Има ли връзка между захарния диабет и остеопорозата? По-висок ли е при диабетиците рискът от развитие на остеопороза? Отговори на тези въпроси дава ендокринологът д-р Красимир Хаджилазов, който често е наш събеседник по различни теми. Още повече, че и захарният диабет, и остеопорозата са едни от най-широко разпространените заболявания, с изключително голямо социално значение.
Д-р Хаджилазов се позовава на няколко различни проучвания, според които при хора с остеопоротични фрактури се срещат 2 пъти по-често диабетици. Също така рискът от счупвания на бедрената шийка при пациенти със захарен диабет тип 1 е 6 пъти по-голям от този при диабетици с тип 2. Друго проучване, обхванало около 800 000 пациенти, от които 130 000 с фрактури показва, че захарен диабет тип 2 води до 2,8 пъти по-висок риск от фрактури на бедрото при мъже и 2,1 пъти при жени. А при захарен диабет тип 1 вероятността от такива фрактури е още по-голяма - 6,3 пъти при мъже, спрямо 1,7 пъти при жени.
Преди да разгледаме патогенетичната връзка между двете заболявания, ще припомним накратко формите на остеопорозната болест. Тя се дели на:
Първична:
- постменопаузална;
- сенилна
- идиопатична.
Вторична:
- свързана с определени заболявания - хронична бъбречна недостатъчност, тиреотоксикоза, хиперкортицизъм, захарен диабет, малабсорбция, бъбречна хиперкалциурия, хематологични и други, по-редки;
- медикаменти, повлияващи костната плътност - глюкокортикоиди, антиконвулсанти, хипнотици, щитовидни хормони и др.
Смята се, че ранната изява на диабет тип 1 (още от детска възраст) затруднява натрупването на пикова костна маса, особено изразено по време на пубертетния скок. 50% от подрастващите с това заболяване са с остеопения (намалена костна плътност, но все още не остеопороза) и в кортикалните, и трабекуларните кости, а 20-50% от децата на 4-6-годишна възраст са с по-ниска костна минерална плътност от здравите. От друга страна, неадекватното лечение на диабета и съответно продължителното поддържане на висока кръвна захар води до:
• нарушаване функцията на остеобластите (клетките, изграждащи нова кост);
• повишено образуване на крайните токсични продукти на гликирането и натрупването им в костната тъкан. Това води до нарушение в биохимичните и биофизичните свойства на колагеновия матрикс. Тези промени се забелязват поне след 5-6 г., но са по-изразени след 15-20 години давност на диабета.
Определящи са изявата и степента на диабетните усложнения:
- микроалбуминурията - ранен предиктор и сигнал за деминерализация на бедрената глава;
- диабетната полиневропатия - нарушения в капилярните стени с последващо намалено кръвооросяване, до степен разрушаване на стави;
- нарушенията в калциево-фосфорния метаболизъм - при хипергликемия и глюкозурия се увеличава уринното отделяне на калций, магнезий, фосфор и съответно намалението им в серума, а оттам и в костите. До 50% от диабетиците са с долно-граничен или нисък магнезий.
Най-тежкото усложнение на хипергликемията може да доведе до метаболитна ацидоза, а това води до изразено нарушение в минерализацията - още по-изразено нарушение в калциево-фосфорния баланс, с последваща намалена минерализация на костите и намалена костна плътност! В тази насока са и промените в системата на витамин D и метаболитите му. От друга гледна точка недостатъчното заместително лечение с инсулин “губи” анаболните ефекти на този хормон, имащи отношение към формирането на здрава кост. В това отношение се намесват и т.нар. инсулиноподобни растежни фактори. Така най-общо казано, се оформя “нискообменна остеопения” - повишено костно разграждане при намалено костно изграждане, а оттук и повишен фрактурен риск поради промени в качествата на костта.
Смята се, че захарен диабет тип 2 не е толкова изразен рисков фактор за намаляване на костната маса и развитие на остеопороза. Тук по-скоро може да се стигне до остеопения и то с давност на диабета поне 15-20 години и на фона на “поддържане” на високи кръвно-захарни нива. От друга страна, поне 70-80% от диабетиците тип 2 са с наднормено тегло или затлъстяване, а това “ги предпазва” в известна степен от намаляване на костната маса. Защото в мастната тъкан се получават активни метаболити на женски полови хормони, чиято роля особено нараства след менопаузата.
Д-р Красимир Хаджилазов
Освен това увеличената мастна тъкан е като мека “възглавница”, играеща ролята на омекотител при евентуални падания. Т.е., вероятността от травми и счупвания е по-малка. “Друга особеност или бих казал “предимство” на затлъстелите диабетици, е именно породената от това хиперинсулинемия - изразено повишено производство и съответно серумни нива на инсулин (за разлика от диабетиците с тип 1). Както споменах, инсулинът е анаболен хормон, включително стимулиращ и костното формиране.
Това “предимство” обаче, може да е “до време”. Защото в патогенезата на този тип диабет след години при доста пациенти се наблюдава изчерпване производството на инсулин от панкреаса и съответно постепенно доближаване до захарен диабет тип 1. Това състояние се неутрализира с инжектиране на инсулин и се стига до добър контрол на кръвната захар. Трябва да се отбележи и фактът, че мъжете диабетици с оглед по-високите нива на андрогени спрямо жените, са по-малко застрашени от намаляване на костната плътност. Но това в известна степен може “да се неутрализира” от наднормено телесно тегло“, обясни лекарят.
При захарен диабет тип 2 рискови фактори за намаляване на костната плътност са и:
• микроангиопатия с полиневропатни промени;
• напреднали бъбречни заболявания заради недобре лекуван диабет, а също и от налични по-често за възрастта бъбречни заболявания;
• други придружаващи заболявания - Базедова болест, цьолиакия, менструална дисфункция, анорексия, булимия, късен пубертет, ревматоиден артрит и др;
• прием на медикаменти за други заболявания, но със страничен ефект нарушение на костния метаболизъм - глюкокортикоиди, противовъзпалителни средства, антигонвулсанти, хипнотици и др;
Не на последно място, при възрастните хора в известна степен се нарушава усвояването на редица хранителни компоненти, имащи отношение към костната обмяна - витамин D, калций, фосфор, белтъци. Допълнително възрастните хора и особено тези диабетици с напреднали усложнения на болестта (особено касаещи долните крайници по типа на периферната полиневропатия и ангиопатия, някои с частични или по-големи ампутации), са и с намалена, ограничена подвижност. Т.е., още рискови фактори за намаление на костния метаболизъм и съответно развитие на остеопения и остеопороза. Като се добави и изразената ретинопатия, това още повече ограничава възможността за уверени движения.
Първата задача и при диабетиците с тип 1, и при тези с тип 2 е стремежът за поддържане на добри и стабилни кръвно-захарни нива. Оттук-нататък трябва да се следват общоприетите препоръки за всички хора, а именно - преценка на налични евентуални рискови фактори, което има изражение в т.нар. FRAX система, по която лекуващият ендокринолог ще определи риска за развитие на остеопороза. При наличие на такъв се провеждат следните изследвания:
- остеометрия (измерване на костната плътност), като се визират гръбначни прешлени (особено при хора под 65 г.) и тазобедрени стави (при по-възрастни, или при налични аномалии по гръбначния стълб и пр.);
- т.нар. костни маркери;
- серумни нива на витамин D, както и други преценени като необходими лабораторни показатели.
Лечението на диабетната остеопения е по основните принципи за лечение на остеопороза
• физическа активност;
• излагане на слънце поне 20 минути, особено на дланите на ръцете и лицето;
• прием на витамин D - 800/1000 Е (1200 при над 70 г.), но при установен дефицит 2000-4000 единици;
• калций - 1-1,2 г на таблетки, както и чрез половин литър прясно мляко, заедно с 50 г сирене или кофичка кисело мляко;
• намаляване на пушенето и кафето (до 1-2 чашки), алкохола (1 чаша вино или 30 мл концентрат);
• прием на белтък - растителен, животински;
• хормоно-заместителна терапия (внимателно се преценява полза-риск), тъй като диабетиците са с повишено тромбообразуване, а някои гестагени повишават кръвната захар и липидите;
• специфични антиостеопорозни медикаменти: алендронат, калцитонин, ралоксифен, рекомбинантен ПТХ (по преценка на лекуващия лекар);
• особено внимание при диабетиците, приемащи тиазолидиндиони (медикамент за лечение на диабет, но спорен по отношение на костния метаболизъм).
Яна БОЯДЖИЕВА
