Доц. д-р Стоян Иванов, д.м.: Почти половината от хората с ковид-пневмония развиват фиброза на белия дроб

Доц. д-р Стоян Иванов, д.м., е специалист по вътрешни болести, пневмология и фтизиатрия, работи в гр. София. Има над 40 години опит и експертиза в областта на саркоидозата. Провежда профилактични прегледи, диагностика, лечение и назначаване на терапия при болести на дихателната система.

Автор е на повече от 180 научни труда и три монографии: „Хиперсензитивни пневмонити“, „Саркоидоза и други грануломатози“ и „Дифузни белодробни фибрози“. Бил е главен редактор на списание „Пневмология и фтизиатрия“. Избран е в проучването на „Дарик радио“ за участие в класацията „Най-добрите лекари в България”, в областта пневмология и фтизиатрия.

Доц. Иванов завършва Медицински университет, гр. София, през 1975 г. Придобива специалности по вътрешни болести и пневмология и фтизиатрия през 1984 г. и 1986 г. През 1983 г. придобива научна и образователна степен „Доктор“,  а през 1988 г. се хабилитира като доцент. Специализирал е белодробни болести в Берлин и Германия.

Участник е в създаването на научната школа по дифузни паренхимни белодробни болести. Участва в многобройни национални конгреси и семинари по специалността.

През 1976 г. доц. Иванов е избран за асистент към Института по пневмология и фтизиатрия при Медицински университет – София.  През 1988 г. става ръководител на Втора клиника на СБАЛББ „Света София“ към МУ – София, която ръководи до 2018 г. Доц. Иванов е бил Национален консултант по белодробни болести към Министерството на здравеопазването. Към момента е част от екипа специалисти на МБАЛ „Вита”, гр. София.

В хода на пандемията от коронавируса се оказа, че около 30% от преболедувалите, особено тези с ковид-пневмония, развиват някаква степен на психични разстройства - тревожност, депресия, паник атаки и др. Това основно се дължи на факта, че много от болните свързват заболяването фиброза с нещо остатъчно,

необратимо и краен стадий в развитието на възпалителен процес. Какво представлява белодробната фиброза и наистина ли е необратимо и нелечимо заболяване, разговаряме с доц. д-р Стоян Иванов, специалист по вътрешни болести, пневмология и фтизиатрия.

- Доц. Иванов, като специалист с голям опит в проследяването и диагностиката на болни с белодробни фибрози, поставянето на такава диагноза явява ли се възможен утежняващ фактор за развитието на висока тревожност при такива пациенти? 

- Въпросът, който ни се задава, е  – дали при налично описание фиброза  в рентгенограмата и съвременната компютърна томография (СТ) при почти половината от болните, преболедували ковид-пневмония,  изходът е само лош? Необходимо е да се подчертае, че терминът фиброза присъства и в описанията на хистопатолозите и клиницистите,  като в него те влагат различно съдържание. 

Например, за хистопатолозите терминът фиброза означава наличие на фибробластна пролиферация в белите дробове, която може да прерасне в нерезорбцируеми ръбци, но не задължително при всички случаи. За специалистите по образна диагностика, като фиброзни най-често се описват изменения от типа на фини ретикуларни сенки (ретикуларизация),  тракционни бронхиектазии и особено характерни проминиращи микро- и макрокистични изменения, тип „пчелна пита“. Възможно е такива изменения да не се виждат в началните стадии на стандартната рентгенография, а това най-добре проличава на високоразделителната компютърна томография (HRCT).

За клинициста поставянето на диагнозата белодробна фиброза изисква мултидисциплинарна дискусия, тъй като при различните заболявания пътят към фиброза, както и изходът, е различен. Така че, на фиброзата може да се гледа, като на динамичен процес с възможен, както добър, така и лош изход.

- Какво е по-особеното при постковид-белодробната фиброза?

- По-особеното е, че все още са недостатъчни знанията за фиброгенезата при постковид-белодробната фиброза. Трудно е да се направи по-дългосрочна прогноза относно нейната крайна еволюция. Още повече,   че спектърът на болестните прояви силно варира от асимптоматични случаи, до умерено тежки и критично тежки, с остър респираторен дистрес синдром (ARDS). Но липсва яснота относно дългосрочните последствия. 

Например, при еднакви клинични и рентгенови прояви крайният изход е различен  – при една трета от болните с изменения на фиброза, след 120 дни е настъпило спонтанно обратно развитие на процеса. Това ни кара да допуснем, че вероятно е налице различно генетично предразположение към самото заболяване – фиброза.

За постковид-белодробната фиброза може да се каже, че се явява вследствие на действията от една страна на вируса, а от друга – въздействието върху белия дроб на стремящите се да ни предпазят имуно-медиирани механизми, отключени от „цитокиновата буря“. Това води до епителиално и ендотелиално увреждане, с последваща акумулация на фибробласти, миофибробласти и интензивен депозит на колаген.

Паралелно с тези процеси върви и друга патогенетична проява на васкулит, със съпътстваща коагулопатия, манифестираща се с тромбози и кървене. В краен резултат тези процеси водят до постковид-белодробна фиброза.

Доц. д-р Стоян Иванов

- Могат ли на този етап да се посочат определени рискови фактори,  които допринасят за развитието на постковид-белодробната фиброза?

- Въз основа на хилядите преболедували ковид-пневмония, СЗО констатира при около 40% от болните последващо развитие на постковид-синдром и персистиращи прояви на хронични респираторни симптоми.

В началото, докато нямаше достатъчно натрупани данни, а може би и спекулативно, се приемаше по-дългосрочното протичане на болестта,  като основен рисков фактор за развитието на постковид-белодробната фиброза. Но впоследствие, по-новите знания свързват развитието на фиброза главно с тежестта на болестния процес. 

Тази тежест се проявява като последствие от развил се остър респираторен дистрес синдром (ARDS). Особено, когато той е по-продължителен, води до нарушена алвеоларна епителизация, фибробластна активация, депозит на колаген и нарушаване на нормалната белодробна архитектура. 

Една трета от развилите остър респираторен дистрес синдром, получават и постковид-белодробна фиброза. Като съпътстващ рисков фактор се посочва прилагането при част от болните с ARDS на неинвазивна и инвазивна вентилация, при която е възможно да се развие вентилаторно-индуцирано белодробно увреждане, с последваща белодробна фиброза. 

Д-р Атанас Янев: Задух, отпадналост, бърза уморяемост са симптоми на пулмофиброза

Друг съществен рисков фактор за развитието на фиброзата е напредналата възраст, особено ако има съпътстващи сърдечни заболявания и захарен диабет. Макар и в по-малка степен постковид- белодробна фиброза може да се развие и при хора в по-млада възраст. Дори такива с леки клинични прояви могат да развият масивни белодробни изменения. Има описани асимптомни случаи на хора, които са били контактни, но с високи антитела, които са развили впоследствие постковид-белодробна фиброза. 

В началния стадий болните могат да нямат особени оплаквания, но ако процесът прогресира, се явява задух при леки физически усилия, съпътстван от непостоянна суха кашлица. Възможно е в този начален стадий на направената стандартна белодробна рентгенография да не бъдат отчетени началните фиброзни изменения.

При такива случаи средство на избор за диагностицирането е високоразделителната компютърна томография (HRCT). При половината от болните са налице и функционални нарушения при спирометрия, с определяне и на дифусионен капацитет. Рядко може да се наложи да се прибегне до белодробна биопсия при прогресиращи и атипично протичащи случаи.

- С кои други прогресиращи и фиброзиращи белодробни заболявания се налага отдифиренцирането на постковид- белодробната фиброза?

- Важно е да се проучи дали преди заболяването от ковид, болният е нямал някакви предхождащи фиброзиращи болести, каквито са някои от съединително-тъканните заболявания. Например, при 90% от болните от системна склероза могат да се наблюдават прояви на белодробна фиброза. Същите се отчитат и при 30% от болните от ревматоиден артрит и при 60%  на случаите със смесена съединително-тъканна болест. 

В тези случаи важно изследване е набор от антитела, които са строго специфични. Междувременно, тези заболявания трябва да се отдифиренцират от фибромиалгията (психогенен ревматизъм), за която са характерни мускулни, ставни болки и хронична умора.

От факторите на околната среда, протичащи с фиброзиращи белодробни изменения, са пневмокониозите и хиперсензитивните пневмонити. От медикаментите с фиброзиращ ефект са: кордарон, метотрексат, блеомицин и моноклонални антитела. Най-съществено значение има отдифиренцирането от идиопатичната белодробна фиброза (ИБФ),  която е най-честата сред възрастната популация, и е с лоша прогноза.

При нея средната продължителност на живот след поставяне на диагнозата е 2,5-3,5 години. Тя има два характерни физикални симптома – барабанни пръсти и инспираторни звънливи хрипове в белодробните основи. При тази клинична единица най-широко изпитвани и условно препоръчителни за лечение са два антифибротични медикамента, одобрени в Европа и съответно у нас.

- Има ли понастоящем доказателства за възможно каузално лечение на ковид-белодробната фиброза?

- Различни лечебни стратегии продължават да бъдат изпитвани. Засега няма данни, използваните антивирусни медикаменти да водят до намаляване вероятността за развитие на белодробна фиброза. Продължителната нискодозова кортикотерапия също не постига превенция на развитието на фиброзата.

От антифибротичните медикаменти, одобрени у нас – Pirfenidon (Esbriet)  и Nintedanib (Ofeu) са с условна полза при идиопатична белодробна фиброза и системна склероза. Те са с различен механизъм на действие и с възможност за забавяне на прогресията на фиброзата в ранните стадии на процеса. Засега има опит в използването на един от тези медикаменти при начален стадий на синдрома на остър респираторен дистрес – с цел превенция развитието на постковид-белодробна фиброза.

Д-р Едуард Мекенян: Сърдечната аритмия обикновено е израз на фиброза

За отбелязване е, че и двата препарата могат да проявят хепатотоксичност,  а единият от тях, макар и рядко, може да предизвика кървене и артериални тромботични инциденти, като се отчита, че при тежко болните с ковид в повечето случаи се прилага и антикоагулантна терапия. Ако болните показват прогресия на фиброзата и развият дихателна недостатъчност, силно препоръчително е приложението на дългосрочна домашна кислородотерапия и дихателна рехабилитация. В дългосрочен аспект в съображение влиза възможността да се стигне и до белодробна трансплантация.

Отчитайки, че на този етап няма доказателства за успешно лечение на постковид-белодробната фиброза и това, че основният рисков фактор е тежестта на белодробния патологичен процес, важен елемент се явява възможността да се профилактира тежкият ход на болестта. Засега, с доказано профилактично действие, е ваксинацията. Факт е, че починалите болни от ковид в интензивните отделения в над 90% не са ваксинирани. 

Например, изследване в Израел показва, че 93% от болните с тежка форма на ковид не са били ваксинирани с бустерна доза, а само 7% от тях са получили такава. Важно е чрез периодично клинично, образно и функционално проследяване да се преценява състоянието на фиброзния процес. Дали търпи обратно развитие, стабилизиране или прогресиране, както и да се вземат съответните терапевтични решения.

В очакване е въвеждането в амбулаторната практика на одобрени от Европейската агенция по лекарствата (ЕАЛ) на достъпни и безвредни перорални, антивирусни препарати. Те ще бъдат прилагани в началния стадий на болни, изложени на риск от тежко заболяване. Например, за препарата Paxlovid  (който е първото антивирусно лекарство, давано през устата) се счита, че намалява хоспитализациите с 89%. По този начин също ще се профилактира развитието на постковид - белодробната фиброза.

 Милена ВАСИЛЕВА