Облъчването при медицински изследвания не може да причини лъчева болест

Доц. д-р Жана Джунова е главен асистент и завеждащ секция „Радиационна безопасност и медицинско осигуряване” при НЦРРЗ. През 2014 г. е хабилитирана за доцент по специалността „Радиобиология”. От 1993 г. до 2000 г. е научен сътрудник ІІІ степен в лаборатория „Радиационна медицина” при НЦРРЗ, където преди това е била редовен аспирант. От 1986 г. до 1987 г. е работила като лекар-ординатор в общинската болница в Ихтиман.

През 1986 г. завършва висше образование, с придобита специалност „Радиобиология” във Факултета по медицина в МА, София. Специализирала е по линия на МААЕ в Институт по радиационна защита и ядрена безопасност (IPSN), Fontenaux-o-Rose, Paris, France. През 2003 г. придобива специалност по клинична лаборатория. Член е на Българската асоциация по рентгенология и радиология (БАР), на Европейската асоциация по радиология, на Българското сдружение по радиобиология и радиационна защита, асоцииран член на IRPA. Член е още на работна група „Аварии“ на HERCA, на Българското дружество по клинична лаборатория. Представител е за България в REMPAN, СЗО. 

Потърсихме доц. Джунова по повод писмо на наш читател от Добрич, който иска да публикуваме повече информация за острата лъчева болест. Само за три години – 1982-85 г. – на нашия читател Марин Колев му направили 29 рентгенови снимки. След това започнал да се чувства зле: отпадналост, липса на чувствителност на кожата при допир, не усещал и болка, имал запек и тежест в краката – това са част от симптомите и оплакванията му. Дали това има общо с голямото рентгеново облъчване, на което бил подложен – ето повече информация от експерта. 

---

- Доц. Джунова, има ли случаи на остра лъчева болест в България през последните години?
- Да. За първи път в България остра лъчева болест (ОЛБ) беше диагностицирана при пострадалите в промишлената авария в град Стамболийски през 2011 г.

- Кои са тези вредни лъчения, които днес може да причинят заболяването?
- Острата лъчева болест се предизвиква след остро, равномерно целотелесно облъчване с високи дози (над 1 Грей – единица за измерване на погълната доза) йонизиращи лъчения. Йонизиращи лъчения са алфа, бета и гама-лъчите, рентгеновите лъчи и неутроните.

Развитието на ОЛБ зависи от дозата, вида лъчи и лъчечувствителността на биологичната структура, която се облъчва. Най-лъчечувствителен е костният мозък, следван от тънките черва и кожата. Трябва да подчертаем, че ОЛБ е „детерминиран“ ефект, т.е. докато не се достигне праг на дозата от 1 Грей, тя не се развива. 

- Има ли характерни симптоми и кои са те?
- След надхвърляне на посочения дозов праг, започва развитието на лъчевата болест, която е комплекс от симптоми, развиващи се в първите часове, дни и седмици след облъчването. Това е следствие от смъртта на клетките от най-лъчечувствителните тъкани на човешкия организъм. Лъчевата болест следва строго прогнозируем ход в зависимост от големината на погълнатата доза и обема на облъчената структура на тялото.

- Какви са особеностите в протичането на острата лъчева болест?
- Протичането й може да се раздели на четири фази – продромална, латентна, разгар на болестта и изход - пълно възстановяване, възстановяване с дефекти или смърт. Продължителността на фазите и тежестта на проява на симптомите зависи от дозата, т.е. колкото по- висока е тя над 1 Грей, толкова по-тежко е протичането на заболяването. Има четири степени на тежест и по-кратки са първите две фази. Всяка фаза има своите характерни симптоми, които ни позволяват да поставим диагнозата. Продромална или фаза на първичните реакции: клиничните симптоми се появяват веднага след облъчването и продължават до 48 часа. Наблюдава се: гадене, единично или многократно повръщане, слабост, лесна уморяемост, евентуално зачервяване на кожата. Симптомите са нехарактерни. Научни изследвания на аварийни ситуации в миналото са показали, че гадене и повръщане се регистрира при около 35% от облъчените с доза над 2 Грей, но също така и при между 30-60% от необлъчени хора предвид стрес-реакции. През първите 48 часа започват промените в кръвната картина, като най-показателно е понижението на лимфоцитите. Латентна фаза започва след около 48 ч. Симптомите преминават бързо и човек се чувства добре. Продължителността на тази фаза е от 2-3 при най-тежката степен, до 20 дни. 

Разгарът на болестта 

е когато настъпи пълното развитие на всички симптоми. При костно-мозъчната форма на лъчевата болест, когато се развива при облъчване с дози 1-10 Грей, основно се уврежда хемопоезата, което се изразява в намаляване на броя на лимфоцитите, левкоцитите и тромбоцитите. На тази база се развиват инфекциозни усложнения и хеморагична диатеза. Изходът е във възстановяването, което започва около 30-ия ден след облъчването.

- Какви изследвания се провеждат, за да се потвърди диагнозата?
- В първите 48-72 часа разчитаме на добре снетата анамнеза, подробен статус на пациента и констелация от клинико-лабораторни изследвания. Т.е. нищо по-различно от всяко друго заболяване. От анамнезата: търсим информация за контакт с йонизиращите лъчения, което ни позволява груба ориентация за дозата на облъчване. А това е вид на източника, данни за активността му или мощност на дозата, приблизително време на експозиция - така можем да пресметнем доза. Регистрираме всички оплаквания: например, кога се е появило гадене, има ли повръщане и ако да, колко пъти. Правим подробен преглед и вземаме кръв за изследвания. Основни индикатори за нас са промените в кръвната картина - брой на лимфоцити, левкоцити и тромбоцити, изследвани в развитие, т.е. ежедневно, за да се диагностицира тенденцията към намаление. В този смисъл еднократното изследване не е показателно. Най-важният въпрос, на който трябва да отговорим през тези 48-72 часа, е: коя е най-засегнатата тъкан на организма: хемопоеза, стомашно-чревен тракт, кожа или невро-васкуларна система. И още - обратимо или необратимо е увреждането и каква е тежестта му. За целта през 2001 г., на база обобщаване на данни от аварии в цял свят, по европейски проект и с участието на СЗО, беше разработено ръководство под редакцията на проф. T. M. Fliedner. Нарича се  METREPOL (Medical Treatment Protocols for Radiation Accident Victims) и включва алгоритми за медицинско осигуряване на 

пострадали при радиационни аварии 

Третира въпросите на диагностиката, терапията и организационните подходи при сортировка на пострадалите в случай на инциденти с много засегнати хора. Трябва да отбележим, че радиобиологията разполага с метод, наречен „биологична дозиметрия“, който се счита за изключително показателен за определяне на дозата. Чрез специфични цитогенетични изследвания, извършвани на лимфоцити от периферна кръв, може да се определи погълнатата от човека доза. За съжаление методът е трудоемък - от вземането на кръв до получаването на резултат минават около 4-5 дни. Освен това изисква висококвалифициран персонал и специализирана апаратура. НЦРРЗ разполага с лаборатория за провеждане на биологична дозиметрия. 

- Какво лечение се прилага? Колко време продължава и може ли да се постигне с него пълно възстановяване?
- Лечението е в зависимост от формата на лъчевата болест. Тоест, трябва да знаем дали тя е костно-мозъчна, при γ-облъчване или облъчване в диапазона 1-10 Грей. Или пък гастроинтестинална с облъчване от 10 до 20 Грей. Третото условие е да разберем дали не е церебро-васкуларна - γ-облъчване в диапазона над 50 Gy и степен на тежестта. При първа и втора степен възстановяването е пълно, дори и без специална терапия.  Прилага се поддържаща или заместваща терапия: 

•    антибиотици за профилактика на инфекцията;

•    общоукрепващи средства;

•    при необходимост преливане на свежа тромбоцитна маса.

При трета и четвърта степен възстановяването е възможно само при прилагане на специална терапия. Наред с посочените по-горе методи, се назначава стимулираща костния мозък терапия с растежни фактори – цитокини или с допълнителна изолация в стерилни боксове, специално хранене и т.н.

- Бихте ли отговорили на нашия читател, който пита дали след като са му направени 29 рентгенови снимки, това може да доведе до развитието на лъчева болест при него?
- При медицинското облъчване не могат да се реализират дози, които да доведат до заболяването. Не е възможно! При рентгенова снимка, в зависимост от локализацията и метода, дозите са: от < 0.01 mSv – снимка на зъб, до 10 mSv при компютърна томография на корем или таз. За по-голяма яснота: ако сравним тези облъчвания с облъчването от естествения радиационен фон, то зъбната снимка се равнява на облъчване от фона под 1,5 дни, а компютърна томография на около 4 години.

В радиационната защита важи древният постулат „дозата прави отровата“. При медицинското облъчване не могат да се реализират дози, които да доведат до заболяването. Но! Необоснованото облъчване от всякакъв вид повишава риска от развитие на стохастични ефекти.  Човешкият живот е възникнал в условията на далеч по-висок естествен радиационен фон и организмът има големи възможности за възстановяване.

---

Възможно ли е да се присади костен мозък

Показанията за прилагането на популярната терапия са доста ограничени. Тя може да се приложи само в случаите на външно облъчване над 10 Грей, без допълнителни увреждания или при диагностицирано необратимо увреждане на костния мозък.  В рамките на 30-60 дни се постига пълно възстановяване на степени 1-3 на костно-мозъчната форма. За четвърта степен също е възможно това, в зависимост от наличието или липсата на други увреждащи фактори от аварията, като травми, изгаряния и предходното здравословно състояние на пострадалия.

---

Има ли хронична форма на заболяването

ХЛБ се характеризира с продължителен, вълнообразен клиничен ход, като едновременно протичат и възстановителни процеси.

Да, съществува такава форма - ХЛБ. Тя се развива след дългогодишно хронично облъчване с дози, превишаващи допустимите граници и може да възникне при 2 типа облъчване:

•    продължително равномерно целотелесно;

•    продължително неравномерно - на сегменти от тялото.

ХЛБ се характеризира с продължителен, вълнообразен клиничен ход, като едновременно протичат и възстановителни процеси. В общия случай говорим за кумулативна доза над 1,5 Грей. Главните симптоми са:

•    Комплекс от нервно-регулаторни разстройства.

•    Начални нарушения в кръвотворенето.

•    Нехарактерни симптоми от страна на ендокринната система.

В научната литература, случаи на ХЛБ са описани в 50-те години на 20-и век, при работещи в предприятия за обогатяване на уран и производство на бомби.

---

Остават ли трайни увреждания след проведено лечение

Рядко. Най-сериозният проблем е, че рязко нараства рискът за развитие на втория тип ефекти, предизвиквани от облъчването – така наречените „стохастични“ или вероятностни ефекти: най-често рак или левкемия. При тях няма праг на дозата, над който да се наблюдават. Според радиационната защита, всяко облъчване с ефективна доза над 1 mSv (мили сиверт) повишава риска от развитие на стохастични ефекти. Ефективната доза е дозата на облъчване, при която освен чисто физическия аспект на енергията на ЙЛ са взети предвид чрез използване на коефициенти, вида на лъчението (α, β, γ) и лъчечувствителността на облъчваната част от организма. За да стане по-ясно: разрешената граница на годишната доза за целотелесно облъчване на професионалисти, например лекари – рентгенолози, е 20 mSv. За дланите, подлакътниците, за стъпалата и за глезените тази доза е 150 mSv.

---

Какво ни причини аварията в Чернобил

Разбира се, аварията в Чернобил не пощади и България. Очакванията на учените бяха, че ефектите от радиацията ще почувстваме след 20 години. Правени ли са изследвания в тази насока за заболеваемостта у нас? По принцип, в България и изобщо във всички останали страни, извън епицентъра на аварията, могат да се очакват само стохастични ефекти. За България обаче, тъй като замърсяването е изключително ниско, рискът, не че няма риск въобще, е в толкова малки стойности, че не може да бъде доказан практически, дори и с епидемиологични проучвания. Преди около десетина години лекарка, която се хабилитира точно с тази докторска дисертация, направи проучване за епидемиологичните данни във връзка с облъчването от Чернобил - къде са били най-високи замърсяванията, каква е заболеваемостта.

Проучванията й доказаха, че не могат да бъдат уловени статистически промени, в сравнение със спонтанната честота на развитие на различни видове карциноми. В същата посока има публикувани документи на СЗО и на Международната атомна агенция за ефектите от Чернобил. В тях изрично е посочено, че засега доказаните увреждания са основно за замърсените територии в Беларус, Русия и Украйна. На 100% са доказани такива увреждания при развитието на рак на щитовидната жлеза. В ранните години след Чернобил, с развитието на медицинската наука, най-вече на медицинската техника във връзка с провеждането на ехографския скрининг на щитовидната жлеза, се беше повишил до известна степен процентът на откриваемост на карциномите на щитовидната жлеза. И в България имаше леки такива уклони да се смята, че всяка нозологична единица, която сме открили, се дължи на това облъчване. Но впоследствие, даже и българските ендокринолози, стигнаха до извода, че, всъщност, по-високият процент, който откриват на тези заболявания, се дължи де факто на подобряването на диагностиката. Т.е., не става дума че няма риск – практически в радиационната защита се смята, че няма безопасна доза. Включително и медицинското облъчване, когато се прави безразборно повишава риска от развитие на такива ефекти при пациентите.

Но рискът, като последствие, не е голям за българското население от аварията в Чернобил, благодарение на факта, че в края на краищата този риск зависи от посоката на въздушните маси. Изхвърлянията така са пътували с облака, че най-напред отиват в скандинавските страни – Швеция, Норвегия – там са големите замърсявания. След това обхващат Полша и най-накрая – България. А при всяко такова разместване на пластовете, те се утаяват и практически много малка част се премества в България. Следи от облака в Чернобил има и в цяла Европа. Както и от облака от Фукушима, макар и също в много разреден вариант и в много ниски количества, които не налагат предприемане на мерки за защита.

---

Крият ли опасност замърсените с радиация почви

Знаем, че тежките метали имат много дълъг период на разпад. Замърсената почва, колкото и малко да е това замърсяване, крие риск за здравето, което може да се увреди чрез плодовете и зеленчуците, които отглеждаме.

Човекът се ражда и живее в среда на йонизиращи лъчения – или под въздействието на естествения радиационен фонд. В радиационната защита на населението определящото е, независимо от какви източници става облъчването, годишната доза за население да не надхвърля 1 mSv. Т.е., Националният център и РЗИ-та, оценяват това  по специална програма. Всяка година те следят за това дали облъчването за населението не надхвърля тази доза. Тази оценка се изготвя като на базата на естествения радиационен фонд се включат стойностите от облъчване с храна. А това са: млека, пресни зеленчуци и въобще онези всички храни, които си имат норматив – колко бекерела трябва да има на кг. По същия начин се изследват и водите. Това е една сложна процедура, със специални формули, чрез която се прави оценка за дозата. И ако от всички фактори, които могат да ни облъчат, не се достига до над 1 mSv, значи рискът за българското население е толкова, колкото е при всяка една човешка дейност. Т.е., да, откриват се източници в почвата, и то не е нужно да са от Чернобил. Знаете, че в България, например, имаше уранодобив, който, независимо че е закрит през 1992 г., уранът си го има в почвата. Той е естествен радиоактивен фактор – не можем да го изчистим, той винаги ще присъства. Въпросът е контролът да бъде така ефективен, а той е такъв, че да не се позволява да надхвърли облъчване над 1 mSv. Освен от естествения фонд, има облъчване и от радон в сградите. В момента е стартирана национална програма и в тази посока – целта е да се оцени къде има сгради с по-високо съдържание, за да може да се предприемат мерки. Радиационната защита не е както химическата, в смисъл, да има пределно допустима концентрация. Когато тази концентрация не надхвърля определено ниво в химическите заводи, например – тя е нула. Първо, при радиационната защита няма нулев риск, и второ, трябва да се оценят всички фактори. Непрекъснато се работи в посока рискът да бъде сведен до стандартния от нормална човешка дейност, като се имат предвид всички фактори. Но, съвременното българско население, както и населението във всички развити съвременни държави, всъщност, се облъчва най-вече от медицински процедури. Всичко останало е в много по-малък процент.


Милена ВАСИЛЕВА