Доц. д-р Георги Чернев: В Онкологията много грешат при диагностицирането на туморите на кожата!

Доц. д-р Георги Чернев е завършил медицинското си образование през 2001 г. в Американския университет “Бенджамин Франклин” в Берлин. След това кандидатства и бива одобрен за редовен докторант в Катедрата по дерматология, венерология и алергология под ръководството на проф. д-р Константин Орфанос и проф. д-р Кристоф Гайлен. През това време работи паралелно и като асистент-дерматолог в клиниката. От 2004 г. до началото на 2006 г. е специализант в отделенията по дерматология, венерология, алергология и имунология в общинска болница “Десау”, в Академична учебна болница към Университета “Мартин Лутър” в областта Хале-Витенберг под ръководството на проф. д-р Ханс-Дитър Гьоринг, а по-късно и на проф. д-р Христос Зубулис. През 2007 г. защитава докторат в сферата на дерматологичната онкология и продължава специализацията си в отделенията по дерматология, венерология, алергология и детска пулмология в Кюлунгсборн, под ръководството на доц. д-р Волф Нюрнберг. От 2011 г. той е доцент по дерматология и венерология в поликлиниката на Университетската болница “Лозенец”. Днес разговорът ни с доц. Чернев е по малко по-особена тема - грешните диагнози при кожните болести и какво причинява това на организма.

- Доц. Чернев, какви са рисковете при неточна или недостатъчно прецизна диагностика на кожните болести?
- Рисковете зависят от това, какво заболяване визираме. При по-бързо увеличаващи обема си (пролифериращи) тумори, като меланом или карцином на Меркел, неточната и недостатъчно прецизната диагностика води до бърза прогресия, метастазиране и летален изход за пациента. При по-бавно пролифериращите тумори, които растат предимно локално инвазивно и деструктивно, забавянето на диагнозата е свързано най-често с последващи тежки инвазивни оперативни интервенции, които невинаги са естетически добре издържани. Обучените дерматоонколози и дерматохирурзи се броят на пръсти в България. Концентрирани са в столицата. Поради този факт е и огромен броят на пациентите с основно грешен клиничен подход още в първоначалните фази на туморното заболяване, говоря за провинцията. Визирам следните факти: взимането на кожна биопсия от средата на невусите, лазерна терапия на невуси, криотерапия, електрокоагулация и кюртаж на невуси, без да е взета хистология, назначаване на лъчетерапия при базалноклетъчни карциноми и спиноклетъчни карциноми, които са операбилни, и т.н. Това е ежедневие в периферията... Не искам да навлизам в подробности.

- Колко е важна точната диагностика на кожните болести за тяхното успешно лечение?
- За клиницистите и в частност за дерматоонколозите е от първостепенно значение. При пациентите за съжаление поради различни фактори, като ниска осведоменост, ниска здравна култура, страх от оперативна интервенция, финансов фактор - липса на реимбурсиране на редица услуги от Здравната каса, липса на индивидуален финансов ресурс..., съвременните изследвания с модерна апаратура не стоят на преден план и се осъществяват по-скоро в напреднали фази на туморните заболявания на кожата, където прогнозата е неясна или по-скоро лоша.

Така или иначе, на по-късен етап самите пациенти са принудени да доплащат за модерна химиотерапия или таргетна терапия, където сумите са космически. Моят съвет е: превенция в ранни стадии, за да не се стига до палиативни операции и химиотерапия. А когато говорим за химиотерапията в онкологията, трябва да се има предвид, че при повечето пациенти става въпрос за терапевтични схеми отпреди 10 години, които са с ниска ефективност и почти нулев до минимален резултат. Неясни са критериите, по които определени хора биват включвани на модерна терапия, а други не. Сега постепенно e получен достъп до по-модерни медикаменти, като Braf киназни инхибитори за пациенти с неоперабилни меланоми, които са хит на терапията в цяла Европа. При редица пациенти от онкологията с неоперабилни тумори тестване за Braf мутации не се провежда по незнайни причини, дори пълният скрининг на тези пациенти не стои в програмата. Визирам пациент, който скоро почина и бе публикуван от нас в реномирано списание. Възможност за BRAF тест не му бе предоставена,

скринингът бе непълен

Почина от церебрални метастази. Кой е отговорен според вас? С тези пациенти се сблъскваме в дерматологичната амбулатория.

- Къде тогава сме ние, с нашето здравеопазване спрямо други страни в Европейския съюз?
- При съвременните схеми на лечение 4 инфузии терапия с ипилимумаб като модерен медикамент се реимбурсират от Здравната каса със 100 000 евро, тоест по 25 000 евро на инфузия в Германия. В Гърция цената е 60 000 евро. Логичен би бил въпросът: къде сме ние с нашето здравеопазване? По неофициална информация се говори, че са изпуснати сроковете за заверка и допускане на този медикамент на нашия пазар поради небрежност. Част от пациентите са принудени да ипотекират апартаменти и движима собственост, за да стартират лечението си, да не говорим за химиотерапия, таргетна терапия или продължителна имуно-химиотерапия с двегодишен срок. Принудени са сами да си я купуват от Гърция. Работим усилено в насока пациентите да бъдат включвани в редица европейски програми, които не изискват финансов ресурс за включването в тях. За съжаление единичните успехи при определени пациенти са на база лични контакти и познанства от конгреси, а не на системата на здравеопазването. Но макар и малки, имаме известни успехи в тази насока. Всеки запазен човешки живот се възприема като успех. А превенцията е най-важна в модерната медицина.

- А проблемите, които визирате с диагностиката и лечението, си остават в България и вместо да се решават, те се задълбочават...
- Естествено, че остават като проблем, и то сериозен проблем. На първо място - туморната дебелина.

- Имате предвид разликата в изследванията на различните лаборатории, които се получават? Кой е виновен, назовете имената?
- Предоставил съм ви документи с подписи и печати от Онкологията, както и коригираните от други патолози и в частност от патологията на УБ “Лозенец” диагнози. Ред е на контролните органи да проверят кой е крив и кой е прав. Имената са на документите, който иска да проверява - не би било проблем да се ориентира.

Атаката ми не е персонална,

а е към подхода в институцията или патологията генерално. А патологичната диагноза е изключително важна, защото определя и клиничния подход.

- Моля ви да уточните какви несъответствия сте констатирали.
- В Националната онкологична болница определят туморна дебелина в рамките на 0.7, а в действителност тя е 1.9. Предоставих ви съответните документи за това. След това резултатите от хистопатологията на УБ “Лозенец” се потвърждават от две независими институции - хистопатологии в България. За да се избегне публичното оповестяване на този проблем, пациенти биват притискани. По техни думи. Нека да се направи проверка и ревизия на последните 100 диагнози, поставени в дерматоонкологията в София и да видим колко от тях ще съвпаднат с точно премерената туморна дебелина в една европейска или американска клиника, а дори и в друга българска патология. Не мислите ли, че това е най-логичното решение? Дерматоoнкологията вече не е еталон за подражание, поне в сегашното си състояние. Визирам патологията, а оттам съответно и терапията, тъй като те са взаимно обвързани. Време е нещата да бъдат представени в истинската им светлина. Нека пациентите с меланоми на кожата сами се убедят в това, като проведат повторни консултации в хистопатологични звена по техен избор. Тогава хаосът ще е пълен.

- Как ще стане това на практика?
- Пращат се блокчетата в 3 независими лаборатории - УБ “Лозенец”, Александровска болница и ВМА, паралелно и в чужбина. Говоря за бърз първичен контрол на последните 100-150 диагнози. От 11 диагнози, поставени в Онкологията и проверени допълнително при мен лично, нито една не е потвърдена от независимите лаборатории. Грешки има в абсолютната туморна дебелина, дори разминаванията да са в милиметри по 2 или 3, но са налице, или по отношение на това дали въобще става въпрос за тънки меланоми или за диспластични невуси!

- Как се натъкнахте на тези фрапиращи грешки?
- Дори и не бих заподозрял, че туморната дебелина в Националната онкологична болница е грешна, ако самите пациенти не започнаха да правят сами контролите. Идеята да бъде оповестен този факт дойде след многократните проверки, изисквани от самите пациенти на Oнкологията. Идват и молят за допълнителен анализ и проверка - у нас и в чужбина. Проблемът беше открит абсолютно случайно, но случайното, както се казва, е частен случай от закономерното. Затова и пациентите са загубили вяра в институциите и обикалят по патологиите. А тези, които са финансово обезпечени, препращат препаратите и в чужбина. Разликите са налице. Разминаванията при граница от около 1 мм стават проблематични. Там се променя коренно диагностичният и терапевтичен подход. Ако не си прецизен, следват тежки манипулации, както и усложнения. В други Онкологии в страната мисля, че дори не се определя туморната дебелина при пациенти с малигнен меланом. Визирам Пловдив, но трябва да се провери. Там дебелината се определя при поискване. Знам го от личен опит.

Проблемът е наистина сериозен. Хаосът е пълен. Когато пред кабинета ти има 20 пациенти, които чакат диагнози, a те се пишат на ръка, без да се определя туморната дебелина в различните зони на тумора, без да се определя и митотичната активност, резултатите са налице. Това се вижда ясно и на документите, които ви предоставих - разлика повече от 1,2 мм, неразпознаване на улцерация, няма отчетена митотична активност. За сравнение съм предоставил и съответния документ от патологията в УБ “Лозенец”, където

поставянето на диагнозата е формулирано

и описано на 3 до 4 страници и се определя едва след няколко дни евалуиране на препарата.

- Защо са толкова много грешните диагнози?
- Нямам представа защо - пълна безотговорност. По-скоро пренатовареност, водеща до безотговорност! Желание да си единствен и неповторим. Да, добре, но тогава трябва да си отговорен за действията си. В Онкологията в София отчитат тумор с дебелина 0.7, а при нас в УБ “Лозенец” получаваме фрапиращ резултат от 1.92! Пациенти искат гласност на проблема, но са притискани да не официализират данните. Така те са поставени на колене, тъй като няма кой да им помогне. Проблематиката е деликатна. А навсякъде по света спират лекарските права при такива грешки. По света - да, но не и в България. Не съм разследващ орган, но тези факти може да се проверят веднага. И най-страшното е, че не са единичен случай. При същия пациент, чиито изследвания ви предоставих, са уголемени лимфните възли, но му е отказана биопсия и проследяване, както и повторно преразглеждане на диагнозата! Две груби и безогледни нарушения на лекарската клетва и на общоприетите международни стандарти, независимо от мотива за тази постъпка.

- И какъв е отзвукът на тези, както ги определихте, безогледни нарушения?
- Какъв отзвук да има? Казват на пациентите: “Не ходете в телевизиите и по медиите.” Това е! Друг проблем: пациентка с меланоцитна лезия, студентка по медицина. Казва й се, че има тънък меланом. По нейно желание взимаме хистопатологичното блокче. На него липсват официални данни за меланома и подпис на патолога от Онкологията. След като пациентката споменава, че ще прави повторен контрол при нас, получава хвърчащо листче с името си и меланом 550 или 450 микрометра, без подпис, дата и печат.

Пускаме блокчето за анализ на нашия патолог в УБ “Лозенец” с цел да направи реевалуиране на хистологията - оказва се гранична меланоцитна лезия. А на нея й казват, че има тънък меланом и я карат да се ваксинира две години подред! Т.е. има или свръхдиагностика, от една страна, а от друга - занижена диагностика при тежките случаи - пациентите “да си трошат главите” сами. Загубих много пациенти поради една или друга причина, но основно заради неадекватно стадиране и последвала грешно или непоследвала въобще антитуморна терапия. Но затова пък всеки път на конгресите ни се говори, че всичко е перфектно при нас, колко сме добри и какви постижения сме имали в дерматоонкологията и хирургията на световно ниво. Да, но никой не ги е виждал тези постижения - май са само на книга и приказки. Е, крайно време е да се обърне внимание на елементарните неща, които не се случват, а са животозастрашаващи и определящи. Ситуацията в дерматоонкологичната амбулатория е коренно различна от тази, която се презентира по коктейли, симпозиуми и конгреси на Българското дерматологично дружество.

Бяга се от реалните проблеми,

избягват се горещите теми. Защото каква отговорност може да се търси при влошаване на псориазис и атопичен дерматит? Докато при дребни и минимални грешки при пациентите с меланоми обаче няколко месеца по-късно ситуацията би могла да бъде неспасяема.

- Посочвате проблеми и при клиничния подход, още в първите фази на туморното заболяване. Какви са пропуските и грешките там?
- Онкологията отказва, първо, да приеме ъпдейтвани диагнози. Второ, при оперирани пациенти с меланом над 1 мм туморна дебелина в Онкологията в София, ако не са оперирани пациентите при тях, отказват категорично да им правят отстраняване на дрениращ лимфен възел, а това е престъпно и наказуемо. Това са клиничните проблеми. Избирателното отказване на терапия не би трябвало да се потенцира! Много пациенти са потърпевши именно от този подход и липсата на конкурентни звена, които да поемат този поток от пациенти! Факти, известни на всички дерматолози. Пренасищането и владеенето на пазара само от една институция неминуемо води до грешки поради пренатоварване на звеното. Разумната здравна политика е нещо коренно различно.

- Санкции няма ли при такива грешки...
- Навсякъде по света, ако дадеш дебелина на тумора 0.7, а той се окаже - 1.92, веднага ти отнемат лекарските права. Така ти изпращаш един човек на сигурна смърт или го подлагаш на огромен, необоснован риск! При 11 от поставените диагнози в Онкологията в София и проверени - в 11 сме открили грешно измерени туморни дебелини! При част от тях и грешна диагноза - визирам диспластични невуси, представени като тънки меланоми. Част от тези препарати са проверени в известни европейски лаборатории, които обаче отказват категорично да бъдат въвличани в този конфликт на местно ниво. Още повече при липсата на подписа на патолога. Не трябва да се позволява на такива хора да продължават в същия дух. Този, който е написал грешна диагноза, да му се направи ревизия на предишните 100 препарата. И ако има при 4-5 препарата такива фрапантни разминавания, при което при 20 от тях това ще е със сигурност, този човек повече не би трябвало да гледа хистопатологични препарати. И звеното да загуби лиценза си неминуемо.

- Но в България това не се случва. Няма ли кой да се ангажира с този проблем?
- Колко пъти се ангажирам, говоря по тези проблеми по медии и телевизии - трият ми интервютата, съкращават неудобните факти в тях и т.н. На пациентите им забраняват да говорят публично за тези проблеми, крият им блокчетата, забраняват им да ходят при други специалисти... не се подписват под поставената диагноза... Какво ли не преживях за тези 3,5 години.

Напоследък забелязвам и друг куриоз: всеки път, когато пациентите кажат, че ще идват при мен за проверка на хистология, никой от Онкологията в София не иска да даде подписан документ с печат и подпис под диагнозата. Българското дерматологично дружество бе безпомощно през последните 12 години по тази проблематика, заедно с председателя си и цялото ръководство и не направи абсолютно нищо по този въпрос. Слабо ръководство, грешна политика, коствала много човешки съдби - визирам проблематиката с меланомите в частност. Държеше се по-скоро на много коктейли и привличане на чуждестранни лектори, които не са информирани за критичното състояние на системата и дерматоонкологията специално.

Сега като коментирам фактите с величини от ранга на професори, като Уве Волина и проф. Торело Лоти, самите те остават като втрещени от фактите и от безразличието на Българското дружество по дерматология. Това са и хората, с които консултираме редовно наши дерматоонкологични пациенти, без да прозвучава като реклама. Само че тези факти ще бъдат презентирани на следващите конгреси. Хората умират в ръцете ни, но никого не го интересува. А някои от тях можеха да живеят и да се наслаждават на този ден. Живеем в България и макар и малко пресилено казано, каквато е политиката, такова ни е и здравеопазването.

Бележка на редактора

Очаквайте продължението на интервюто с доц. д-р Чернев в следващия брой, защото той единствен може би дръзна да покаже нещата в едно направление от медицината такива, каквито са. А ние от редакцията на в. “Доктор” ще продължим с въпросите към институциите, които трябва да оказват контрол и да ни гарантират като пациенти, че ще получим най-доброто лечение за заболяването си. А как може да е ефективно едно лечение, ако диагнозата е грешна!? Докога ще продължава това? Колко грешни диагнози трябва да направи един специалист в България, за да му отнемат лекарските права?


Милена ВАСИЛЕВА