Д-р Живко Сиромахов: Простатният карцином е тихият убиец на мъжа

Ракът на простатата е от най-честите злокачествени заболявания при мъжете. Обикновено засяга мъже на възраст над 50 години, но последните тенденции показват спад във възрастта на диагностицираните.

В общата онкологична заболеваемост в България простатният карцином е на второ място след този на белия дроб - 16,2% към 19,3% за белите дробове.

По отношение на смъртността е на трето място с 9,2% след рака на белия дроб и дебелото черво. Какво представлява заболяването, как се диагностицира,  кои фактори определят развитието му и има ли лечение за простатния карцином, разговаряме с уролога д-р Живко Сиромахов.

Той е сред младите специалисти в Клиниката по урология на Университетската специализирана болница за активно лечение по онкология - София. Завършил е Медицинския университет - Варна. Има десетки публикации в областта на урологията.

Провел е специализации в Хейлброн, Москва, Берлин, Мадрид, Милано, Белград и Барселона. Член е на Европейската асоциация по урология и на Световната асоциация по урология. Основните му научни и професионални интереси са в областта на онкоурологията и лечението на инконтиненцията. 

- Д-р Сиромахов, какво представлява простатната жлеза?

- Простатната жлеза е част от мъжката полова система. Намира се точно под пикочния мехур и обхваща пикочния канал. Нормалната простата е горе-долу с размери на кестен и тежи около 30 грама.

Простатната жлеза отделя важни секрети, които са съставна част на семенната течност и помагат на сперматозоидите в оплодителната им роля.

Така че простатата има основно значение за състава, качеството и количеството на семенната течност, играе важна роля за оплодителните способности на мъжа, а оттам и за неговото самочувствие.

За простатата са характерни заболявания, като много от тях свързани с напредването на възрастта. Затова ние, уролозите, съветваме мъжете след 50-годишна възраст поне веднъж годишно да си правят изследване на простатноспецифичен антиген. 

Този продукт намалява риска от рак на простатата

- Какво представлява този антиген?

- Простатноспецифичният антиген (PSA) е протеин, произведен от клетки в простатната жлеза. Открива се с помощта на кръвен тест.

По-високи от нормалните нива на PSA могат да се открият при мъжете с простатен карцином, както и при други неракови нарушения на простатата - доброкачествена простатна хиперплазия, която е уголемена простата, и простатит, който е възпаление или инфекция на простатата.

Така че повишеното ниво на PSA е белег, че нещо необичайно се случва в простатата.

- Кои са основните рискови фактори за развитие на карцином на простатата?

- Първият и основен фактор е възрастта. Този карцином най-често се среща при мъжете между 65 и 70 години и при тях се диагностицира най-често.

Номер две рисков фактор е расата - афроамериканците са с повишен риск. И другият фактор е фамилната обремененост, т.е. родител с карцином на простатата или майка с карцином на млечна жлеза, или на яйчниците. При тези карциноми генните мутации са общи. 

Тютюнопушенето, злоупотребата с алкохол, радиацията и производствените лъчения също са рискови фактори.

Д-р Живко Сиромахов

- Има ли симптоми този рак?

- За жалост, този карцином няма характерни симптоми и затова го наричат “тихият убиец на мъжа”. Пациентът страда от затруднено уриниране, но това може да е налице и при доброкачествената простатна хиперплазия.

Кръв в урината при простатния карцином е белег за напреднал карцином, но кръв в урината може да има и при други състояния - тумор на пикочния мехур, камъни в бъбреците, причините са много.

Проблеми с ерекцията също е характерен симптом, но ако преди диагнозата карцином на простатната жлеза пациентът е имал проблеми с ерекцията, няма как да ги забележи като нов симптом. Неволното изпускане на урина също има и при други състояния.

Запек, болка в костите вече е признак, че скелетът е засегнат от туморния процес, т.е. има далечни метастази. 

- При толкова много нехарактерни симптоми  как се поставя диагнозата?

- Номер едно е PSA. Малко карциноми - под 10%, се развиват с нормално PSA. Това насочва нас, уролозите, да си мислим, че има или няма заболяване на простатата.

Ехографията не е най-надеждният метод, но той може също да покаже дали самата простатна жлеза има възли, дали има лоши участъци. Ректалното туширане за мене лично е най-надеждният метод за диагностициране. Опитният уролог с голяма точност може да отдиференцира карцинома от други заболявания на простатата. 

Простатната биопсия е основният метод, доказващ заболяването. Без биопсия няма как да кажем има или няма лош процес в простатата. Нататък трябва да видим дали процесът е само в простатната жлеза, или е излязъл извън нейните рамки.

Поема ли НЗОК операцията на простата с лазер?

Дали са ангажирани лимфни възли, дали има наличие на метастази. Затова правим магнитен резонанс, компютърна томография. Костната сцинтиграфия ни показва има ли метастази в скелата и в костите.

ПЕТ-скенерът (позитронна емисионна томография) напоследък навлиза в диагностиката на простатната жлеза, но не е метод за първоначална диагноза, а за проследяване на пациентите, които вече имат доказан карцином на простатата и се лекуват. 

- Какви са стадиите на развитие на карцинома?

- Първият стадий се нарича локализиран - процесът е ограничен само в простатната жлеза. Локално авансирал стадий означава, че туморът е пробил през капсулата на жлезата и е ангажирал околните тъкани, без наличие на далечни метастази.

В този стадий не са засегнати черен дроб, кости, лимфни възли. Метастатичен стадий е, когато са засегнати и  други органи - най-често тазовите лимфни възли и в костите на бедрото, прешлените на кръста, ребрата.

Кастрационно-резистентният карцином е напреднал рак, при който болният е провел една хормонална терапия, но показателите не вървят добре и трябва да се мисли за промяна на лечението. 

- И стигнахме до най-важния въпрос. Има ли лечение простатният карцином?

- Ако има нещо хубаво при простатния карцином, то е, че във всеки стадий имаме по няколко форми на лечение, които са ефективни. 

Първо започваме с  активно наблюдение или изчакване 

Този вид лечение не е особено застъпено в България. Може би ние, лекарите, сме виновни, може би на пациентите този вариант не им допада, но рядко се прилага. Какво ще рече активно наблюдение. На един пациент му е диагностициран карцином на простатата с нисък риск - да речем първи стадий.

Самият пациент обаче не желае да се лекува с хормонотерапия, с операция, с облъчване, защото лечението би му причинило повече дискомфорт, отколкото самата болест. Тогава лекарят може да препоръча активно наблюдение и изчакване. 

“Ще дойдеш след шест месеца на биопсия, ще изследваме PSA и ако всичко е о.к., няма да предприемаме нищо”. Но след една година PSA започва да се качва нагоре, правим втора биопсия, стадият е тръгнал към по-лошо, тогава предлагаме да започнем лечение - т.е. самият пациент избира да не се лекува веднага. 

Радикалната простатектомия е основният метод на лечение, който може най-добре да излекува карцинома в ранните стадии. Това е отворена операция, при която се маха цялата простата и семенните мехурчета. Лимфните възли в областта на таза също могат да бъдат премахнати.

След това пикочният канал се зашива за пикочния мехур. Ако се извърши това лечение в първи стадий, дава 5-годишна преживяемост в над 84% от случаите на рак на простатата. Т.е. това е абсолютно надеждно лечение. Операциите през пикочния канал са само за доброкачествена простатна хиперплазия. Те не са за карцином. 

Следващият момент в лечението е лъчетерапията. При локализиран карцином на простатата, т.е. първи стадий, перкутанната (външна) лъчетерапията може да даде почти същия ефект като радикалната простатектомия.

Да, има малко повече контраиндикации, но също може да бъде много добър вариант за лечение. Този вид лъчелечение може да се избере при напредналите форми. Когато след радикалното лечение има засягане на семенните мехурчета и положителни лимфни възли, прибягваме към перкутанното лъчелечение 

Брахитерапията или вътрешната лъчетерапия е най-добрият вариант на лъчелечение, но то е за първи стадий и когато самият пациент няма проблеми с уринирането. При брахитерапията в простатата се инжектират радиоактивни “зрънца”, които излъчват радиация само в района, където се поставят. Тук има най-малко нежелани странични ефекти. 

Химиотерапията се прилага обикновено при по-напредналите форми или след като е проведена хормонотерапия, която не е имала достатъчен ефект. 

Хормоналната терапия е една от основните причини този карцином да има толкова варианти за лечение. За да расте ракът на простатата, се нуждае от хормона тестостерон, т.е. той е хормонозависим.

Намаляването на нивата на тестостерон в тялото намалява растежа и делението на раковите клетки. Това е и основният механизъм на действие на хормонотерапията при рак на простатната жлеза. Хормоналната терапия при напреднали форми изключително забавя прогресията на болестта. 

Тя е подходяща за трети и четвърти стадий и има доста добър ефект. 

В последните няколко години в лечението на простатния карцином навлязоха и радиофармацевтиците. Това са доста скъпи молекули, които се прилагат при костни метастази. В България не се практикуват масово - може би заради цената, а и ефектът е доста спорен. 

- Кога едно лечение се смята за успешно, д-р Сиромахов?

- Нивото на простатноспецифичният антиген - PSA единствено показва дали лечението е успешно. Ако почти го няма в кръвта, лечението е ефективно, ако започне да се вдига, това е маркер, че нещата не са добре. И трябва да направим или нови изследвания, или да променим лечението. 

Румяна СТЕФАНОВА