Проф. д-р Божимир Петровски, д.м., д.м.н., е специалист -офталмолог в София с над 40 години опит в областта на хирургията и диагностиката на заболяванията на ретината и стъкловидното тяло, диагностика и лечение на макулна дегенерация, диабетна ретинопатия, хирургия на усложнена катаракта, кръвоизливи в ретината и стъкловидното тяло, глаукома както при възрастни, така и при деца. 

Внедрява първите лазерни операции на ретината в България, като внася първия лазерен апарат от САЩ (1976 г.) и участва в организирането на първата Лазерна лаборатория у нас в МА-София. Има 2 изобретения и 14 признати рационализации.

В периода от 1981 г. до 1983 г. печели Хумболтова стипендия в “Макс Емилиян” университет в Мюнхен, където специализира и участва в съвременна витреоретинална хирургия, лазерно лечение, трансплантация на ретината и инхибитори на пролиферациите в стъкловидното тяло.

През 1973 г. защитава кандидатската си дисертация в световноизвестния институт “Филатов” в Одеса, а титлата доктор на науките представя в Мюнхен и защитава в МА- София. След защитите в България, проф. Петровски работи в Института по очни болести към Медицинска академия-София като доцент и впоследствие като професор.

Проф. Петровски е постоянен член на Европейската асоциация EURORETINA, на Германското офталмологично дружество и на Американската академия на науките. Канен е като гост-професор в “Cornell University” в Ню Йорк. Хирург-демонстрант е във “Flying Hospital ORBIS” (САЩ).

Бил е председател на Софийското офталмологично дружество (1989-1994). Отговарял е за следдипломната квалификация в Института по очни болести у нас и за курсовете “Новости в Офталмологията”. Внедрява първите операции-витректомии при отлепване на ретината, като внася и първия апарат (витреотом), тампонадите на стъкловидното тяло с газ (SF6), с течен силикон.

От 1981 до 1983 г. проф. Петровски практикува и работи в болница “Макс Емилиян” - Мюнхен, Германия. От 1996 до 2010 г. е поканен в Абу Даби като старши консултант по очни болести и консултант към Кралския двор. От 2010 до 2011 г. e гост  професор в Университетска очна клиника в Швейцария и извършва клинични изследвания и терапия на сенилната макулна дегенерация. От 2011 г. до 2018 г. е завеждащ на Клиниката по очни болести в болница “Лозенец” (Правителствена болница). От 2021 г. проф. Петровски е част от екипа специалисти на очна клиника “Зрение”. Има над 140 публикации и в монографии у нас и чужбина.

Разговаряме с проф. Петровски за постиженията на съвременната офталмология, за лечението на перде и нарушенията в ретината.

Проф. д-р Нели Сивкова: Оперираме ретината с минигилотина!

- Проф. Петровски, кои са съвременните насоки на развитие в офталмологията?

- През последните години офталмологията се разви много в световен мащаб, включително и у нас. Разбира се, има и проблеми, които останаха нерешени, но да се надяваме, че в близко бъдеще ще бъдат решени. Смятам, че този прогрес стана възможен, благодарение на бързото развитие на медицинската индустрия, което доведе и до компютъризиране на машините.

И офталмологията е една от първите дисциплини, в които започнаха практически да работят на такова ниво още през 70-те години. Създадоха се първите машини за операция на перде (катаркта) - т.нар. вакумна факоемулсификация, където се използва ултразвук и иригационни-аспирационни системи. Също така през 1976 г. започнахме първите лазерни операции у нас – лечебни, не рефрактивни.

Открихме и първата лазерна лаборатория у нас, в чието организиране участвах. Появиха се също така и новите машини, които са отново на компютърен принцип – т.нар. витректоми. Това е прогресът. 

В момента, при най-тежките заболявания – операции на стъкловидното тяло и на ретината, може да се направи замяна на стъкловидното тяло със заместители, като хиалон. Това е съставка, която и днес се използва при катаркта. Прилага се също така и специален силикон, който се понася добре. Понякога действието му продължава до няколко години. Силиконът се вкарва на мястото на отстраненото стъкловидно тяло и действа като тампонада на отлепената ретина.

Намира приложение особено при диабетни очи, които са склонни към кръвоизливи. Днес може да се остави в очите няколко години, стига да не се допусне повишаване на очното налягане. Използват се също и тампонади с газ при най-тежките, тотални отлепвания на ретината. Разцветът на витреоретинална хирургия дойде през 1981-83 г. През това време работех в Германия, а след като се върнах, я внедрихме и в България. Сега тези операции се извършват рутинно, при съответните показания.

Офталмологията е хирургическа специалност, при която около 85% от заболяванията се лекуват по оперативен път, а само 15-20% - консервативно или медикаментозно.

Проф. д-р Божимир Петровски

- Приемаме операцията на катарактата като нещо рутинно, но вие поставяте друг акцент – броят се на пръсти специалистите, които могат да я извършват качествено. Къде е проблемът?

- Имаме много офталмолози в България. Всички обичат тази фина и чиста специалност, но не всеки от тях е хирург

А хирурзите, които имат този талант, способност, сърце и душа да работят, са единици. Нужна е и здрава нервна система – трябва да са търпеливи и фини. И във връзка с тези сложни операции, с които започнаха да бъркат в окото, проблемът е, че хирургът няма там голямо поле, с широк диапазон на работата – най-малката грешка веднага се отразява. Затова, дори и една операция на катаркта, която днес се смята за рутинна, мога да изброя на пръсти хората, които я правят ефективно в 99% от случаите. А най-малката грешка при операция на катаракта предизвиква много сериозни усложнения. 

На първо място това може да бъде една вторична, предизвикана, изкуствена глаукома, когато се засегне стъкловидното тяло и се нахлуе в предната част на окото или т.нар. предна камера, където става филтрацията и изтичането на вътреочната течност. След това трябва да се прави втора сложна операция, понякога и трета... Навлизането всъщност, в стъкловидното тяло, в предната камера, в контакт с роговицата предизвиква най-различни кератопатии.

В един момент, такъв болен с катаркта може да стигне до трансплантация на роговица. Било да се смъкнат няколко мътни слоеве или всички, ако пациентът е закъснял или не е попаднал на такива лекари, които могат да го насочат правилно и да извършат такава операция. Имаме няколко центъра за трансплантация на роговица, като един от тях е в София.

- А кога се налага трансплантация на амнион?

- Амниони се трансплантират тогава, когато потъмняването на роговицата е доста повърхностно и открито съвсем рано. Но, ако въпреки това зрението остава намалено, се преминава към използването на т.нар. ламеларна хирургия. Това означава да се свали една пластинка от роговицата и след това пак да се покрие с амнион. Целта е да се предизвика появата на т.нар. кератобласти – нови клетки кератоцити, които да запълнят този дефект. Тоест, да заздравят дебелината на роговицата. За съжаление, тя никога не достига идеалната си дебелина след това.

Това е едно от честите усложнения. И на второ място бих сложил като усложнения засягането на стъкловидното тяло при оперативни интервенции, тъй като лещата лежи върху стъкловидното тяло. За да се изчисти лещата, да се премахне с т.нар. факоемулсификация, често пъти хирургът работи по самата й капсула, А тя в повечето случаи е мътна, уплътнена и сраснала.

Стъкловидното тяло е като едно легло, а лещата ляга върху него. Но, когато не само лещата е мътна, а и капсулата също, може да се засегне и стъкловидното тяло. Това повишава риска от отлепване на ретината, особено при късогледи очи. Тези усложнения могат да доведат до слепота и до силно намалено зрение – до ТЕЛК.

Един друг също голям проблем, това е лечението на тежките, стари слоеве на отлепване на ретината. Когато пациентът е получил някаква сянка и не е отишъл на лекар или не е могъл да се диагностицира рано, ретиналните клетки загиват. Всъщност, ретината, това е мозък, изнесен в периферията. Това трябва да го знае всеки българин, ако не иска да увеличава числото на слепотата в България, която досега никой не знае каква е и не я е проучвал. 

Би трябвало тук Съюзът на българските офталмолози и други организации по-сериозно да се заемат с проблема, за да се знае в България какъв е процентът на слепотата и кои заболявания най-често водят до нея. При отлепване на ретината голямо е мястото на профилактиката – ако пациентът дойде рано при нас, имаме ефективност на лечението 90%.

- Какво лечение се прилага при ранното откриване на проблема?

- Ретината може да се залепи от специалист, който владее лазера. В малко по-късен стадий, когато половината или 2/3 от ретината се е отлепила, тогава се правят т.нар. пломбиращи операции. Въведохме ги също от Германия, след контакти с водещи клиники. Тези пломби се слагат на мястото на разкъсването на ретината, в резултат от увреждане на стъкловидното тяло. Тракциите (дърпане), които се получават, трябва да се освободят, за да се затвори и запечата разкъсването. След операцията болните остават само 1-2 дни

Разводненото стъкловидно тяло се резорбира и ретината се сляга на мястото си.

Доц. д-р Александър Оскар: Нелекувани навреме болести на ретината, водят до слепота

- А в тежките, по-късни случаи какви са възможностите за лечение?

- Това е върхът на хирургията. Аз я наричам „подводна” микрохирургия – това е мой термин.

- Защо „подводна”?

- Защото хирургът влиза в окото с една машина, наречена витреотом. Тя е много сложна – има три функции и затова не всеки може да я ръководи. Хирургът я управлява едновременно с ръката и крака си, като отсреща в същото време трябва да наблюдава и с микроскоп, за да променя увеличенията. Гледа се през една контактна леща върху роговицата какво става на дъното на окото. Това са т.нар. „дънни” операции, тъй като ретината е на дъното на окото. Тя е невидима, но, когато се отлепи, става видима. И е много тънка – измерва се в микрони. Това са ганглийни клетки. Съставът й е същият, както сивото мозъчно вещество. Затова казах, че ретината е мозък, изнесен в периферията. 

Останалото е оптика: роговицата, лещата – те само фокусират като в апарат. А образът и цветовете виждаме благодарение на ретината. Светлината минава през стъкловидното тяло, което е желеподобна структура и достига до ретината. А в нея е макулата. Но да се върнем на операциите... Те са много сложни и са малко специалистите, които ги правят както трябва – може би, двама-трима. Особеното на тези операции е, че ако хирургът не успее да залепи ретината на самата операционна маса, този човек ще ослепее. При втората операция шансовете са минимални – 15-25%.

Покрива ли изцяло НЗОК операцията при отлепване на ретината?

- Защо шансовете намаляват така драстично?

- Представете си, например, че това е отлепване на ретината в диабетични очи, където преди това е имало кръвоизлив. Вътре в окото е една мътилка. Ако сте плувец, представете си какво е да плувате в мътна вода. Трудно се различава кое е стъкловидно тяло, кое е кръв. Този гел е сраснал със стъкловидното тяло и са се образували пролиферативни мембрани. Те се изрязват постепенно. 

Между другото, тези операции съм ги реализирал аз в България. След това се използва и лазер, за да се залепи ретината, тампонира се... Това са много манипулации, които са изключително точни, прецизни и сложни. И затова трябва да си роден хирург, за да можеш да режеш ретината, да махаш мембраните под нея, прорастванията, които пречат на ретината да легне хубаво.

Там има и кръв, която трябва да се аспирира, да се източи, което се среща често при диабетиците и при очните травми. А, ако лещата е помътняла, трябва и тя да се премахне. Разбиваме я на фрагменти, за да имаме поле за гледане – през лещата не може да видим какво става там долу. А наричам тази хирургия „подводна”, защото, след като се изчисти цялото стъкловидно тяло, се слагат т.нар. рингови разтвори – воден разтвор с електролити, който подхранва.

- Кои нерешени все още проблеми стоят при сенилната макулна дегенерация?

- Сенилната макулна дегенерация на този етап е една от водещите причини за слепота при хора над 55-60 години. Това е световен проблем, който продължава да се обсъжда от офталмолозите с цели сесии на световни конгреси. А, факторите за това са много – фамилна обремененост, тютюнопушене, стрес, диабет. 

Но класическата сенилна дегенерация е свързана основно с възрастта. Тя се лекува почти до 90%, ако пациентът посети специалист в ранния стадий и то специално – влажната форма. Лекува се с инжекции, които се поставят през месец. Сега се разработват и други, които могат на два-три месеца да се слагат, до три пъти. И, ако няма ефект или имаме рецидив, се повтарят. Но има ограничения – само 18 инжекции може да се поставят в окото. По-рано те не се покриваха от Здравната каса, но сега лечението е на 100% безплатно за пациентите. Отпуска се по специални протоколи, които се изпращат от РЗОК към НЗОК.

- А каква терапия прилагате при другата форма на сенилната макулна дегенерация – сухата?

- Сухата форма на сенилната макулна дегенерация може да се лекува със заместителна терапия. Един от препаратите, които се прилагат в цял свят, е базиран на субстанцията лутеин – пигмент, който се съдържа естествено в жълтото петно. Приема се през устата. Сега се правят експерименти да се вкарва този лутеин директно в окото – да се трансплантира в самата ретина, в участъците с дегенеративни промени. Същото се опитват да правят и със стволови клетки, които да се трасформират в ретинални – да заместят тези дегенеративни, „слепи” петна на ретината.

Възможно ли е присаждането на очи?

„Това е мечта, която не знам дали е възможно да стане реалност. Може би ще се създаде едно компютърно око, което да захваща светлината. Но това няма да се случи скоро. Обаче трансплантация на половин око – да. Аз съм се опитвал да го направя при травма, при която едното око е липсвало. Това беше в Германия. Половината от окото трябваше да се изреже, защото беше некротизирало, но не се получи. Един от моите руски учители – акад. Краснов, също се опитваше да присади око, но не успя. Затова смятам, че може да се стегне до присаждане на око, но с други, не биологически форми“, казва топспециалистът.

Милена ВАСИЛЕВА