въпрос за аденомиозата. Тази форма на ендометриозата се намира вътре в стената на матката. При нея особеното е, че може да е нодуларна - когато е под формата на възел и дифузна - когато е разпространена на голяма площ, без ясна граница най- често по задната стена на матката. Нодуларната форма много често бива интерпретирана от колегите като миома. И те оперират жената. 

Но аденомиозата, за разлика от миомата, няма собствена капсула и не може да бъде оперирана. В нормалната мускулатура на матката се намират жлези от лигавицата на матката. И този участък не може да бъде премахнат без травма, матката просто се дере. А това много често води до трайни поражения върху органа. 

- Каква е връзката между аденомиозата и проблемното забременяване?

- Има вариант, в който аденомиозата може да деформира кухината на матката и тогава тя пречи на забременяването. Когато аденомиозата е разположена непосредствено под лигавицата на матката, тя образува малки кистички - ендометриомни огнища, които са пълни със стара кръв, както са ендометриозните кисти на яйчниците. Аденомиозата отделя интерлевкини 7 и 11, които предизвикват силно дразнене на лигавицата на матката. Там се отделят много NK-клетки, които унищожават ембриона и жената не може да забременее. 

Когато има такива огнища, те трябва да бъдат премахнати, преди забременяване или ин витро процедурата - в противен случай ще е обречена на неуспех. Аденомиозата играе роля и при стерилитета. Затова не бива да се подценява, когато жената има проблем със забременяването.

- Казахте, че ако е под 3 см, ендометриозата не се оперира. Какво трябва да е поведението в този случай?

- Това са случаите, в които се касае за три сантиметрова киста на яйчника. Жената не може да направи нищо. Ако не цели да забременява, е хубаво да пие противозачатъчен препарат, с цел малко да се потиска растежа й. Има и други таблетки, които се пият шест-девет месеца. И те са хормонални, пречат да се получава мензис и очакването е тези огнища да атрофират. Но истината е, че те не атрофират напълно, но се потиска растежът им.

Милена ВАСИЛЕВА