Проф. д-р Петко Карагьозов, д.м.: ПОЕМ е надежда за пациентите с ахалазия

Преглъщането е нещо, което повечето от нас приемат за даденост. Но за хората с ахалазия - рядко, но сериозно заболяване на хранопровода, това може да се превърне в истинско изпитание. Характеризираща се със затруднено преминаване на храната от хранопровода към стомаха, тя влияе върху физическото здраве и влошава качеството на живот. Доскоро възможностите за лечение у нас бяха ограничени до класически методи, свързани с болничен престой и често - не напълно трайни резултати. Отскоро и в България се прилага иновативна процедура, наречена перорална ендоскопска миотомия (ПOEM) - щадящ, минимално инвазивен метод, който промени подхода към лечението на ахалазия в развитите страни. За заболяването и новостите в лечението му разговаряме с проф. д-р Петко Карагьозов, д.м., началник на Клиниката по гастроентерология в АСК УМБАЛ “Токуда”.

- Проф. Карагьозов, какво представлява ахалазията?

- Ахалазията е спазъм на прехода между хранопровода и стомаха. С развитието на заболяването се стига до постепенна загуба на перисталтика в останалите отдели на хранопровода и до неговото разширяване. Има различни хипотези какво води до възникването на този проблем. Повечето от проучванията показват, че причината се крие в нервни окончания, които постепенно започват да липсват в един от слоевете на хранопровода. 

- Какви са най-честите симптоми, с които пациентите се обръщат към вас?

- Основният симптом на ахалазия е затруднено, понякога болезнено, преглъщане или така наречената дисфагия, която протича много характерно. Причината за този проблем се крие в невъзможността на долния езофагиален сфинктер (пръстен, съставен от мускул, разположен в граничната област между стомаха и хранопровода) да се отваря при преглъщане, както и сериозната липса на регулярна перисталтика в хранопровода.

Първоначално симптомът се появява при консумация на твърди храни, но в последствие прогресира и се наблюдава дори при прием на течности. Понякога се появяват и парадоксални симптоми. Например пациентът може да приема без проблем твърда и суха храна, а да получи спазъм, когато опита да преглътне една чаша студена вода. Именно това е и факторът, който го разграничава от онкологичното заболяване на хранопровода, тъй като при него, когато има поява на симптоми, те прогресират, без да претърпяват никакъв вид обратно развитие. 

- Кои са основните диагностични методи, които използвате за установяване на ахалазия? Има ли проблеми в своевременното поставяне на диагнозата?

- Определено можем да кажем, че се наблюдава забавяне в диагностицирането на ахалазия. Това е така, тъй като в ранната фаза на заболяването е възможно гастроскопията да бъде негативна, тоест да не успеем да установим проблем. В по-напреднала фаза се наблюдават класически изменения – хранопроводът е дилатиран (разширен, увеличен по обем) значимо, пълен е със задържани хранителни остатъци и течност. Към момента най-добрият начин за диагностициране на заболяването е с т.нар. „бариева глътка“ – рентгеново изследване с поглъщане на контраст (бариева каша). Обикновено, когато имаме налични симптоми, но не откриваме проблема ендоскопски, биопсираме, за да отхвърлим възпалителен инфилтрат, след което насочваме пациентът именно към образното изследване с бариева каша. Така можем да поставим диагнозата и в ранните етапи.

- Откога прилагате пероралната ендоскопска миотомия в клиниката и какво наложи въвеждането й?

- Започнахме да я прилагаме от тази година, стартирайки програма за лечение на нарушения на хранопровода. Гост и обучител в Клиниката по гастроентерология на АСК УМБАЛ Токуда, която ръководя, бе един от най-доказаните европейски специалисти в областта на ендоскопското лечение на ахалазия – проф. Марсел Тантау. Той е и един от основните специалисти, разписали правилата в тази област в Европейската ендоскопска асоциация, както и ръководството за обучение на тази методика и за лечението на заболяването. Ние поддържаме изключително добри взаимоотношения и обсъждаме случаи. Гостувайки при нас, той проведе обучение на екипа на клиниката и съвместно с нас работи по 3 случая на пациенти в звеното. 

След това ние постепенно въведохме метода и реално стартирахме програма за най-съвременната ендоскопска методика за лечение на ахалазия

Истината е, че за мен, както и за екипа ми е изключително важно да овладяваме и прилагаме най-иновативните, съвременни и модерни методи на диагностика и лечение в областта на специалността гастроентерология. В последните години имаме непрестанен контакт с едни от най-доказаните специалисти в Европа, а дори и в световен мащаб и оценката им за нашата работа е много висока. Важно е и определено ни кара да се чувстваме щастливи, че можем да оказваме най-качествената и успешна медицина на нашите пациенти, защото това е най-големият смисъл на работата ни. 

Проф. д-р Петко Карагьозов

- Може ли да ни разкажете накратко как протича самата процедура – какво се случва с пациента по време на ПOEM?

- По време на ПОЕМ (перорална ендоскопска миотомия) пациентът е под пълна анестезия, интубиран. Създаваме тунел в хранопровода, който започва няколко сантиметра над проблемния участък. Работим в него, като се достига до мускулатурата на кардията, която чрез ендоскопски път, през устата, се разсича. По този начин се преодолява въпросният спазъм на прехода между хранопровода и стомаха, като се осигурява безпрепятствен пасаж на храната от хранопровода към стомаха. 

- Какви са основните клинични предимства на ПOEM, в сравнение с останалите методи?

- Основните методи, които се прилагат за лечение на ахалазия са хирургия и балонна дилатация. Има една основна разлика между хирургията и ендоскопията – вторият метод е повторим. Тоест, при неуспех може да се извърши отново. Друго основно предимство е минималната инвазивност – процедурата не е свързана с отваряне на корема и с всички усложнения, които съпътстват коремната хирургия. В днешно време пациентите са много по-склонни да се подложат на лечение с минимално инвазивни методи.

Добре е да отбележим, че по време на ендоскопията не са необходими никакви разрези и достъпи, които по някакъв начин да травмират пациента. Основната цел на медицината в световен мащаб е да се разработват и въвеждат предимно методи, които са максимално щадящи за пациентите и, съответно, водят до много по-бърз период на възстановяване

 По отношение на балонната дилатация, която също се прилага, тя е нетрайна и е свързана с повишен риск от руптура (разкъсване, пробиване) на хранопровода. В повечето случаи след извършването й пациентите се чувстват добре в период от няколко месеца, след което оплакванията се завръщат. Процедурата е неконтролирана, което е голям проблем. Причината е, че се вкарва балон, който се раздува под рентгенов контрол и това не позволява да управляваме силата, с която го правим. Това я прави опасна и основният риск е от перфорация. 

- Съществуват ли рискове или усложнения, специфични за този метод?

- Едно от най-честите усложнения е появата на рефлукс. Пациентът получава киселини след процедурата и се налага да приема медикаменти. Това не е притеснително усложнение, защото успяваме да го овладеем чрез лекарства. 

- Какви резултати наблюдавате при пациентите – както веднага след интервенцията, така и в дългосрочен план?

- Няма как да отчетем дългосрочни резултати от нашата работа, тъй като срокът, в който прилагаме ПОЕМ в Клиниката по гастроентерология все още е кратък. През последните няколко месеца, в които го въведохме, сме извършили няколко процедури, а съвсем скоро планираме още около 5 души, които да преминат през лечение с метода. Въпреки това, всички пациенти, при които приложихме перорална ендоскопска миотомия, се чувстват много добре и при всички, без изключение, се наблюдава много добър ефект. Не сме имали неуспешен случай, нито такъв, в който пациентът да се е върнал с повторни оплаквания. Освен това всяко лечение, което прилагаме, се базира и на научни данни в световен мащаб. Те показват, че терапията е правилна, подходяща и с много добри резултати. 

- Изисква ли ПOEM по-специална подготовка и апаратура, в сравнение с останалите методи?

- Да, работи се със специален инструмент, който се използва при ендоскопията. Освен това е необходим конкретен опит и познания на екипа, който извършва процедурата. Специалистите го добиват основно при извършване на ендоскопска субмокозна дисекция. Както при повечето методи, основният ресурс е човешкият и времето, което е необходимо за обучение, овладяване на метода, натрупване на опит и експертиза за различните случаи. 

- Как протича възстановяването след процедурата? Колко време отнема и какви грижи са нужни?

- Практически няма период на възстановяване. Пациентът се събужда след пълна упойка, която е задължителна за процедурата, без съществени оплаквания и още на следващия ден може да приема течности и храна. Тоест, няма някакъв период, в който да се възстановява, връща се към нормалния начин на живот веднага след провеждането на ПОЕМ. 

- Налага ли се пациентът да променя начина си на хранене или живот след интервенцията?

- След процедурата често се налага по-специален хранителен режим, тъй като е необходимо да превантираме рефлукса. Правят се промени в диетата, много е важно да се съобразява часът, в който се приема храна вечер, в зависимост от периода, в който пациентът си ляга да спи. Препоръчително е да се използват по-високи възглавници по време на сън, както и да се ограничат храни, които имат потенциала да предизвикат рефлукс. 

- Смятате ли, че в близко бъдеще ПOEM може да стане „златен стандарт” в лечението на ахалазия у нас?

- Тя е „златен стандарт“ в световен мащаб. Вярвам, че в годините методът ще навлиза все повече в България. И все пак трябва да имаме предвид, че говорим за рядка патология - ахалазията има честота 1/100 000. Тя е рядка болест. 

- С какви предизвикателства се сблъсквахте при класическите подходи – пневматичната дилатация или лапароскопската миотомия?

- Процедурата по разширяване на хранопровода се извършва под рентгенов контрол и това е една недобре контролирана методика. Освен това, както споменах, ефектът е много нетраен, което допълнително усложнява както нашата работа, така и ежедневието на пациентите, които се връщат обратно при нас със същите симптоми. В тези случаи до момента, особено по-младите пациенти, се насочваха към хирургия. За съжаление, обаче, операцията може да доведе до нежелани реакции, както и да бъде неуспешна. Освен това някои възрастни пациенти с ахалазия е невъзможно да бъдат подложени на хирургично лечение, поради придружаващи заболявания

и повишения риск за живота и здравето им. Въвеждането на ПОЕМ е голям напредък и определено дава по-големи надежди на пациентите. Пероралната ендоскопска миотомия е възможността за минимално инвазивно лечение на заболяването и предвид много добрите и ефективни резултати, за нас бе изключително важно да започнем да го прилагаме и да даваме тази възможност на своите пациенти. Ефективността на процедурата е сравнима с тази при хирургия, но предотвратяваме появата на немалко нежелани усложнения и реакции.

- Какво бихте казали на пациент, който за първи път чува диагнозата „ахалазия”?

- Това е болест, която влияе на качеството на живот и то значимо. Освен това ахалазията не е за подценяване, тъй като може да доведе до сериозни усложнения, част от които са инфекции на белия дроб, аспирации, увреждания и т.н. Важно е пациентите с ахалазия да знаят, че заболяването е свързано с повишен риск от рак на хранопровода – в други отдели, не в този на спазъма.

Именно поради тази причина при пациенти, диагностицирани с ахалазия, се препоръчва извършването на ежегодна ендоскопия и то независимо дали човекът е излекуван успешно или не. Рискът е наличен поради развитието на ретенционен езофагит – хронично възпаление на лигавицата на хранопровода. Дори пациентът да се е излекувал дефинитивно с някакъв метод – хирургичен или ПОЕМ, се препоръчва ежегодно преминаване през ендоскопия за профилактика на рак. Въпреки това е важно да кажем на пациентите да не се притесняват, защото има лечение.

Милена ВАСИЛЕВА